급성 인두편도염(acute pharyngotonsillitis)은 인두(pharynx) 혹은 편도(tonsil)에서 발생한 급성 염증으로 때때로 인두염(pharyngitis)과 편도염(tonsillitis)으로 구분하기도 하지만^1,2) 유럽 임상미생물학·감염질환학회(European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID)는 인두, 편도, 코인두(nasopharynx) 에서의 급성 염증 과정에 의한 증상을 급성 인후통(acute sore throat)으로 총칭한다.³⁾ 미국감염학회(Infectious Diseases Society of America, IDSA)도 인두염, 편도인두염(tonsillopharyngitis)을 구분하지 않으며⁴⁾ 우리나라 질병관리청의 소아 급성 상기도 감염의 항생제 사용지침 역시 인두염과 편도염을 구분하지 않는다.²⁾ 전체 인두편도염의 약 50%가 rhinoviruses, influenza viruses, adenoviruses 등 호흡기 바이러스에 의해 발생하며,⁵⁾ A군 사슬알균(Group A streptococcus, Streptococcus pyogenes)은 원인 세균 중 가장 흔한 균으로 세균 감염 소아 인두편도염의 20-30%에서 원인으로 알려져 있다.⁴⁾ 콧물, 기침, 구강 궤양, 쉰 목소리 등이 동반되는 경우는 바이러스 감염일 가능성이 높은 반면 갑자기 발생한 인후통, 열, 편도인두의 염증, 전방 경부 림프절염(anterior cervical adenitis) 등의 임상증상은 A군 사슬알균에 의한 인두편도염을 시사한다.^4,6,7) 하지만 소아의 생애 첫 몇 년 동안은 임상 양상이 성인과 다르기 때문에 이러한 임상증상으로 A군 사슬알균 감염 가능성을 단정하기는 어렵다.^3,4) A군 사슬알균 감염에 의한 급성 인두편도염을 효과적으로 치료하지 못하는 경우 급성 류마티스열(acute rheumatic fever), 연쇄상구균 감염 후 사구 체신염(post-streptococcal glomerulonephritis) 등의 합병증이 발생할 위험이 있어 이를 예방하기 위해 항생제 치료를 고려하게 된다.²⁾

미국감염학회의 진료지침은 A군 사슬알균 인두편도염의 진단 시 명시적인 바이러스 감염의 임상적 특징을 보이는 경우를 제외하고는 반드시 신속항원검사 및/또는 배양 검사를 시행하고 소아와 청소년의 신속항원검사 결과가 음성인 경우 인두 배양 검사를 강력히 권고한다. 단, 3세 미만 소아의 경우 A군 사슬알균 감염에 의한 인두편도염의 발생률이 낮으므로 위험 요소를 가지는 경우(예: A군 사슬알균에 감염된 형제자매가 있음) 외에는 신속항원검사 및 배양 검사를 권장하지는 않는다.⁴⁾ 우리나라 질병관리청과 미국감염학회는 소아의 급성 인두편도염 증상이 A군 사슬알균 감염에 의한 것으로 의심되는 경우 신속항원검사 또는 배양 검사를 시행하고 결과가 양성인 경우에만 항생제 치료를 권고하는데 penicillin allergy가 없다면 amoxicillin 경구제 10일 요법을 1차 선택 요법으로 권장한다.^2,4) 불필요한 혹은 부적절한 광범위항생제의 처방은 항생제 내성(resistance) 증가의 주요 원인이며 항생제 내성균의 증가는 전세계 공중보건을 위협하고 있다.⁸⁾ 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)는, 급성 호흡기 질환을 가진 외래 환자에게 처방된 항생제의 적어도 50.0%가 불필요한 것으로 추정했다.⁹⁾ 국내에서 2012년에 수행된 한 연구에서 세균 또는 바이러스가 1종 이상이 확인된 급성 인두편도염 환자 중 약 83%에서 바이러스가 주요 원인균이었지만 환자의 43.1%에게 항생제가 처방된 것으로 나타났다.¹⁰⁾ 이 결과는 적절한 항생제 처방을 보장하기 위해 A군 사슬알균 감염에 의한 인두편도염의 진단 시 신속항원검사 및 배양 검사의 필요성을 강조한다. 그럼에도 불구하고 2012년 이후 국내 소아 급성 인두편도염 환자에 대한 신속항원검사 및 항생제 처방 현황에 관한 전국 자료는 부족한 실정이다. 본 연구는 전국 데이터를 사용하여 국내 소아의 급성 인두편도염에서 신속항원검사 시행률, 항생제 처방률, 항생제 처방에 영향을 주는 요인, 외래 환자에게 선호되는 1차 선택 항생제와 경구용 1차 항생제의 연속처방기간을 분석하였다.

자료원

본 연구는 건강보험심사평가원(Health Insurance Review & Assessment Service, HIRA)의 환자표본자료(National Patient Sample, NPS)를 이용한 후향적 관찰연구이다. HIRA 데이터베이스는 요양기관(의료기관, 약국 등)이 환자에게 제공한 의료 서비스에 대해 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구할 때 생성되는 건강보험 청구자료이다. 환자표본자료는 성별 및 연령을 기준으로 층화된 무작위 표본 추출 방식에 의해 매해 HIRA 데이터베이스의 2%를 추출한 자료인데 추정된 인구와 실제 인구 간의 일치율이 95.0%로 높은 대표성을 보였다.¹¹⁾ 환자표본자료는 해당 연도에 의료서비스를 이용한 환자의 성(sex), 나이(5세구간) 등 인구학적 특징, 진단명, 처치 및 수술 등을 포함하는 진료 내역, 처방 내역, 요양기관 정보 등을 포함한다.¹¹⁾ 본 연구는 2019년과 2020년의 환자표본자료(HIRA-NPS 2019-2020)를 분석하였으며 인제대학교 생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 심의 면제 승인을 받아 수행되었다(IRB number: INJE2023-03-004).

