우리나라는 인구 고령화가 급속하게 진행되어 2025년에 노인 인구가 전체의 20.3%를 차지하는 초고령 사회에 진입할 것으로 전망되고 있다.¹⁾ 노인 중에는 복합 만성질환을 앓는 사람이 많아 늘어나는 노인 인구와 함께 다약제 복용과 관련된 문제도 증가할 것으로 예상된다. 다약제 복용은 약물 이상반응(Adverse Drug Reaction)을 포함하여 다양한 약물 관련 문제를 야기하고 이로 인한 보건의료 비용의 증가도 초래한다.²⁾ Pirmohamed 등 (2004)에 따르면 약물 관련 문제로 인해 평균 병원 입원 기간이 8일 더 길어지고, 연간 비용도 4억 6,600만 파운드 더 소요되는 것으로 추산되었다.³⁾ 따라서 다약제를 복용하는 노인 환자의 건강과 비용 측면에서 보다 적절하고 안전한 약물 사용 관리의 중요성이 커지고 있는 상황이다.

노인 인구가 증가함에 따라 가정에서 통원하는 외래서비스외에 입원이나 요양원 입소 등과 같이 치료 및 간병 장소를 바꾸는 일도 많아질 수 밖에 없다. 이처럼 환자가 의약 서비스를 받기 위해 특정 장소(예: 병원, 장기 요양시설, 환자의 집)에서 이동하여 다른 장소에서 다른 의료 전문가와 만나게 되는 치료전 환기⁴⁾ 에는 기존 약이 변경되거나 새로운 약이 처방되는 경우가 적지 않다. 치료전환기중에서도 가정이나 요양원 등에서 입원하는 경우가 상대적으로 의료적 문제가 중한 경우로 볼 수 있다. 건강보험심사평가원의 건강보험 진료 통계 결과에 의하면, 65세 이상 입원 진료 인원은 2018년 197만 명에서 2022년 220만 명으로 약 23만 명 증가한 것으로 나타났다.⁵⁾ 입원은 필연적으로 퇴원을 동반하는데, Van Hollebeke 등(2016)은 입원 기간 동안 환자가 병원 밖에서 복용하는 약물의 50%가 변경된다고 보고하였다.⁶⁾ 이로 인해 입퇴원과 같은 치료 전환기에는 약물 안전성 측면에서도 문제가 발생할 수 있다. 치료전환기 중에서도 입원 및 퇴원의 약물 불일치로 생길수 있는 약물 관련 문제에 대처하기 위해 WHO에서는 약물조정 프로세스를 수행하도록 권고하고 있다⁷⁾ 약물 불일치(discrepancy)는‘문서화 된 약물 요법간 설명하 수 없는 차이’를 의미하는 것으로⁷⁾ 입원의 경우에는 입원전의 약물 사용 이력과 입원 시 약물 처방전 사이의 차이로 볼 수 있다. 이러한 약물 불일치로 인한 약물 관련 문제는 치료전환기에 더 많이 발생할 수 있다.⁸⁾ 치료전환기에는 환자치료와 관련된 책임이 다른 의료진으로 이전되고 정보 흐름에 공백이 생길 수 있어서 약물 불일치가 발생할 가능성이 커지게 되는 것이다.⁹⁾ Park 등(2019)은 다약제를 복용하는 노인 환자의 경우 이러한 약물 불일치 위험에 더 취약하다고 보고하였다.¹⁰⁾ 치료전환기에 임상 정보가 잘 전달되지 못할 경우 환자 치료의 연속성 역시 취약해지는데, Van H ollebeke 등(2016)이 수행한 체계적 문헌 고찰에 따르면 정보 흐름의 공백으로 인해 전체 환자의 15~87%가 적절한 약물치료를 받지 못한 것으로 나타났다.⁶⁾ Institute of Medicine (IOM)에 따르면 약물 불일치 중 일부는 입원환자에게 심각한 해를 끼칠 수 있는 약물 부작용으로도 이어질 수 있으므로,¹¹⁾ 약물 불일치를 정확하게 식별하고 해결하는 것이 중요하며, 이러한 활동으로 예방 가능한 약물 이상반응을 줄임으로써 그에 따른 의료비용의 절감도 기대할 수 있다고 한다^12,13)

치료전환기 약물 불일치를 해결하는 대표적인 방안으로 제시된 것이 ‘약물 조정(Medication reconciliation, MR)’이다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서는 약물 조정을 ‘의료 전문가가 환자와 협력하여 치료 인터페이스에서 정확하고 완전한 약물 정보 전달을 보장하는 공식적인 프로세스’로 정의하고 있다.⁵⁾ 미국의 공동 위원회(Joint Commission, JC)는 2005년 국가 환자 안전 목표(National Patient Safety Goals, NPSG)로 약물 조정을 채택했으며,¹⁴⁾ 현재는 미국 및 캐나다의 의료기관인증 요건으로도 지정되어 있다. 또한 미국의 의료 질 개선 연구소(Institute for Healthcare Improvement, IHI)나 WHO와 같은 여러 국제기관에서‘환자의 완전하고 정확한 전체 약물 목록과 현재 사용하는 약물의 비교를 토대로 약물 불일치를 최소화하고 약물 복용과 관련된 환자 안전을 확보’하기 위해 약물 조정을 실시할 것을 권고하고 있다. Mueller 등(2012)이 수행한 체계적 문헌 고찰 결과에 의하면 병원에서 약물 조정 프로세스를 시행한 후 약물 불일치와 약물 관련 부작용이 지속적으로 감소했으며 특히 다제약물 복용 환자와 같은 고위험 환자군에서 가장 효과가 큰 것으로 나타났다.¹⁵⁾

미국 Institute of Medicine (IOM)은 약사는 치료전환기 약물 관련 문제로 인한 부작용 발생 위험을 줄이는 데 중요한 역할을 할 수 있다고 보았으며,¹¹⁾ 영국의 NICE에서도 약물 조정 프로세스에 숙련되고 유능한 의료 전문가로서 약사가 참여하는 다학제 협력을 강조하였다.¹⁶⁾ Cheema 등(2018)이 수행한 메타분석 연구에서는 환자 맞춤형 상담 등을 포함한 약사 주도의 약물 조정이 약물 불일치를 줄이는 데 가장 효과적인 것으로 나타났다.¹⁷⁾ 또한 Harris 등(2022)의 체계적 문헌 고찰 결과에 따르면 치료전 환기 환자를 대상으로 약사 주도의 치료 전환 프로그램(Transition of Care, TOC)을 수행한 결과 TOC 중재군에서 30일 재입원율이 유의하게 감소한 것으로 나타났다.¹⁸⁾

이처럼 약사 주도의 약물 조정 프로세스가 환자의 치료 연속성을 보장하고 약물 사용 안전성을 향상시킨다는 연구 결과 들과 국제기관의 권고사항을 고려해서 우리나라에서도 2020년부 터 입원환자를 대상으로 한 약물 조정의 한 형태로 볼 수 있는 ‘병원형 다제약물 관리사업’이 실시되고 있다. 2020년 7개 병원의 참여로 시작된 ‘병원형 다제약물 관리사업’은 2023년에는 48개 병원이 참여하는 것으로 규모가 지속적으로 확대되고는 있으나 아직까지 국민건강보험공단 예산으로 4년째 시범사업형태로 지속 되고 있으며 제도화의 정확한 방향도 아직 설정되지 않은 상황이다.^19,20)

이에 본 논문에서는 약물 조정의 개념 및 효과 그리고 국가별 약물 조정 수행 방식을 비교 고찰함으로써, 향후 우리나라에서 약물 조정 프로세스를 제도적으로 운영하는 데 필요한 시사점을 얻고자 한다.

본 연구에서는 먼저 약물 조정의 개념, 효과 등을 파악하기 위해 문헌 고찰을 실시하였다. 문헌은 P ubMed, EMBASE, Cochrane, RISS 등과 같은 데이터베이스에서 검색하였으며, 주요 검색어는 ‘Medication Reconciliation’, ‘Transition of care’, ‘Medication review’, ‘Medication discrepancies’ 등 이었다. 또한 약물 조정과 관련된 가이드라인을 검토하기 위해 WHO의 The High 5s Project 가이드라인과 Medication Safety in Transitions of Care Technical Report 및 세계 약사 연맹(International Pharmaceutical Federation, FIP)의 약물 조정 가이드라인을 검토하였다.

한편, 국가별로 약물 조정의 구체적인 운영 현황을 파악하기 위해 논문에서 많이 인용되면서 영어권 국가인 미국, 영국, 호주를 주요 고찰 대상으로 선정하였다. 미국, 영국, 호주의 국가별 약물 조정과 관련된 규정 및 프로그램의 세부 운영 방침에 대한 정보를 파악하기 위해 국가별 정부와 보건기관 홈페이지를 조사하였다. 영국의 경우 National Health Service (NHS)와 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)를 주로 조사했으며, 미국은 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)와 American Society of Health-System Pharmacist (ASHP, 미국병원약사회) 등의 홈페이지에서 약물 조정 관련 정보와 가이드라인과 같은 자료를 구득하였다. 호주는 Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC)와 The Society of Hospital Pharmacists of Australia (SHPA)의 자료를 주로 활용하였다. 모든 자료 검색은 2024년 1월부터 2024년 2월 사이에 이루어졌다.

1. 약물 조정의 개념과 범위

‘약물 조정(Medication Reconciliation, MR)’이라는 용어는 2005년부터 공식적으로 사용된 것으로, 약물 조정의 개념과 포함 범위는 매우 다양하다. 2005년 미국의 JC는 약물 조정을 “환자가 복용한 모든 의약품의 정확하고 완전한 목록을 확보하고 유지하며, 이 목록을 사용하여 의료시스템 내 어디에서든 올바른 의약품을 제공하는 과정”으로 정의했다.¹¹⁾ 미국의 의료 질 개선 연구소(Institute for Healthcare Improvement)에 따르면 약물 조정은 ‘약물명, 용량, 빈도, 투여 경로 등 개별 환자가 입원 전 가정에서 복용한 의약품의 완전하고 정확한 목록을 확보하여 의사의 입원, 전원 및/또는 퇴원 지시를 해당 목록과 비교하는 과정’이며, 치료 전환 시 발생하는 약물 불일치와 그에 따른 환자 피해를 예방하는 주요 중재로 여겨진다.²¹⁾

또한 영국의 왕립 약학회(Royal Pharmaceutical Society, RPS)는 약물 조정을 환자가 복용하던 의약품의 정확한 목록을 파악하고 이를 현재 복용하고 있는 의약품 목록과 비교하여 불일치하는 부분을 파악하고 변경 사항을 문서화하는 프로세스로 정의하고 있다.²²⁾ 호주에서 약물 조정은 치료전환기에 놓인 환자의 현재 의약품 목록이 환자가 처방받아야 할 의약품과 일치하는지 확인하는 과정으로 정의되고 있다.²³⁾ 또한 전술한 것처럼 WHO는 ‘의료 전문가가 환자와 협력하여 치료 인터페이스에서 정확하고 완전한 약물 정보 전달을 보장하는 공식적인 프로세스’로 약물 조정을 정의하고 있다.^5,21)

이처럼 약물 조정의 개념과 범위에 대해서 기관마다 다소 차이가 있으나 공통으로 중요시하는 것은 가능하면 약물 불일치를 최소화함으로써 약물과 관련된 환자 안전을 확보하는 것이다. 또한 무엇보다도 환자의 정확한 약품 목록을 확보하는 것을 중요시하고 있다. 한편 약물 조정은 주로 치료전환기를 대상으로 하고 있는데, 여기에는 병원 입원, 응급실에서 다른 치료 영역(병동, 중환자실, 자택)으로 전원, 중환자실에서 병동으로 전원, 병원에서 자택, 장기 요양시설, 다른 병원으로 퇴원이 포함된다.²⁴⁾

2. 약물 조정 프로세스의 수행 방법

약물 조정은 환자 인터뷰를 포함한 정확한 약력 관리, 해당 약물의 불일치 검토, 그리고 약물 조정에 대한 의사결정 등의 과정을 포함하기 때문에 약사, 의사(전문의, 주치의), 간호사를 포함한 다학제적 팀 접근 방식이 요구되는 프로그램이다.^16,24,25) WHO 가이드라인에 따르면, 입원 시 약물 조정은 1. 정확하고 완전한 약물 이력(Best Possible Medication History, BPMH) 수집, 2. 확보한 BPMH 검토, 3. 환자에게 처방된 약물과 BPMH 를 비교하여 불일치 확인 및 조정, 4. 환자 처방에 대한 모든 변경 사항 및 사유 문서화로 이루어져 있다. BPMH 작성은 보다 포괄적이고 정확한 입원 전 약물 이력 수집을 위해 필수적인 과정이며, 입원 약물 처방과 비교하여 불일치를 식별하고 해결하는 데 사용된다. BPMH 수집 및 작성은 약사 및 약무보조원으로 구성되는 약무 팀에 의해 수행되는 경우가 대다수이나, 의사, 간호사 등 의료팀의 다른 구성원에 의해 수행될 수도 있다. BPMH는 약품명, 투여 용량, 투여 횟수, 투여 경로, 의약품 복용 기간, 적응증, 최근 중단된 의약품 또는 변경된 의약품, 사용 중인 의약품과 관련된 알레르기 혹은 약물 이상 반응과 같은 세부 정보를 포함한다.²⁴⁾

정확하고 완전한 약물 이력(BPMH) 작성은 보통 입원 결정 후 24시간 이내에 이루어지는 것이 이상적이며, 이를 통해 불일치 사항을 파악하여 가능한 한 신속하게 처방자에게 전달해야 한다. 가능하다면 약사가 환자의 BPMH를 수집, 검증, 조정하고 해당 목록과 입원 후 의사가 처방한 약물을 비교하는 작업을 수행하는 것이 바람직하다. 만약 약사가 약물 조정을 수행할 수 없는 경우에는, 해당 업무에 대해 훈련된 의료인(의사, 간호사, 치료사)이 수행해야 한다. BPMH 작성은 환자의 이전 처방 기록 혹은 의료 기록과 같은 다양한 정보원을 활용해서 이루어진다. 사용할 수 있거나 확인해야 하는 정보원으로는 1. 의사의 처방 기록, 2. 지역 약국 조제 기록, 3. 요양시설(Residential Aged Care Facilities, RACF) 진료 기록, 4. 환자의 이전 퇴원 요약서, 5. 환자가 보유하고 있는 의약품(Patient O wn D rugs, PODs) 등이 있다.²⁴⁾