연구대상 및 연구내용

2019년과 2020년에 급성 인두편도염 진료를 받은 14세 이하 소아 환자의 명세서를 추출하여 분석 대상으로 하였다. 급성 인두편도염 환자는 명세서 일반내역(T200)의 주상병 또는 부상병 코드에 J02 (급성 인두염) 및/또는 J03 (급성 편도염)을 가지는 환자로 정의하였다. 명세서조인키를 이용하여 해당 환자의 진료내역(T300), 원외처방내역(T530)을 연결하고 항생제 처방 및 신속항원검사 시행 여부를 분석하였다. 항생제는 건강보험심사평가원이 제공하는 의약품주성분코드를 이용하여 확인하였고,¹²⁾ 신속항원검사 시행 여부를 파악하기 위해 진료내역의 행위코드에서 D1585를 확인하였다.¹³⁾ 동반질환의 경우 A군 사슬알균 감염에 의한 급성 인두편도염의 합병증과,³⁾ McIsaac Centor 점수체계(변형된 Centor 점수)에서 평가하는 질병을 표적하여 상병내역(T400)에서 추출하였다. McIsaac C entor 점수체계로 급성 인두편도염에서 A군 사슬알균 감염 위험도를 예측할 수 있다.^14,15) 주상병, 부상병, 동반질환은 한국표준질병사인분류 제7차 개정본의 질병분류기호를 사용하여 추출하였다. 항생제 처방률은, 급성 인두편도염 환자의 명세서 중, “항생제를 포함하는 입원 및 외래 명세서 수”를 “전체 입원 및 외래 명세서 수”로 나눈 후 100을 곱한 값으로 정의하였다. 1차 선택 항생제는, 급성 인두편도염의 치료를 위해 항생제를 처방 받은 외래 환자 중 이전 60일 동안 어떠한 항생제도 처방 받지 않은 환자에게 처음 처방된 항생제로 정의하였다.¹⁶⁾ 입원 치료 중 발행된 명세서의 경우 처방된 약물들의 투여 순서가 명확하지 않는 경우가 있고 본 연구에서의 입원 치료 명세서는 전체의 1.2% 미만이었다. 따라서, 1차 선택 항생제는 외래 환자에게 발행된 명세서를 연구 대상으로 하였고 명세서는 처방전으로 정의하였다. 경구용 항생제와 주사용 항생제가 동일한 처방전에 동시에 처방된 경우 항생제의 성분이 다른 경우는 두 항생제를 독립적으로 분석하였으며, 경구제와 주사제의 성분이 동일한 경우는 항생제의 성분에 근거하여 해당 항생제는 1회 처방된 것으로 평가했다. 급성 인두편도염의 치료를 위한 경구용 1차 선택 항생제의 총 치료기간을 추정하기 위해 연속처방일수를 구하였다. 연속처방전은 새 처방전의 발행일과 이전 처방약의 종료일의 차이가 1일 이내인 처방전으로 정의하였다. 이전 처방약의 종료일은 이전 명세서의 요양개시일에 투약일수를 더하여 산출했고, 총 치료기간은 연속 처방전들의 투약일수를 합하여 계산하였다. 치료 기간 중 1차 선택 항생제가 타 항생제로 변경된 경우 해당 항생제는 1차 선택 항생제의 총 치료기간 분석에서 제외했다.

통계분석

전체 명세서를 항생제 처방 여부에 따라 분류한 후 항생제 처방률을 분석하여 백분율로 나타내었다. 환자의 나이, 성(sex), 입원외래, 의료보험 유형 등의 인구학적 특징, 주요 진단 및 동반질환 등 임상적 특징, 의료기관의 종류 및 소재지, 신속항원검사 시행 여부 등에 대해 빈도 분석을 수행하여 절대수치와 백분율로 나타내었다. 환자 및 의료기관의 특징에 따른 항생제 처방 및 비처방의 유의한 분포 차이를 확인하기 위해 카이제곱 검정을 시행하였다. 항생제 처방에 영향을 미치는 요인은 다중 로지스틱 회귀분석(multiple logistic regression)을 수행하여 파악하였다. 경구용 1차 선택 항생제의 연속적인 총 치료기간은 카플란-마이어 생존 분석(Kaplan-Meier survival analysis)을 수행하여 비교하였다. 경구용 1차 선택 항생제의 거의 대부분이 15일 이내에 처방 종료를 보였으므로, 관찰 기간을 15일로 설정하고 연속 처방 종료를 결과 변수로 하여 연속처방가능성(consecutive prescription probability)을 비교하였다. 통계 분석은 R statistical software (버전 3.5.1.)와 Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA)을 이용하여 수행했으며 모든 p값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의미하다고 판단했다.

항생제 처방률

2019년과 2020년의 환자표본자료에서 급성 인두편도염으로 진료를 받은 14세 이하 소아는 각각 57,565명과 33,099명이었다. 2019년과 2020년에 입원 환자로부터 발행된 명세서는 각각 1,525 개와 879개였으며 외래 진료는 각각 138,738건과 67,425건이었 다(Fig. 1). 2019-2020년의 기간에 소아의 급성 인두편도염에 대한 항생제 처방률은 42.5% (88,624/208,567)이었으며 연도 별로는 2019년과 2020년에 각각 42.8% (60,047/140,263)와 41.8% (28,577/68,304)였다(Table 1). 연령 별 항생제 처방률은, 2세 이하 소아에서 39.9% (31,338/78,590), 3-14세 소아에서는 44.1% (57,286/129,977)였다. 주요 진단명의 비율은 급성 인두염(51.9%, 108,322/208,567)과 급성 편도염(48.1%, 100,245/208,567)이 유사 하였으나, 항생제 처방률은 급성 인두염과 급성 편도염에서 각각 24.9% (26,931/108,322)와 61.5% (61,693/100,245)였다. 대부 분의 급성 인두편도염은 1차 의료기관(80.3%, 167,497/208,567)에서 진료를 받았으며 1차 의료기관에서의 항생제 처방률은 39.9% (66,829/167,497)였다. 의료기관 종별로는 2차 의료기관에서의 항생제 처방률이 53.4% (21,719/40,674)로 가장 높았다. 전체 급성 인두편도염에서 급성 부비동염과 발열이 각각 7.9% (16,463/208,567)와 6.8% (14,154/208,567)에서 동반되었으며, 급성 부비동염 및 발열이 동반된 경우 항생제 처방률은 각각 63.7% (10,495/16,463)와 63.0% (8,914/14,154)였다. 편도주위농양과 얼굴, 머리 및 목의 급성 림프절염의 동반은 각각 0.1% (264/208,567)와 0.3% (635/208,567)였다. 신속항원검사는 항생제 비처방의 0.04% (51/119,943), 항생제 처방의 0.01% (6/88,624)에서 시행된 것으로 나타났다(Table 1).

Fig. 1. Study flowchart. HIRA-NPS, the National Patient Sample (NPS) of the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA)

Table 1 The rates of antibiotic prescribing for pediatric patients with acute pharyngotonsillitis during 2019-2020

	2019			2020			2019-2020
	No antibiotic prescribing, N (%)	Antibiotic prescribing, N (%)	Antibiotic prescribing ratea (%)	No antibiotic prescribing, N (%)	Antibiotic prescribing, N (%)	Antibiotic prescribing ratea (%)	No antibiotic prescribing, N (%)	Antibiotic prescribing, N (%)	p valueb	Antibiotic prescribing ratea (%)
Total	80216 (100)	60047 (100)	42.8	39727 (100)	28577 (100)	41.8	119943 (100)	88624 (100)		42.5
Age (years)									<0.001
≤2	31381 (39.1)	21064 (35.1)	40.2	15871 (40.0)	10274 (36.0)	39.3	47252 (39.4)	31338 (35.4)		39.9
3-14	48835 (60.9)	38983 (64.9)	44.4	23856 (60.0)	18303 (64.0)	43.4	72691 (60.6)	57286 (64.6)		44.1
Sex									0.003
Male	39738 (49.5)	30332 (50.5)	43.3	20022 (50.4)	14399 (50.4)	41.8	59760 (49.8)	44731 (50.5)		42.8
Female	40478 (50.5)	29715 (49.5)	42.3	19705 (49.6)	14178 (49.6)	41.8	60183 (50.2)	43893 (49.5)		42.2
Type of patient care									<0.001
Inpatient	286 (0.4)	1239 (2.1)	81.2	111 (0.3)	768 (2.7)	87.4	397 (0.3)	2007 (2.3)		83.5
Outpatient	79930 (99.6)	58808 (97.9)	42.4	39616 (99.7)	27809 (97.3)	41.2	119546 (99.7)	86617 (97.7)		42.0
Main diagnosis									<0.001
Acute pharyngitis	54183 (67.5)	18319 (30.5)	25.3	27208 (68.5)	8612 (30.1)	24.0	81391 (67.9)	26931 (30.4)		24.9
Acute tonsillitis	26033 (32.5)	41728 (69.5)	61.6	12519 (31.5)	19965 (69.9)	61.5	38552 (32.1)	61693 (69.6)		61.5
Insurance type									<0.001
NHI	79278 (98.8)	59177 (98.6)	42.7	39105 (98.4)	28070 (98.2)	41.8	118383 (98.7)	87247 (98.4)		42.4
MedAid/PVI	938 (1.2)	870 (1.4)	48.1	622 (1.6)	507 (1.8)	44.9	1560 (1.3)	1377 (1.6)		46.9
Type of healthcare service provider									<0.001
Tertiary care	252 (0.3)	56 (0.1)	18.2	68 (0.2)	20 (0.1)	22.7	320 (0.3)	76 (0.1)		19.2
Secondary care	12331 (15.4)	14604 (24.3)	54.2	6624 (16.7)	7115 (24.9)	51.8	18955 (15.8)	21719 (24.5)		53.4
Primary care	67633 (84.3)	45387 (75.6)	40.2	33035 (83.2)	21442 (75.0)	39.4	100668 (83.9)	66829 (75.4)		39.9
Location of healthcare service provider									<0.001
Capital	14157 (17.6)	8034 (13.4)	36.2	6185 (15.6)	3156 (11.0)	33.8	20342 (17.0)	11190 (12.6)		35.5
Metropolitan	18173 (22.7)	17086 (28.5)	48.5	8868 (22.3)	7968 (27.9)	47.3	27041 (22.5)	25054 (28.3)		48.1
Othersc	47886 (59.7)	34927 (58.2)	42.2	24674 (62.1)	17453 (61.1)	41.4	72560 (60.5)	52380 (59.1)		41.9
Targeted comorbidity									<0.001
Acute sinusitis	4069 (5.1)	7236 (12.1)	64.0	1899 (4.8)	3259 (11.4)	88.6	5968 (5.0)	10495 (11.8)		63.7
Fever	3561 (4.4)	6067 (10.1)	63.0	1679 (4.2)	2847 (10.0)	62.9	5240 (4.4)	8914 (10.1)		63.0
Acute laryngitis/tracheitis	4595 (5.7)	4047 (6.7)	46.8	1692 (4.3)	1540 (5.4)	47.6	6287 (5.2)	5587 (6.3)		47.1
Suppurative otitis media	1120 (1.4)	3764 (6.3)	77.1	540 (1.4)	1747 (6.1)	76.4	1660 (1.4)	5511 (6.2)		76.9
Cough	775 (1.0)	803 (1.3)	50.9	485 (1.2)	333 (1.2)	40.7	1260 (1.1)	1136 (1.3)		47.4
Acute lymphadenitis of face, head and neck	58 (0.1)	309 (0.5)	84.2	48 (0.1)	220 (0.8)	82.1	106 (0.1)	529 (0.6)		83.3
Peritonsillar abscess	31 (0.0)	138 (0.2)	81.7	23 (0.1)	72 (0.3)	75.8	54 (0.0)	210 (0.2)		79.5
RADT									1.000
Yes	39 (0.1)	4 (0.0)	9.3	12 (0.0)	2 (0.0)	14.3	51 (0.0)	6 (0.0)		10.5
No	80177 (100.0)	60043 (100.0)	42.8	39715 (100.0)	28575 (100.0)	41.8	119892 (100.0)	88618 (100.0)		42.5