퇴원은 약물 불일치가 발생할 위험이 큰 또 다른 중요한 치료 접점이다. 퇴원 약물 조정의 목표는 환자가 입원 전 복용 중이던 약물과 병원에서 새로 시작한 약물을 퇴원 후 복용해야 하는 약물과 비교하여 조정함으로써 모든 변경 사항이 의도적인지 확인하고, 불일치가 있는 경우 퇴원 전에 해결되도록 하는 것이다. 이 과정을 통해 치료 중복, 누락 및 불필요한 약물 복용을 방지할 수 있다. 입원 시 약물 조정과 마찬가지로, 다학제적 약물 조정 프로세스를 통해 퇴원 시 약물 불일치를 줄일 수 있다. 퇴원 약물 조정에서는 1. 환자가 입원 전에 복용하고 있던 약물(BPMH), 2. 이전 24시간의 약물 투여 기록(Medication Administration Record, MAR), 3. 퇴원 시 시작할 예정인 새로운 약물에 대해 검토한다. 퇴원 약물 조정의 마지막 단계는 환자와 지역 사회 의료 서비스 제공자를 위한 명확하고 포괄적인 정보, 즉 최선의 약물 퇴원 계획(Best Possible Medication Discharge Plan, BPMDP)을 작성하여 제공하는 것이다. BPMDP는 퇴원 후 환자가 복용해야 하는 가장 적절하고 정확한 약물 목록이며, BPMH와 최근 24시간 동안의 약물 투여 기록(MAR)을 참고하여 다음 사항을 평가하고 고려하여 작성된다: 1. 병원에서 새로 시작한 약물, 2. BPMH에서 중단되거나 조정된 약물, BPMH에서 계속 복용해야 하는 변경되지 않은 약물, 3. 병원에서 보관 중인 약물, 4. 병원에서 공식적 또는 비공식적 조정, 5. 퇴원 시 새로 시작할 약물, 6. 한약, 보조 약제 또는 환자의 재량에 따라 복용하는 약물의 상태. 환자나 보호자가 이해할 수 있는 형식으로 정보를 제공하는 것이 중요하며, 이 과정은 퇴원 전과 새로운 치료 환경으로 전환한 직후 모두 이루어져야 한다.^24,25)

3. 약물 조정(MR) 프로세스의 임상적, 경제적 효과

Gardella 등(2012)의 연구에서는 응급실에 배치된 인력이 ‘입원 시 완전한 입원 전 약물 목록(Pre-admission Medication List, PAML)’을 정확하게 확보하고 관리하는 것만으로도 퇴원 후 환자의 재입원과 응급실 방문이 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 또한 퇴원 후 전화를 통해 약사가 환자를 모니터링한 경우에도 재입원율과 응급실 방문이 줄어들었다.²⁶⁾ 또한 미국에서 약사 주도의 Transitions of care 프로그램에 대한 체계적 문헌 고찰을 시행한 Harris 등(2022)의 연구에서는 123개의 연구 중 110개의 연구(89.4%)에서 30일 재입원율이 감소(중앙값 7.4%, 0.2%-44.5%)한 것으로 나타났다. 가장 많은 약사의 중재로는 환자 상담이 119개의 연구(96.7%)에서 사용되었다. 환자 상담 중재는 일반적으로 새로운 약을 사용하는 경우나 약물 요법 변경에 중점을 두고 이루어졌다.¹⁸⁾ Anderegg 등(2014)의 연구에서는 경구 항응고제를 복용하는 고위험환자들을 대상으로 약물 조정을 시행한 결과 30일 재입원율이 5.5% 감소한 것으로 나타났다. 또한 퇴원 후 12개월이 지난 시점에서 볼 때 약물 조정을 받은 환자군과 대조군의 재입원까지 걸린 시간은 각각 262일과 242일로 차이가 있었으며, 전체 재입원율 역시 유의미하게 감소했다.²⁷⁾

약물 조정에 대한 약사의 영향을 무작위 대조 시험으로 조사한 Cheema 등(2018)의 체계적 문헌 고찰 결과에 의하면, 약사주도 약물 조정을 받은 중재군과 일반적인 치료를 받은 대조군을 비교하는 4개의 연구를 메타분석에 포함했을 때 약물 불일치에 대한 상대위험도는 0.58 (95% CI 0.49~0.67)로 유의미하게 감소하였다.¹⁷⁾ Bishop 등(2015)의 연구에는 약사의 검토를 통해 퇴원환자 104명 중 43명의 약물 불일치를 확인하고 교정할 수 있었다.²⁸⁾

약물 조정 프로세스에 대한 임상적 효과뿐만 아니라 경제적 효과도 다양하게 보고되었다. Onatade 등(2018)은 영국에서 병원 입원환자를 대상으로 MR을 시행하여 약물 관련 이상 반응이 감소됨으로써 절감되는 비용으로 경제적 효과를 평가하였다. MR의 경제적 효과는 MR을 완료하는 데 소요되는 평균 시간에 대한 비용을 투입비용으로 계산하고 MR을 통해 절감된 예방 가능한 약물 관련 이상 반응(preventable Adverse Drug Events, pADE)의 비용을 회피 비용으로 하여 그 차이를 산출하는 방식으로 측정하였다. 1년간 MR을 통해 방지된 잠재적으로 예방 가능한 약물 관련 이상 반응은 116건이었으며, 절감된 총비용은 £36,135-£75,249으로 나타났다.²⁹⁾ 또한 영국의 Brookes 등(2000)은 영국의 Antrim 지역 병원 입원을 대상으로 하여 4가지 이상의 약물을 복용하는 60세 이상 환자에게 MR을 수행한 후, 60세 이상 전체 입원환자와 비교하여 재입원율을 파악하였다. 그 결과 60세 이상 환자의 전체 재입원율은 8.8%인 반면 MR을 수행한 환자의 재입원율은 6.4%로 산출되었다. 4개월의 연구 기간 동안 재입원율이 8.8%에서 6.4%로 18건이 감소했는데 이를 연간 기준으로 환산하면 72건의 재입원을 방지한 것과 같다고 보았다. 환자당 평균 입원 일수가 7.7일인 것을 고려할 때, 재입원이 줄어듦으로써 절감된 비용은 연간 £83,484에 해당한다.³⁰⁾

약물 조정 프로세스 비용의 대부분을 차지하는 것은 주로 약사의 근무 시간에 대한 보상비용이다. 하지만 약물 조정 프로세스의 효과로 약물 관련 문제가 감소함으로써 의료 이용이 줄어들게 되어 절감되는 비용이 약사의 근무 시간에 대한 보상 비용보다 더 크기 때문에 총 약물 조정 비용은 전체 의료비용의 절감 효과가 있는 것으로 파악할 수 있다.²⁵⁾ Ghatnekar 등(2013)의 연구에 따르면 약사의 시간에 대해 39유로의 비용을 투자하면 퇴원 후 1차 의료기관이나 지역사회 의료기관에서 약물 오류를 수정하는 데 소모되는 행정 비용 외에도 병원 및 1차 의료기관에서 340유로를 절약할 수 있는 것으로 나타났다.³¹⁾

미국의 보건의료 연구 및 품질 관리국(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)에서 만든 Medications at Transitions and Clinical Handoffs (MATCH) toolkit에서는 병원에서 입원환자를 대상으로 약사 주도의 약물 조정을 수행했을 때의 순 비용절감액 계산 모델을 개발했다. 2006년 미국 Northwestern Memorial 병원에서 이 모델을 활용해 계산한 결과, 입원환자의 수는 43,312명이고 환자당 평균 약물 불일치 수는 2.2건일 때, 약물 오류로 인해 발생할 수 있는 문제를 예방함으로써 절감되는 연간 순 절감액은 \$11,400,000인 것으로 추산되었다.³²⁾

4. 국가별 치료 전환 시점 약물 조정 프로세스 운영 현황

영국, 미국, 호주 각 국가의 약물 조정 프로세스에 대한 개괄적인 내용은 운영을 위해 권고하는 참고 가이드라인, 약물 조정의 정의, 대상, 수행 범위, 수행 시점으로 항목을 분류하여 Table 1에 제시하였다.