MedAid, medical aid; NHI, national health insurance; PVI, patriots & veterans insurance; RADT, rapid antigen detection test

Capital is Seoul and metropolitan represents Busan, Daegu, Incheon, Gwangju, Daejeon, and Ulsan.

^aThe rate of antibiotic prescribing was calculated by dividing “the number of hospitalizations or outpatient visits that received antibiotic prescriptions” by “the total number of hospitalizations or outpatient visits” and then multiplying the result by 100.

^bThe chi-square test was used to determine statistical significance between no antibiotic and antibiotic prescribing during 2019-2020.

^cOthers include Gangwon-do, Gyeonggi-do, Chuncheong-do, Gyeongsan-do, Jeolla-do, and Jeju-do.

항생제 처방에 영향을 미치는 요인

2세 이하 소아에 비해 3-14세 소아가 항생제를 처방 받을 가능성은 약간 더 높았다(adjusted odds ratio [aOR], 1.076; p<0.001). 1차 의료기관에 비해 3차 의료기관이 항생제를 처방할 가능성은 약 0.3배(aOR, 0.325; p=0.003)였으나 2차 의료기관의 경우 약 1.3배(aOR, 1.286; p<0.001)였다. 급성 편도염을 주 진단명으로 가지는 경우는 급성 인두염을 주 진단명으로 가지는 경우에 비해 항생제를 처방 받을 가능성이 약 2.8배(aOR, 2.846; p<0.001)였다. 화농성 중이염, 급성 부비동염, 발열이 동반된 경우에서는 해당 질환이 동반되지 않은 경우에 비해 항생제 처방 가능성이 각각 2.2배, 1.6배, 1.5배(aOR 2.184, 1.593, 1.529, p<0.001) 증가했다(Table 2).

Table 2 Factors affecting antibiotic prescribing for pediatric patients with acute pharyngotonsillitis

		Prescribing antibiotics
		aOR	95% CI	p value
Age (years)	≤2 (R)
	3-14	1.076	1.043-1.109	<0.001
Sex	Male (R)
	Female	1.024	0.994-1.053	0.113
Insurance type	NHI (R)
	MedAid/PVI	1.052	0.934-1.180	0.397
Type of healthcare service provider	Primary care (R)
	Secondary care	1.286	1.241-1.334	<0.001
	Tertiary care	0.325	0.138-0.637	0.003
Location of healthcare service provider	Capital (R)
	Metropolitan	1.146	1.092-1.204	<0.001
	Othersa	1.063	1.018-1.110	0.006
Main diagnosis	Acute pharyngitis (R)
	Acute tonsillitis	2.846	2.760-2.936	<0.001
Targeted comorbidity
Acute sinusitis	No (R)
	Yes	1.593	1.326-1.900	<0.001
Fever	No (R)
	Yes	1.529	1.262-1.837	<0.001
Suppurative otitis media	No (R)
	Yes	2.184	1.665-2.825	<0.001
Acute face and neck lymphadenitis	No (R)
	Yes	2.876	1.479-5.230	0.001
Acute laryngitis/tracheitis	No (R)
	Yes	1.081	0.869-1.329	0.473
Peritonsillar abscess	No (R)
	Yes	0.823	0.248-2.032	0.709
Cough	Yes (R)
	No	1.419	0.925-2.311	0.132

aOR, adjusted odds ratio; MedAid, medical aid; NHI, national health insurance; PVI, patriots & veterans insurance; Capital is Seoul and metropolitan represents Busan, Daegu, Incheon, Gwangju, Daejeon, and Ulsan.

^aOthers include Gangwon-do, Gyeonggi-do, Chuncheong-do, Gyeongsan-do, Jeolla-do, and Jeju-do.

소아의 급성 인두편도염 치료를 위한 1차 선택 항생제

급성 인두편도염의 치료를 위한 1차 선택 항생제 처방전 6,297개와 3,055개를 2019년과 2020년의 환자표본자료에서 각각 발견하였으며 이들 처방전은 소아 외래환자 5,906명과 2,881명에게 각각 발행되었다. 전체 9,352개 처방전에서 1차 선택 항생제는 총 9,531건 확인되었다(Table 3). 1차 선택 항생제 중 베타락탐/베타락탐 분해 효소 억제제 복합제(β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations)가 가장 빈번하게 처방되었고(49.1%, 4,680/9,531), 2세대 세팔로스포린계 항생제(21.1%, 2,009/9,531)와 베타락탐계 항생제(13.0%, 1,240/9,531)가 그 뒤를 이었다. 베타락탐/베타락탐 분해 효소 억제제 복합제 중, 경구용 amoxicillin/clavulanate 복합제가 가장 빈번하게 처방되었으며(95.9%, 4,490/4,680), 34개 처방전에서는 주사용 amoxicillin/clavulanate와 동시에 처방되었다. 경구용 amoxicillin/pivoxil sulbactam 복합제는 38개 처방전에서 발견되었다. 주사용 amoxicillin/clavulanate 복합제 외 주사용 베타락탐/베타락탐 분해 효소 억제제 복합제로 ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam 복합제가 각각 142개, 9개, 1개 처방전에서 발견되었다. 2세대 세팔로스포린계 항생제 중에는 cefaclor가 가장 빈번하게 처방되었고(77.4%, 1,554/2,009), 그 다음으로 cefprozil (13.3%, 268/2,009), cefuroxime (9.2%, 185/2,009) 순이었는데 모두 경구제였다. 베타락탐계 항생제 중에는 amoxicillin이 99.4% (1,232/1,240)를 차지했는데 19개 처방전에서 주사제 amoxicillin이 경구제와 동시에 처방되었다. Ampicillin 주사제와 경구제는 각각 6개, 2개 처방전에서 나타났다. 3세대 세팔로스포린계 항생제의 처방 건수는 1차 선택 항생제 총 처방 건수의 6.6% (631/9,531)를 차지했는데 경구용으로는 cefpodoxime (393), cefdinir (98), cefixime (74), cefcapene (43), cefetamet (2) 순으로 처방되었고 주사용으로는 ceftriaxone과 cefotaxime이 각각 15개, 6개 처방전에서 발견되었다. 3세대 세팔로스포린계 항생제의 전체 처방 건수 중 41.2% (260/631)가 2세 이하 소아에서 발견되었다. 의료기관 종별로는 2차 의료기관에서의 처방률이 50.9% (321/631)로 가장 높았다. Macrolide계 항생제는, clarithromycin (405), roxithromycin (136), azithromycin (65) 순으로 발견되었다(Table 3). Roxithromycin의 경우, 65.4% (89)가 항생제 처방 첫째 날에 다음의 주사용 항생제와 동일 처방전에 동시에 처방되었다:베타락탐/베타락탐 분해 효소 억제제 복합제 (50), lincomycin (18), aminoglycosides (10), 3세대 세팔로스포린계 항생제 (6), amoxicillin (3), 2세대 세팔로스포린계 항생제 (1), 1세대 세팔로스포린계 항생제 (1) (Table 4). 1세대 세팔로스포린계 항생제의 경우, 경구용 cefadroxil (155)과 cefradine (103), 주사용 cefradine (1)과 ceftezole (1)이 발견되었는데 전체 1차 선택 항생제 처방 건수의 2.7% (260/9,531)를 차지했다. Lincosamide계 항생제 중에는, 경구용 clindamycin이 2개의 처방전에서 발견되었고 주사용 lincomycin이 52개 처방전에서 발견되었는데 lincomycin의 86.5% (45/52)가 항생제 처방 첫째 날 다음의 경구용 항생제와 동일 처방전에 동시에 처방되었다: cephalosporins (23), roxithromycin (18). Lincosamide계 항생제의 98.1% (53/54)가 1차 의료기관에서 처방되었으며, 92.6% (50/54)가 급성 편도염 환자에게 처방되었다. Aminoglycoside계 항생제는 35개 처방전에서 발견되었는데 ribostamycin (21)이 가장 빈번히 처방되었고 amikacin (9)이 뒤를 이었다(Table 3). 1차 선택 경구용 항생제 중 amoxicillin 및 베타락탐/베타락탐 분해 효소 억제제 복합제에 비해 3세대 세팔로스포린계 항생제가 항생제 처방 첫째 날부터 5일 동안 지속적으로 처방될 가능성이 유의하게 높았다(p<0.001)(Fig. 2).

Fig. 2. Kaplan-Meier curves of probability of being prescribed from day one of treatment. AMX, amoxicillin; AMX/BLI, amoxicillin/β-lactamase inhibitor combination; 3GCs, third-generation cephalosporins

Table 3 Drug of choice antibiotics prescribed to pediatric outpatients with acute pharyngotonsillitis