Table 1 Overview of Medication Reconciliation

Country	Guideline	Definition	Target	Scope	Time
The United Kingdom	NICE Guideline (NG5)	The process of accurately identifying a patient’s complete medication list, comparing it to their current medication list, identifying discrepancies, and documenting changes.	All newly admitted patients	- Prescribed medication - OTC drug - Herb medicine - Health functional food	- On admission (within 24 hours) - On transfer - On discharge
The United States	AHRQ MATCH toolkit	The process of obtaining and maintaining an accurate and complete list of all medications taken by a patient, and using this list to provide the correct medication anywhere in the healthcare system.	Patients at any interface of care - inpatient, outpatient, emergency department, etc.	- Prescribed medication - OTC drug - Herb medicine - Health functional food	- On admission - On transfer - On discharge
Australia	ACSQHC National safety & quality health service standards	The formal process for preventing medication errors and medication-related problems during transitions of care to ensure that a patient’s current medication list matches what the patient should have been prescribed and what was actually prescribed.	Newly admitted patients	- Prescribed medication - OTC drug - Health functional food	- On admission (within 24 hours) - On transfer - On discharge

*OTC: Over-The-Counter

1) 약물 조정 프로세스의 특성과 의약 전문인력의 역할

(1) 영국

영국은 NICE Guideline (NG5)에서 MR의 개념과 수행 방법을 명시하여, 입원환자를 대상으로 다학제 팀에 의해 MR이 이루어지도록 하고 있다. NICE에서는 MR의 과정 중 약물 목록을 정확히 작성하는 것을 매우 중시한다. 기록은 입원 담당 의사, 간호사 혹은 Advanced Clinical Practitioners (ACPs)가 입원 전에 복용하던 의약품과 현재 복용 중인 처방의약품과 일반의약품 목록, 생약, 건강기능식품 그리고 약물 알레르기/민감성과 관련된 세부 정보들을 최소 2개 이상의 정보 출처를 통해 정확하게 파악하도록 하고 있다.³³⁾(Tables 1, 2) 약사는 새로 입원한 모든 환자를 대상으로 확보한 약물 이력을 바탕으로 불일치 사항을 파악하여 이를 해결하고, 관련 후속 조치 사항을 환자 의무 기록지(Patient’s Medical Record, PMR)에 기록한다.³⁴⁾ 약사와 간호사는 약물 조정 결과로 계속 복용하는 의약품의 목록과 알레르기 관련 정보를 처방 시스템(의약품 처방 차트(Kardex), 병원 전자 처방 및 의약품 관리(Hospital Electronic Prescribing & Medicines Administration, HEPMA)에 정확하게 기록한다. 의사는 환자의 현재 임상 상태 및 입원 사유의 맥락에서 각 의약품의 임상적 적절성을 고려하여 어떤 의약품을 계속 복용할지, 변경할지 또는 중단할지 결정한다. 새로운 약을 처방할 때는 처방사유에 해당하는 적응증도 함께 기록해야 하며, 투여 보류나 중단 시에도 사유를 처방 기록에 명시해야 한다. 기록되는 환자의 약력과 각종 정보는 의사와 약사가 공동으로 사용할 수 있는 표준화된 MR 양식에 따라 작성되도록 한다(Table 3). 영국의 경우 이러한 약력 작성 및 약물 조정 절차를 입원 후 24시간 이내에 완료하도록 하고 있다. 간호사는 입원 후 24시간 이내에 약물 조정이 완료되지 않은 환자가 있는 경우 의사에게 알린다. 또한 처방 기록상에 불일치가 있는 경우에도 의사에게 알리고 불일치가 해결되었는지 확인한다(Tables 1, 3).^16,35,36)

Table 2 Information sources of Medication Reconciliation (MR)

Country	Information Sources
The United Kingdom	- Patient/Caregiver interviews - Emergency Care Summary - Patient’s own drugs - GP note/Repeat prescription order - MAR completed by RN - Phone call from GP or nursing home The United States	- Patient interviews - Patient’s own drugs - Insurance claims records/Local pharmacy records/Outpatient electronic records - Paper records from primary care physicians/Outpatient charts/Care facility Australia	- Patient/Caregiver interviews - Patient’s own drugs - Current medication charts/dosing records - Previous prescription records (GP, Community pharmacy, Discharge/Outpatient) including electronic and other forms of records

*GP: General Practitioner, RN: Registered Nurse, MAR: Medication Administration Record

Table 3 Role of Multidisciplinary Clincal Team (MDCT) in Medication Reconciliation (MR)

Country	Provider	Role of MR providers
The United Kingdom	Multidisciplinary teams	Physician	- Complete medication reconciliation within 24 hours of admission and write a prescription that reflects medical history and medication reconciliation results. - Record any medications changed during hospital stay and the reason for the change. - Complete medication reconciliation process and IDL upon discharge.
		Pharmacist	- Complete and verify medication reconciliation process within 24 hours of admission. - Ensure prescribed medication is accurately reflected in the prescription record. - Review IDL with comprehensive reference to the patient's clinical record and medication information. - Notify the physician if a discrepancy is identified in the prescription record or IDL and resolve the discrepancy.
		Nurse	- Notify physicians of discrepancies in prescription records, resolve with physicians and pharmacists any discrepancies found prior to IDL final verification and approval at discharge.
The United States	Multi-disciplinary teams	Physician	- Prescribe temporary medications based on medication history. - Determine whether to continue, stop, or change medications during the hospital stay. - Reconcile pre-admission medications with current medications upon discharge. - Enter prescribed medications upon discharge into the EMR.
		Pharmacist	- Review the pre-admission medication history completed by the pharmacy assistant. - Review the pre-admission medication history and physician’s prescription list. - At discharge, comprehensively review the pre-admission medication history, patient’s current medication list, and discharge prescription. - Communicate any changes to the discharge prescription list with the patient/caregiver and provide counselling education.
		Nurse	- Collect the patient’s medication history upon admission. - Enter the patient’s inpatient medication prescription into the EMR after admission. - Identify any changes to the patient's pre-admission medication history and add them to the preadmission medication list. - Communicate the discharge plan to the patient upon discharge and perform medication adherence guidance.
		Patient/Caregiver	- Provide a medication history prior to admission. - Co-operate with a doctor or nurse checking your medication history after admission.
Australia	Multi-disciplinary teams	Physician	- Identify medications the patient took prior to admission - Review BPMH in the ‘Medications on Admission’ tab and ‘Activate Plan’ in MedChart, taking into account pharmacist recommendations.
		Pharmacist	- Interview the admitted patient or caregiver about medication history and create a medication management plan. - Document the inpatient’s regular medication management plan in MedChart or MRF. - Review the medications prescribed based on the patient’s clinical condition, treatment goals, and treatment plan.
		Nurse	- Manage patient’s PODs, check patient’s medication history. - Pre-admission clinic nurse records patient’s BPMH for pre-operative medication plan.

*IDL: Immediate Discharge Letter, EMR: Electronic Medical Record, BPMH: Best Possible Medication History, MRF: Medication Reconciliation Form, PODs: Patient’s Own Drugs

퇴원 시 약사는 입원 기간 동안 환자의 복용 의약품에 변경사항이 있었는지를 파악한다. 의사는 퇴원 후에도 어떤 의약품을 계속 복용하거나 중단해야 하는지 등을 결정한다. 퇴원 시 이루어지는 약물 조정(MR)에는 퇴원 요약서(Immediate Discharge Letter, IDL)에 퇴원 시 복용하는 의약품, 집에서 계속 복용해야 하는 의약품, 치료 기간 동안 중단 또는 변경된 입원 전 의약품의 목록을 문서화하는 것이 포함된다. 퇴원 요약서에 포함되는 내용은 다음과 같다: 의약품명, 용량, 빈도, 투여 경로, 일정 기간만 복용하는 경우(예: 항생제 복용) 복용 기간/중단일, 새 의약품을 시작하는 적응증/사유, 각 의약품을 중단한 사유. 약사는 퇴원 시 환자의 임상 기록 및 약물 정보 등을 종합적으로 참고하여 IDL을 검토한다. 검토 후 처방 기록이나 IDL에서 불일치(오류, 누락)가 확인될 때는 의사에게 알리고 이를 해결한다. 간호사도 퇴원 시 IDL을 최종적으로 확인하고 불일치가 발견되면 의사에게 알리고, 불일치가 해결되었는지 확인한다(Table 3).^16,35,36)