	BLs, N (%)	BL/BLIs, N (%)	Cephalosporins, N (%)			Macrolides, N (%)	Lincosamides, N (%)	AMG, N (%)	Othersb, N (%)	Total, N (%)
			1GCs	2GCs	3GCs
subtotal, N (%)a	1240 (13.0)	4680 (49.1)	260 (2.7)	2009 (21.1)	631 (6.6)	606 (6.4)	54 (0.6)	35 (0.4)	16 (0.2)	9531 (100)
Age (years)
≤2	408 (32.9)	1416 (30.3)	62 (23.8)	482 (24.0)	260 (41.2)	157 (25.9)	4 (7.4)	6 (17.1)	6 (37.5)	2801 (29.4)
3-14	832 (67.1)	3264 (69.7)	198 (76.2)	1527 (76.0)	371 (58.8)	449 (74.1)	50 (92.6)	29 (82.9)	10 (62.5)	6730 (70.6)
Sex
Male	627 (50.6)	2390 (51.1)	128 (49.2)	1011 (50.3)	312 (49.4)	301 (49.7)	26 (48.1)	11 (31.4)	7 (43.8)	4813 (50.5)
Female	613 (49.4)	2290 (48.9)	132 (50.8)	998 (49.7)	319 (50.6)	305 (50.3)	28 (51.9)	24 (68.6)	9 (56.3)	4718 (49.5)
Type of medical institution
Tertiary care	0 (0.0)	1 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	1 (0.0)
Secondary care	350 (28.2)	1252 (26.8)	61 (23.5)	310 (15.4)	321 (50.9)	130 (21.5)	1 (1.9)	11 (31.4)	4 (25.0)	2440 (25.6)
Primary care	890 (71.8)	3427 (73.2)	199 (76.5)	1699 (84.6)	310 (49.1)	476 (78.5)	53 (98.1)	24 (68.6)	12 (75.0)	7090 (74.4)
Location of medical institution
Capital	145 (11.7)	456 (9.7)	37 (14.2)	178 (8.9)	36 (5.7)	94 (15.5)	6 (11.1)	0 (0.0)	4 (25.0)	956 (10.0)
Metropolitan	401 (32.3)	1591 (34.0)	83 (31.9)	468 (23.3)	207 (32.8)	145 (23.9)	22 (40.7)	17 (48.6)	4 (25.0)	2938 (30.8)
Othersc	694 (56.0)	2633 (56.3)	140 (53.8)	1363 (67.8)	388 (61.5)	367 (60.6)	26 (48.1)	18 (51.4)	8 (50.0)	5637 (59.1)
Main diagnosis
Acute pharyngitis	411 (33.1)	992 (21.2)	72 (27.7)	592 (29.5)	246 (39.0)	236 (38.9)	4 (7.4)	5 (14.3)	5 (31.3)	2563 (26.9)
Acute tonsillitis	829 (66.9)	3688 (78.8)	188 (72.3)	1417 (70.5)	385 (61.0)	370 (61.0)	50 (92.6)	30 (85.7)	11 (68.8)	6968 (73.1)

AMG, aminoglycosides; BLs, β-lactams; BL/BLIs, β-lactam/β-lactamase inhibitors; 1GCs, first-generation cephalosporins; 2GCs, second-generation cephalosporins; 3GCs, third-generation cephalosporins, Capital is Seoul and metropolitan represents Busan, Daegu, Incheon, Gwangju, Daejeon, and Ulsan.

^aThe percentage was calculated with 9,531 as 100%.

^bOthers include 12 prescriptions for sulfamethoxazole/trimethoprim and 4 prescriptions for rifaximin.

^cOthers include Gangwon-do, Gyeonggi-do, Chuncheong-do, Gyeongsan-do, Jeolla-do, and Jeju-do.

Table 4 Co-prescription of different oral and parenteral drug-of-choice antibiotics prescribed to pediatric outpatients with acute pharyngotonsillitis

Co-prescribed oral antibiotics	Co-prescribed parenteral antibiotics	Number of co-prescriptions	Co-prescriptions of AMG	Co-prescriptions of 3GC	Co-prescriptions of LIN
amoxicillin	amikacin	1	Y	-	-
	amoxicillin/clavulanate	3	-	-	-
	ampicillin	5	-	-	-
	ceftriaxone	1	-	Y	-
	lincomycin	3	-	-	Y
azithromycin	ampicillin/sulbactam	2	-	-	-
cefaclor	amikacin	2	Y	-	-
	ampicillin/sulbactam	3	-	-	-
	cefamandole	1	-	-	-
	ceftriaxone	2	-	Y	-
	cefradine	1	-	-	-
	lincomycin	17	-	-	Y
	netilmicin	1	Y	-	-
	ribostamycin	7	Y	-	-
cefadroxil	cefotaxime	3	-	Y	-
	ribostamycin	2	Y	-	-
cefcapene	ampicillin	1	-	Y	-
cefdinir	ampicillin/sulbactam	1	-	Y	-
	ceftriaxone	2	-	Y	-
	lincomycin	1	-	Y	Y
	ribostamycin	1 Y	Y	-
cefpodoxime	amikacin	1	-	Y	-
	amoxicillin	2	-	Y	-
	amoxicillin/clavulanate	1	-	Y	-
	ampicillin/sulbactam	7	-	Y	-
	cefotaxime	1	-	Y	-
	ceftriaxone	4	-	Y	-
	lincomycin	1	-	Y	Y
cefprozil	gentamicin	1	Y	-
	lincomycin	3	-	-	Y
cefradine	ceftriaxone	1	-	Y	-
	gentamicin	1	Y	-	-
	lincomycin	1	-	-	Y
clarithromycin	amikacin	1	Y	-	-
	ampicillin/sulbactam	3	-	-	-
	ceftriaxone	1	-	Y	-
	lincomycin	1	-	-	Y
roxithromycin	amikacin	4	Y	-	-
	amoxicillin	3	-	-	-
	amoxicillin/clavulanate	5	-	-	-
	amoxicillin/sulbactam	1	-	-	-
	ampicillin/sulbactam	44	-	-	-
	cefamandole	1	-	-	-
	cefotaxime	2	-	Y	-
	ceftezole	1	-	-	-
	ceftriaxone	4	-	Y	-
	gentamicin	1	Y	-	-
	lincomycin	18	-	-	Y
	netilmicin	1	Y	-	-
	ribostamycin	4	Y	-	-

AMG, aminoglycosides; 3GCs, third-generation cephalosporins; LIN, lincomycin, Y, yes