작성된 IDL은 반드시 확인 및 검토 과정을 거쳐 퇴원 시 환자/보호자에게 전달되어야 한다. 퇴원 요약서 사본은 가능한 한 환자 퇴원 24시간 전에 준비되어 있어야 하며, 전자 퇴원 요약(Electronic Discharge Summary, EDS)은 퇴원 후 24시간 이내에 일반의(General Practitioner, GP)가 확인할 수 있도록 전산으로 기록된다.^16,35-38)

(2) 미국

미국에서는 JC를 기준으로 수행되는 의료기관 인증프로그램에 약물 조정이 포함되어있다. 2024년 JC의 18가지 병원 인증요건 중에서 국가 환자 안전 목표(NPSG)에는 ‘약물 불일치가 환자 안전에 영향을 미칠 수 있다’라고 명시되어 있다. JC에서는 약물 조정을 다음과 같이 5가지 과정으로 수행하도록 하고 있다. 첫 번째는 환자가 현재 복용 중인 약물에 대한 정보를 얻고, 이를 문서화하는 것이다. 두 번째는 응급실이나 1차 진료, 외래 방사선과, 외래 수술 등 병원 입원 외의 의료 이용이 있었던 경우 환자의 약물 정보(이름, 용량, 경로, 빈도, 복약 목적 등)를 확인하는 것이다. 이는 처음 환자를 만날 때 실시하며 약물이 변경될 때도 문서화해야 한다. 세 번째는 병원에서 환자가 병원에 알린 약물 정보와 의사가 처방한 약물을 비교하여 불일치를 확인하고 해결한다. 이때 약물 불일치의 파악은 식별할 수 있는 자격을 갖춘 의료인력이 수행한다. 네 번째는 환자가 퇴원시 복용해야 하는 약물에 대한 이름, 용량, 경로, 빈도, 목적 정보를 서면으로 환자에게 제공한다. 마지막으로 환자에게 약물정보 관리의 중요성을 설명한다. 환자에게 1차 진료 제공자에게 약물 목록을 제공하도록 하고, 약물이 중단되거나 용량이 변경되거나 새로운 약물이 추가될 때 정보를 업데이트하며, 응급 상황이 발생할 때를 대비하여 항상 약물 정보를 휴대하도록 하는 것이 그 예이다.²⁶⁾

미국 보건의료 연구 및 품질 관리국(AHRQ)에서 환자의 약물조정을 개선하기 위해 고안된 MATCH (Medications at Transitions and Clinical Handoffs) toolkit에 따르면 미국은 환자를 포함한 다학제 팀을 구성하여 약물 조정 프로세스를 수행하도록 강조하고 있다. 약물 조정을 설계할 때는 고려해야 할 필수 원칙이 있다. 이는 표준화된 형식을 활용하여 환자의 약물 목록을 문서화하는 것, 의료인력의 역할과 책임을 명확히 하는 것, 약물 조정과정의 흐름도를 작성하여 업무를 표준화하고 간소화하는 것이다(Table 1).³²⁾

환자 입원 시에는 인터뷰를 포함한 여러 가지 방법(환자가 가져온 약병, 보험 청구 데이터, 지역 약국의 기록, 과거 진료 기록 확인 등)을 통해 약물 이력에 대한 정보를 얻어 복용한 약물의 정확한 목록을 작성한다. 이때 확인해야 하는 대상에는 처방의약품, 일반의약품, 비타민, 허브, 기능식품/건강 보충제, 호흡기 치료 관련 약물 등이 모두 포함된다(Tables 1, 2). 약물에 대해 수집해야 할 약물 정보는 약 이름, 효능, 제제, 복용량, 복용 경로, 복용 빈도 및 복용 기간, 마지막 복용 시간, 마지막 처방전 조제 날짜 등이 있다. 정확한 약물 목록이 확보되어 의무기록으로 문서화된 후에는 현재 처방된 약물과 비교하여 불일치나 약물 상호 작용 및 금기 사항 등을 확인한다. 이 과정의 전반적인 목표는 누락, 용량 변경 및 중단과 같은 변경 사항이 환자의 현재 임상 상태와 치료 계획에 해당하는 것인지 점검하는 것이다. 이를 통해 약물 목록에 변경이 필요할 경우 그에 따른 결과를 문서화해야 한다. 정확한 의약품 목록이 확보된 후에는 정해진 양식에 따라 이를 문서화하여 의료 기록 내에서 쉽게 볼 수 있도록 해야 하며, 새로운 정보가 추가될 때도 표준양식으로 기록해야 한다.

미국에서는 약물 조정 과정을 보조하는 약국 보조원이 가능한 모든 정보를 활용하여 약물 이력을 작성하도록 하고 있다. 간호사는 입원 전 환자의 약물 이력을 수집하기도 하며, 입원시 약물 처방을 EMR에 입력하고 처방의약품을 환자가 복용하고 있는지 확인하는 역할을 수행한다. 의사는 입원 전 약물 이력을 바탕으로 임시 약물을 처방하며, 약사는 입원 전에 복용한 약물 목록과 입원 처방 목록을 검토하여 약물 불일치가 있는지를 검토한다. 약물 조정 중에 주로 확인되는 불일치에는 환자가 복용 중이나 약물 목록에 없는 경우(누락), 목록에는 있지만 환자가 복용하지 않는 경우, 환자가 복용 중인 것과 복용량, 경로, 빈도가 다른 경우, 적응증에 해당하지 않는 치료법, 약물 중복 등이 있다. 또한 약물 변경이 필요할 수도 있으며 이 모든 사항은 의사에게 알리도록 되어 있다. 의사는 불일치를 확인하고 해결해야 하며, 변경 사항을 문서화해야 한다(Table 3).³²⁾

환자가 병원 내에서 전원하는 경우, 의사는 현재 약물 처방을 평가하고 필요한 경우 변경하거나 수정한다. 그리고 입원 전 약물 목록을 검토하여 중단했던 가정용 의약품을 다시 시작할지 확인하는데, 이 과정은 약사와 간호사가 참여할 수 있다. 퇴원시 의사는 환자의 입원 전 약물 목록과 환자의 현재 입원 약물목록을 비교하여 퇴원 지시서를 갱신한다. 또한 환자나 가족에게 환자가 복용해야 할 약물에 대한 서면 정보를 제공하고, 약물 정보 관리의 중요성을 설명한다. 이때 환자에게 약물이 중단되거나 용량이 변경되거나 새로운 약물이 추가될 때 약물 목록을 갱신하도록 지시하며, 비상 상황에 대비하여 약물 정보를 항상 휴대하도록 한다. 또한 입원 전 약물 목록과 퇴원 처방 목록 간에 변경 사항이 있는 경우 이를 환자와 보호자에게 알리고 약물 교육을 실시한다. 외부에서 환자가 이송될 때는 입원 전 환자의 약물 목록, 이송되기 전 외부 병원에서 환자에게 투약 중 인 약물, 그리고 이송된 병원에서 처방하는 약물 등 이 세 가지 정보를 모두 확인해야 한다. 이때 모든 약물 치료가 해결되고 조정되도록 하려면 이전 병원과의 적절한 의사소통이 중요하다(Tables 1, 3).³²⁾

(3) 호주

호주 정부위원회(the Council of Australian Governments) 산하기관인 호주보건안전위원회(Australian Commission of Safety and Quality in Health Care, ACSQHC)에서는 치료전환기에 발생하기 쉬운 처방 오류를 방지하기 위해 약물 조정을 시행할 것을 권고하고 있다. ACSQHC에서 언급하고 있는 치료 전환 시점에는 입원, 응급실에서 다른 진료 영역(병동, 중환자실, 가정)으로의 이송, 중환자실에서 병동으로 이송, 병원에서 다른 시설로 이송 등이 있다. ACSQHC가 발표한 National Safety and Quality Health Service (NSQHS) Standards는 4가지 약물 안전기준을 담고 있으며,³⁹⁾ 이 중 하나가 바로 약물 조정일 정도로 호주에서는 약물 조정이 치료전환기 의약품 오류 및 의약품 관련 문제를 예방하기 위한 공식적인 프로세스로 여겨지고 있다(Table 1).²³⁾