국내 소아의 급성인두편도염으로 인한 입원 및 외래 진료 건수가 2019년에 비해 2020년에는 51.3% 감소한 것으로 나타났다. 이는 COVID-19 팬데믹 기간 동안 급성 호흡기 감염으로 인한 1차 의료기관의 방문 수가 10.9-79.9% 감소하였음을 보여주는 선행연구 결과와 일치한다.¹⁷⁾ 본 연구에서 2019-2020년의 기간에 국내 소아의 급성인두편도염에 대한 항생제 처방률은 42.5%로 나타났다. 이 결과는 2012년에 국내에서 수행된 배 등의 연구에서 나타난 43.1%와 거의 유사하다. 배 등의 연구에서 전체 환자의 77.1%가 10세 이하 소아였고 11.1%가 21세 이상이었다.¹⁰⁾ 본 연구에서 관찰된 항생제 처방률은 독일에서 관찰된 26%보다 높고,¹⁸⁾ 미국에서 2013-2015년의 인플루엔자 유행계절에 관찰된 35.0%보다도 높다.¹⁹⁾ 미국감염학회와 우리나라 질병관리청은 3세 미만 소아에서는 A군 사슬알균 인두편도염의 유병률은 10-14%로 낮으며 급성 류마티스성 열이 극히 드물기 때문에 대부분의 경우에서 항생제 처방없이 대증요법을 사용하며 경과를 관찰할 것을 권장한다.^2,4) 그럼에도 불구하고 본 연구에서 2세 이하 소아에서 관찰된 항생제 처방률 3 9 .9 %는 주목할 결과이다. 본 연구에서 주 진단명이 급성 인두염인 경우와 급성 편도염인 경우에서 항생제 처방률에 큰 차이를 보였으며(24.9% vs. 61.5%), 급성 편도염을 주 진단명으로 가지는 경우는 급성 인두염을 주 진단명으로 가지는 경우에 비해 항생제를 처방 받을 가능성이 거의 3배로 증가했다. McIsaac Centor 점수체계(McIsaac scoring system, 변형된 Centor 점수)는 급성 인두편도염 환자에서 편도 비대(부종) 또는 삼출물, 38°C를 초과하는 체온, 전방 경부 림프절 통증, 기침 없음의 임상증상을 보이는 경우 각각에 대해 1점씩을 가산하고 환자의 나이가 3-14세에 해당하는 경우 1점을 추가한다. 즉, 3-14세 소아가 기침이 없으면서 편도 비대(부종)를 동반한 급성 편도염을 주요 증상으로 가지면 Centor 점수는 3점으로 A군 사슬알균 감염의 위험도는 28-35%이고, 만일 발열이 동반되는 경우 A군 사슬알균 감염의 위험도는 51-53%로 예측된다.^14,15) 본 연구에서 발열이 동반된 경우 발열이 동반되지 않은 경우에 비해 항생제 처방 가능성이 1.5배 증가했으나 전체 급성 인두편도염의 진료 시 발열은 6.8%에서만 관찰되었다. 또한, 본 연구에서 편도주위농양과 얼굴, 머리 및 목의 급성 림프절염의 동반은 각각 0.1%와 0.3%에 불과했다. 유럽 임상미생물학·감염질환학회의 지침은 Centor의 임상적 점수체계가 A군 사슬알균 감염 고위험군을 파악하는 것에 유용하나 성인에 비해 소아에서의 활용은 더 낮아 보인다고 기술하고 있으며³⁾ 국내 질병관리청과 미국감염학회는 3세 이상 소아와 청소년의 급성 인두편도염의 치료를 위한 항생제를 사용하고자 하는 경우 반드시 신속항원검사 및/또는 배양 검사를 시행하고 결과가 양성인 경우 항생제 치료를 권장한다.^2,4) 국내에서는 다음 중 3가지 이상이 해당하는 경우(만45세 이상은 4가지 이상) 신속항원검사의 급여를 인정한다: 체온 >38°C, 기침을 동반하지 않는 인후통, 압통을 동반한 전방 경부 림프절 종대, 편도 비대 또는 삼출물, 3-14세 연령²⁰⁾

본 연구에서 2019-2020년의 기간에 급성 인두편도염으로 인한 입원 및 외래진료의 0.03%에서 신속항원검사가 시행된 것으로 나타났다. 본 연구의 자료원이 건강심사평가원의 청구자료이므로 급여를 인정 받지 못한 비급여 검사가 시행되었을 가능성을 고려하더라도 타 국가에서의 시행률에 비하면 극히 저조한 것으로 보인다. 미국에서 수행된 한 연구에서는 3-17세 인후통 환자의 병원 진료 53.0%에서 신속항원검사를 한 것으로 나타났고,²¹⁾ 프랑스에서 수행된 한 연구는 3-16세 급성 인두편도염 환자에서의 신속항원검사율 60.1%를 보여준다.²²⁾ 일본의 경우, 3-15세 소아의 급성 인두편도염으로 인한 병원 진료의 10.2-11.1%에서 신속항원검사를 수행했음을 관찰한 연구가 있다.²³⁾ A군 사슬알균 감염에 의한 소아의 급성인두편도염에 대해 국내외 지침은 penicillin allergy가 없는 경우 amoxicillin 경구제 10일 요법을 1차 선택 요법으로 권장하고,^2,4) 10일 요법을 완료하기 어려운 경우 azithromycin 혹은 cefdinir 5일 요법을 추천하고 있다.²⁾ 그럼에도 불구하고, 본 연구에서 나타난 국내 소아 급성 인두편도염의 치료를 위한 1차 선택 항생제 중 amoxicillin/clavulanate 복합제의 높은 사용률(약 4 9 %) 및 amoxicillin의 낮은 사용률(약 13%)은 주목할 내용이다. 뉴질랜드에서 수행된 한 선행 연구에서는 amoxicillin/clavulanate와 amoxicillin에서 23.4%와 57.7%가 관찰되었고,²⁴⁾ 스페인에서 수행된 한 연구에서는 amoxicillin/clavulanate는 31.2%, amoxicillin은 52.7%로 나타났다.²⁵⁾ Amoxicillin/clavulanate는 amoxicillin에 clavulanic acid를 추가함으로써 항균 범위가 넓혀진 이점이 있으나²⁶⁾ 소아에게 사용 시 약물유발성장염 발생 증가의 위험이 있다.²⁷⁾ 본 연구에서 관찰된 1차 선택 항생제의 약 9 6%가 베타락탐/베타락탐 분해 효소 억제제 복합제, 2세대 및 3세대 세팔로스포린계, macrolide계 등 광범위항생제(broad spectrum antibiotic)였다. 더군다나 3세대 세팔로스포린계 항생제의 약 40%가 2세 이하 소아에게 처방되었다. 미국에서 수행된 한 연구에서, 소아에서의 급성 호흡기질환에 대한 광범위항생제와 좁은범위항생제(narrow spectrum antibiotic)의 치료 성공률은 거의 유사했으나 광범위항생제를 사용한 군에서 환자의 삶의 질 악화와 구역, 구토, 설사, 칸디다증, 약물 알러지 등의 부작용 발생률이 약간 더 높았던 것이 관찰되었다.²⁸⁾ 미국감염학회는 penicillin 알러지 환자에게 좁은범위항생제로 경구용 cefadroxil, cephalexin을 선호하여 권장한다. 2세대 및 3세대 세팔로스포린계 항생제는 1세대 세팔로스포린계 항생제보다 고가 이며 광범위항균제여서 내성균 증가에 대한 우려 때문이다. Penicillin에 아나필락시스양(anaphylactic-type) 과민반응 기왕력이 있는 환자에게는 clindamycin 및 경구용 macrolides (erythromycin, clarithromycin, azithromycin)를 추천한다.⁴⁾

본 연구가 1차 선택 항생제 중 경구용의 amoxicillin, amoxicillin/베타락탐 분해 효소 억제제, 3세대 세팔로스포린계 항생제의 치료기간을 비교했을 때 3세대 세팔로스포린계 항생제의 경우 처방 첫째 날부터 5일 동안 지속적으로 처방될 가능성이 타 약물에 비해 유의하게 높았으며, amoxicillin/베타락탐 분해 효소 억제제와 3세대 세팔로스포린계 항생제 모두 amoxicillin에 비해 치료기간 단축을 보이지 않았다. 본 연구에서 항생제 처방 첫째 날 성분 및 계열이 다른 경구용과 주사용 항생제의 동시 처방이 관찰되었다. 이는 항생제 내성균 증가 및 부작용 발생 위험에 우려를 더한다.²⁹⁾ 국내 A군 사슬알균에서는 페니실린계 항생제에 대한 내성 균주가 나타나지 않은 것으로 나타났다¹⁰⁾ 이태리에서 수행된 한 연구에서는 신속항원검사를 시행한 A군 사슬알균 급성 인두편도염 환자의 56%가 amoxicillin 치료를 받았으나 신속항원검사를 시행하지 않은 환자의 대부분은 광범위항생제 치료를 받은 흥미로운 결과가 나타났다.³⁰⁾ 이러한 결과들을 종합할 때 광범위항생제의 사용은 가능하다면 지양하는 것이 옳으며 신속항원검사의 활성화는 불필요한 항생제 처방을 막고 부적절한 광범위항생제 처방을 감소시키는 것에 도움이 될 것으로 사료된다.

본 연구는 건강보험심사평가원의 환자표본자료를 이용하여 경구용 1차 선택 항생제의 연속처방일수를 근거로 1차 선택 항생제의 치료기간을 후향적으로 분석하였으나 실제 환자는 처방된 항생제를 연속적으로 복용하지 않았을 가능성을 배제하기는 어렵다. 또한, 본 연구는 Centor 점수에 따른 항생제 처방 현황을 보여주지 못하고 있다. 한국표준질병사인분류의 질병분류기호에는 McIsaac Centor 점수체계의 기준 중 편도 비대 및 부종과 일치하는 질병기호가 없기 때문이다. 본 연구의 신속항원검사 시행률 분석에서는 실제 임상현장에서 비급여로 시행된 신속항원검사를 포함하지 못했다. 본 연구의 자료원이 건강보험 청구자료이기 때문이다. 이러한 한계점에도 불구하고, 본 연구는 국내 소아의 급성 인두편도염에서 항생제 처방률 및 항생제 처방에 영향을 미치는 요인, 1차 선택 항생제의 처방 현황을 대표성이 잘 입증된 전국 자료를 이용하고 파악했으며, 국내 신속항원검사의 시행률을 분석했다는 것에 의의가 있다.

2019-2020년의 기간에 국내 소아의 급성 인두편도염에서의 항생제 처방률은 전세계적으로 알려진 A군 사슬알균 감염에 의한 급성 인두편도염의 유병률 및 타 국가에서의 항생제 처방률보다 높았다. 반면, 신속항원검사의 시행률은 극히 낮았다. 신속항원검사를 활성화하여 불필요한 항생제의 처방을 방지하고 부적절한 광범위항생제의 사용을 지양하여 항생제 내성균 증가를 예방할 수 있기를 제안한다.

본 연구는 건강보험심사평가원의 환자표본자료(HIRA-NPS2019-2020 S20230413001)를 활용하였으며, 연구의 결과는 보건복지부 및 건강보험심사평가원과 무관하다.

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

Sohyeon Kim : Undergraduate student

Pusoon Chun: Professor