호주의 약물 조정은 입원 전 복용 의약품 목록과 입원 후 처방된 의약품과 함께 검토하는 것으로부터 시작된다. 입원 후 의사는 가장 정확하고 자세한 약력(best-possible medication history, BPMH)을 참고해서 첫 번째 처방을 하는 것이 이상적이다. 이를 위해 약사는 환자 또는 간병인과 인터뷰를 하고 다양한 전산 자료를 활용하여 약물 복용 이력에 대한 정보를 수집하고 최종적으로 정리된 정보를 국립입원환자 투약차트(National Inpatient Medication Chart, NIMC)에 기록한다. 이 과정은 입원 후 24시간 이내에 이루어지는 것이 일반적이다. 호주는 ACSQHC 가이드라인에 따라 National Standard Medication Chart (NSMC)를 사용하여 의료 전문가 간의 소통을 원활하게 하고 있다. NSMC 에는 Pharmaceutical Benefits Scheme Hospital Medication Chart (PBS HMC)와 National Inpatient Medication Chart (NIMC) 두 종류가 있으며, 입원환자를 위한 적절한 치료를 제공하여 개별 환자들의 의약품 사용에 대한 임상의 간 정보가 일관되게 전달할 수 있게 하고 있다(Tables 1, 3).³⁹⁾

약사는 입원하는 환자의 정확하고 상세한 약력 정보(BPMH)를 수집하여 이를 MedChart에 기록한다. 환자 또는 간병인과의 인터뷰가 포함된 이 과정은 입원 후 24시간 이내에 이루어지는 것이 일반적이다. 약사는 BPMH와 여러 임상 정보를 바탕으로 약물 관리계획(MMP, Medication management plan)을 작성한다. 또한 BPMH와 여러 가지 수집된 정보, 그리고 현재 처방 목록을 비교하여 약물 불일치를 식별하며, 의사가 처방하기 전에 환자가 약물 부작용이나 알레르기를 경험한 약물이 있는지도 확인해야 한다. 의사 또한 BPMH를 수집하는 과정에 참여하며 환자가 입원하기 전에 복용한 의약품에 대해 논의한다. 전자 시스템에 BPMH를 기록할 때는 환자가 이전에 사용했던 의약품에 대한 계획도 포함한다(Tables 1, 3).³⁹⁾

간호사는 환자와 함께 병원에 반입된 의약품을 관리하고 복약 이력을 확인하는 역할을 수행한다. 입원 전에 외래 진료소의 간호사는 수술 전 약물 계획에 대한 환자의 BPMH를 기록하는 역할을 담당한다(Table 3).⁴⁰⁾

약사는 환자가 입원한 후에도 복용 약물 관리계획을 MedChart나 Medication Reconciliation Form (MRF)에 기록하고 환자의 임상 상태, 치료 목표 및 의사의 치료 계획을 바탕으로 처방된 의약품의 전반적인 복약 상태를 검토한다. 만약 환자가 병원 내에서 병동을 옮기거나 차트를 새로 작성해야 할 경우, 약사는 과거 투약 기록과 현재 복용 중인 의약품에 대한 기록이 정확한지 확인해야 한다. 환자가 퇴원할 때는 의약품이 현재의 처방 및 퇴원 계획과 일치하는지 확인해야 한다. 의사는 퇴원 요약서를 작성할 때 입원 시 약물과 퇴원 시 약물을 조정하고, 약사나 다른 임상의가 확인한 약물 관련 문제에 대한 후속 조치를 취해야 한다. 퇴원과 같이 치료 장소가 바뀔 때는 의약품이 변경되는 경우 변경 사유를 포함하여 현재 사용하는 정확한 의약품 목록과 알레르기, 부작용 등에 대한 정보를 환자의 치료를 인계받는 사람(주로 GP)과 환자, 또는 간병인에게 제공해야 한다(Table 3).⁴⁰⁾

ACSQHC가 권장하는 약물 조정 기록 양식에는 정보 출처(예: 이전 병원 기록, 지역사회 약국, 복용 중인 약물 목록 등), 연락처 정보(예: 간병인, 가족 등), 일반 정보(예: 예방 접종 상태), 약물 조정 관련 문서(예: 약물 조정 내역, 약물 처방 차이, 약물 불일치 조정에 대한 설명) 그리고 기타 정보(예: 퇴원 시 공급할 약물, 과거 병력, 관련 임상 데이터 등)가 포함되어 있다(Table 2).³⁹⁾

(4) 한국^a)

한국은 2020년부터 국민건강보험공단의 예산으로 병원 입원환자를 대상으로 한 병원형 다제약물 관리사업이 시범적으로 운영되고 있다. 병원형 다제약물 관리사업은 입원 전 복용했던 의약품과 입원 후 처방된 의약품을 종합적으로 검토하여 필요한 경우 조정하는 것을 주 내용으로 하고 있다. 병원형 다제약물관리사업에 참여하기 위해서는 의사, 약사, 간호사로 구성된 다학제 팀을 구성해서 사업참여 신청서를 작성하여 검토를 받아야 하는데, 2023년의 경우 총 48개 병원이 참여하였다. 참여한 병원내에서도 이 사업 수행에 동의하는 의사가 담당하고 있는 환자만 대상이 될 수 있다.

본 사업의 약물검토 대상자 선정 기준은 다음과 같다.

우선, 국민건강보험(NHI) 가입자만 대상이 될 수 있으며 의료급여 대상자는 포함되지 않는다. 또한 하나 이상의 만성질환을 진단받고, 10가지 이상의 약을 복용하고 있는 사람이 주 대상이 된다. 하지만 10개 미만의 의약품을 복용하는 경우에도 의사, 약사가 별도의 약물 관리가 필요하다고 판단하면 대상자로 선정될 수 있다.

병원형 다제약물 관리사업에서 의사는 등록 후 필요한 경우 약물 검토 이전에 환자기능 평가를 실시하기도 한다. 환자 기능 평가에는 의학적 문제, 임상적 노쇠 척도 평가, 인지 기능 평가 등이 포함되어 있다. 다음으로 약사는 여러 가지 취합된 약물이력 자료와 병원의 전자의무기록 자료를 기반으로 하여 약물검토를 수행하고 필요하면 환자와 직접 상담을 실시하고 약물치료 계획을 수립하기도 한다. 이 과정에서 조정이 필요한 투약 관련 문제가 발생한 경우, 약사는 담당 의사에게 내용을 작성하여 알리고 의사가 최종적으로 약물 조정을 수행할 수 있도록 한다. 간호사는 다제약물 관리사업에 대한 정보를 제공하고 신청서와 동의서를 받고 참가자를 등록하는 일을 수행한다. 또한 가정에서 복용했던 약 목록을 정리하는 일도 간호사가 담당하는 경우가 많다. 더불어 병동의 환자 투약 관리 상황을 파악하여 기록하는 일도 간호사의 업무에 속한다. 병원형 다제약물 관리사업 대상자는 퇴원할 때 한번 더 약물검토를 받는다. 약사가 퇴원전 처방약을 다시한번 검토하고 조정된 내용과 주의사항 등을 기록하여 환자에게 제공한다.

2) 약물 조정 프로세스에서의 정보 활용

(1) 영국

영국은 NHS Spine 플랫폼을 통해 전국의 의료기관과 의료 데이터베이스를 연결하여 병원이나 약국 간에 약력을 포함한 환자 정보를 공유한다.⁴¹⁾ NHS Spine에서는 환자 약물 정보를 전송하고 관리할 수 있으며, Summary Care Record (SCR)와 Electronic Prescription Service (EPS) 등 다양한 서비스가 포함된다. NHS 직원 및 의료 전문가에게는 환자의 임상 정보에 액세스할 수 있는 NHS 스마트카드가 발급된다. 각 NHS 스마트카드에는 역할 기반 액세스 코드(Role Based Access Code, RBAC)가 할당되어 역할에 따라 환자 기록에서 볼 수 있는 항목과 수행할 수 있는 작업이 결정된다. 약물 조정 프로세스도 이러한 전산 자료를 기반으로 하여 수행된다. SCR은 환자의 약물 정보, 알레르기 및 부작용 등 환자의 임상 정보를 GP 기록에서 가져온 전자 요약본이다. SCR은 환자의 치료를 위해 사용되며, 의료 전문가가 안전한 진료를 제공하고 처방 오류의 위험을 줄이기 위해 활용된다.^42,43) EPS를 실시간으로 사용하는 GP 진료실에서는 EPS 처방전을 디지털 방식으로 발행한 후 서명하고 전자 처방전을 중앙 NHS Spine으로 전송할 수 있다. 환자의 인구통계학적 정보는 NHS Spine에 저장되며, 환자가 선택한 약국에 관한 정보도 여기에 포함된다. EPS를 통해 의사는 전자 처방전을 환자가 선택한 지역 약국에 전송할 수 있다. 지정 약국에서 NHS Spine으로부터 미결 처방전을 다운로드하고, 약사는 조제를 수행하며 조제 및 청구 메시지를 전송할 수 있다. 이를 통해 처방 및 조제과정이 더 효율적이고 편리하게 진행할 수 있다.^44,45)

(2) 미국

미국은 입원 전 약물 이력 작성을 위해 약국 처방 기록, EMR, 일차 진료 의사 및 외래 차트, 요양시설의 종이 기록, 환자가 소지한 약물 목록 등을 활용하고 있다. 또한 Prescription Drug Monitoring Programs (PDMP), Computerized Provider Order Entry (CPOE), Health Information Exchanges (HIE) 등을 이용하여 환자의 약물 정보 시스템을 구축하고 있다. 어떤 정보원을 사용할지는 병원 환경마다 다르지만, 입원 및 외래에서 단일 EMR을 사용하는 병원은 외래 EMR을 선택할 수 있으며, 의료정보를 취급하는 조직인 RHIO (Regional Health Information Organization)가 있는 지역 내 병원이라면 HIE를 선택할 수 있다. PDMP는 약물 남용을 개선하기 위한 프로그램으로 의사가 환자의 처방 이력을 확인하고 처방 결정을 지원하는 도구이다. 미국에서는 의사가 약사나 간호사에게 PDMP 액세스를 위임하여 약물 이력 확인 과정을 간소화할 수 있다.⁴⁶⁾ CPOE는 의사가 컴퓨터를 통해 약물을 처방할 수 있도록 하며, 환자의 약물 이력을 확인하고 임상적 의사결정을 지원하는 시스템을 제공한다. HIE는 EMR과 연계하여 통합적인 의료 정보를 안전하게 공유하기 위한 시스템으로, 다양한 의료기관 및 의료 전문가들 간에 의료 정보를 교환하고 공유하는 인프라를 제공한다. 이를 통해 환자의 의료 기록, 의약품 처방 정보, 진단 결과 등을 실시간으로 전송하고 접근할 수 있다. 또한 환자의 의료 정보를 여러 기관 간에 효율적으로 공유함으로써 의료 서비스의 중복을 줄이고, 의료비용을 절감할 수 있다.⁴⁷⁾

(3) 호주

호주에서는 My Health Record라는 국가 전자 건강 기록 시스템을 운영하고 있으며, 이를 통해 응급 상황을 포함한 다양한 진료 시점에서 환자의 건강 정보에 접근할 수 있다. 이 시스템은 호주의 건강보험인 메디케어 카드나 개인 의료 식별자(Individual Healthcare Identifier, IHI)를 보유한 있는 모든 사람이 사용할 수 있다. 호주에서는 의료 식별자(Healthcare Identifier, HI)라는 고유 번호를 사용하여 의료 제공자가 치료하는 사람과 기록을 정확히 일치시킬 수 있도록 보장하며, HI의 종류로는 Individual Healthcare Identifier (IHI), Healthcare Provider Identifier-Individual (HPI-I), Healthcare Provider Identifier-Organisation (HPI-O) 등이 있다. 호주에서 의료 서비스를 받는 모든 사람은 의료 식별자를 부여받을 수 있으며, My Health Record 시스템은 국민의 의료 및 건강 정보를 한곳에 모아 안전하게 저장할 수 있다는 장점을 제공한다. My Health Record에는 최근(최대 2년) 처방 및 조제 기록과 기타 PBS (Pharmaceutical Benefits Scheme) 청구 정보로부터 습득할 수 있는 약물 및 알레르기 정보가 있다. 이외에도 개인의 신체 정보, 병리학 및 진단 영상 보고서, 의료 전문가의 의견 및 의사 소견, 병원 퇴원 요약 등이 포함되어 있다. My Health Record는 여러 의료 기관 간의 정보 공유를 도우며, 해당 서비스를 통해 의료 전문가는 환자의 의료 기록을 쉽게 확인하고, 올바른 진단과 치료에 필요한 정보에 빠르게 접근할 수 있을 뿐만 아니라 환자 개인도 My Health Record에서 자신의 건강 정보를 관리하고 필요 시 의료 전문가와 공유할 수 있다.^48,49) 또한 호주는 앞서 언급한 National Standard Medication Chart (NSMC)를 사용하여 의료 전문가 간의 소통을 원활하게 하고 있다.³⁹⁾

(4) 한국

병원형 다제약물 관리사업에서 약물 정보는 다양한 방법으로 수집된다. 먼저, 입원 전 6개월 동안 모든 의료기관에서의 의료이용이 기록되어 있는 국민건강보험 심사청구데이터를 국민건강보험공단으로부터 제공받는다. 이 데이터를 통해 지난 6개월 동안의 입원 또는 외래를 통해 병의원 및 약국에서 처방 및 조제를 받은 모든 의약품 데이터를 수집할 수 있다. 이 외에 환자나 가족이 지참한 의약품 및 건강식품 복용 정보를 추가하고 입원 후 처방 조제 내역을 더하여 종합적인 약물이력 목록이 작성되며, 이 목록은 병원형 다제약물 관리사업에 참여한 의사, 약사, 간호사에게 공유되도록 되어 있다.

본 연구에서는 치료전환기 약물 조정 프로세스의 개념과 임상적, 경제적 효과를 파악하고 영국, 미국, 호주를 대상으로 국가별 운영 현황을 살펴보았다.

전체적인 약물 조정 프로세스를 고려할 때 세 국가 모두 ‘약물 조정’(MR)을 완전한 약물 목록 작성 및 약물관련 정보 전달을 통해 약물 불일치를 줄임으로써 약물 치료와 관련된 안전성을 높이기 위한 과정으로 파악하고 있었다. 이러한 약물 조정 프로세스를 수행할 경우, 의약품의 누락, 중복 및 약물 관련 부작용 등을 줄이고 환자의 퇴원 후 재입원도 감소시키는 것으로 나타났다.^16,18,26) 약물 관련 이상 반응과 재입원, 입원 기간 등이 감소함에 따라 관련 의료 비용도 줄어든 것으로 보고되었다.^31-34) 우리나라의 병원형 다제약물 관리사업에서도 65세 이상 환자를 대상으로 다제약물 관리 서비스를 제공했을 때 3개월 후 재입원 위험이 감소하고 이로인한 비용도 절감된 것으로 발표되었다.⁵⁰⁾

입퇴원시기를 대상으로 하여 약물조정을 시행하는 방법은 국가에 따라 다소 차이가 있었다. 먼저 영국은 새로 입원한 모든 환자를 대상으로 하여 입원 후 24시간 이내에 다학제 팀에 의해 약물 조정이 수행되도록 NICE 가이드라인에 명시되어 있다는 점이 특징이다. 미국에서는 JC의 병원 인증 요건인 NPSG를 통해 외래를 포함한 모든 치료 시점에서 환자들에게 약물 조정을 시행하도록 하는 특징이 있다. 호주의 MR은 입원 환자를 중심으로 하여 다른 병원으로의 전원, 지역사회나 요양원 등으로의 진료 영역 전환 시에도 MR을 시행하도록 되어 있다. 우리나라의 다제약물 관리사업에서는 10종 이상의 의약품을 복용하는 환자를 주 대상으로 설정하고 있다. 그러나 복용하는 약물이 적더라도 약물 조정을 반드시 수행해야 할 고위험환자가 있을 수 있으므로 의약 전문가가 해당 병원의 다양한 임상 데이터를 활용하여 대상 환자를 직접 선정하는 것이 바람직하다고 볼 수 있다. 또한 MR 검토 대상에는 영국, 미국, 호주 모두 공통적으로 처방 의약품, 일반의약품, 건강기능식품 등이 포함되어 있다. 검토 대상이 넓다는 것을 고려할 때 MR 프로그램은 포괄적인 약물 검토 프로그램에 속한다고 볼 수 있다. 건강식품 복용이 증가하는 양상을 고려할 때 MR과 같은 포괄적인 약물 검토 프로그램의 필요성이 더욱 커지고 있다. 우리나라 역시 다제약물관리사업에서 의약품과 함께 건강식품도 약사의 약물 검토 대상에 포함하고 있다.

한편 약물 조정 서비스를 수행하는 데 있어 중요한 부분 중 하나는 정확하고 완전한 약물 이력을 파악하는 것이다. 본 논문에서 고찰한 국가들은 가능한 다양한 정보원을 바탕으로 보다 정확하고 완전한 환자의 약물 이력을 확보하고 있다. 영국의 경우에는 환자/보호자 인터뷰와 환자가 지참한 의약품 외에도 응급 처치요약, GP의 소견서 및 약물 투여 기록 등 다양한 전산자료를 활용하여 MR을 수행한다. 또한 약물 조정을 수행한 결과도 환자 의무 기록에 포함되어 중요한 임상 정보의 하나로 환자 관리에 활용하고 있다. 미국은 입원 전 약물 이력 작성을 위해 환자 보호자의 인터뷰를 기본으로 하여 약국 처방 기록, 의료 전자 기록, 의료 시설의 종이 기록 등을 활용하고 있다. 미국은 전 국민을 포괄하는 건강보장 체계나 전산 시스템이 아직 구축되지 않은 국가임을 고려할 때, 약력 관리의 주요 정보원으로 환자의 역할을 중시하는 특성을 가지고 있다. 호주의 경우 약사가 직접 환자 또는 간병인과 인터뷰를 진행하고, 이전 처방내역(지역사회 약국, 퇴원/외래 환자), 입원 전 진료소 기록 등을 MR을 수행하는 데 활용하고 있으며, 수집된 약력은 Medchart에 기록되어 MMP 작성과 MR 수행 과정에서 참고 사항으로 활용된다.

MR이 효과적으로 수행되기 위해서는 원활한 정보 교류가 보장되는 것이 중요하다. 영국은 NHS Spine이라는 플랫폼을 구축하여 S CR, EPS 등 다양한 의료 기록 시스템을 통합적으로 사용할 수 있도록 하여 정보 교환의 효율성을 높였다. 또한 개인정보 보호의 일환으로 NHS 스마트카드와 RBAC를 사용하여 역할에 따라 환자 정보와 수행 작업이 결정되도록 하는 점은 중요한 시사점을 제공한다. 미국은 다른 의료 기관의 EMR이나 HIE 등과 같은 전산 자료를 가능하면 사용하도록 하고 있으며, 호주는 통일된 표준 양식을 사용하고 있어 의료 전문가 간의 소통이 보다 원활하며 임상의 간 정보가 일관되게 전달되고 있다. 우리나라의 병원형 다제약물 관리사업에서는 병원 전자의무기록과 건강보험 심사청구 자료를 활용하고 있으나 정확한 약력을 확보하는 데에는 제한점이 있는 것으로 알려져 있다. 먼저, 건강보험 심사청구 자료는 최소한 2~3개월 전의 처방 기록이므로 입원 전 의약품 목록을 제대로 파악하기 어려운 문제가 있다. 또한 병원이나 약국에서 처방 및 조제된 약물 정보는 ‘내가 먹는 약! 한눈에’ 서비스를 통해 파악할 수 있으나 환자의 사전동의가 있어야 열람할 수 있으며, 약력으로 자료화되지 않아 입원 시점에 의약 전문가가 즉시 활용하기 어렵다는 제한점이 있다. 약물 조정이 더 체계적으로 이루어지기 위해서는 환자의 약력에 대한 원활한 접근성이 보장되어야 하고, 의료 전문가들 간에도 정보 및 의견을 원활하게 교류할 수 있는 통합 플랫폼 구축도 필요할 것이다. 또한 호주와 같이 의약 기록 양식을 표준화하고 영국과 같이 의료 기록 시스템의 전산화를 통해 정보 활용 및 의료 서비스 제공의 효율성을 높이며, 미국의 경우처럼 부족한 기록은 환자와의 인터뷰를 통해 확보하는 등의 방법으로 약물 조정 서비스를 효과적으로 수행할 수 있다.

세 국가 모두 다학제적 팀 접근 방식을 통해 약물 조정을 수행하며, 약사는 입원 24시간 이내에 MR을 수행하고 퇴원 처방을 종합적으로 검토하여 필요 시 의사에게 변경 사항을 알리는 역할을 수행하고 있다. 비용-효과성의 관점에서 볼 때 약사가 MR에 관여하는 정도에 따라 비용-효과성의 정도가 달라질 수 있다. 약사 주도의 MR은 의사 또는 간호사 주도의 MR과 비교했을 때 ADE 예방, 재입원율 감소, 의료비용 절감 등에서 더 긍정적인 임상적, 경제적 효과가 있는 것으로 나타났다. 우리나라의 다제약물 관리사업에서도 약사의 역할을 강조하고 있으며, 이러한 약사 주도 MR의 효과성을 높이기 위해서는 약사 대상 MR 가이드라인을 마련하고, 지속적이고 체계적인 교육을 통해 서 의료기관 간 약사의 MR 서비스 격차를 최소화하는 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 입원 전 처방 외에 일반의약품, 건강식품 복용 이력에 대한 정보는 대부분 환자나 보호자를 통해 서만 획득할 수 있으므로 정확한 약력에 기초한 약물 조정 프로세스 수행의 측면에서 환자나 보호자의 역할 또한 점차 중요시되고 있다. 따라서 미국과 호주에서처럼 환자 및 보호자 인터뷰가 강조되는 추세이며, 가정에서 복용하는 약물을 환자가 직접 기록하고 응급 상황에 대비하여 항상 약물 정보를 휴대하도록 하는 교육도 중요하다.

약물 조정(MR) 서비스가 체계적으로 이루어지고 있는 영국, 미국, 호주에서는 공공기관의 가이드라인을 바탕으로 MR을 제도적으로 시행하고 있다. 약물 조정 서비스는 다학제 팀의 참여가 필수적인 서비스로서, 특히 조사 대상 국가에서 MR 수행 시 다학제 팀의 의료 전문가 간 및 의료기관 간 원활한 정보교류가 보장되도록 하는 정보전달 시스템은 주목할 만하다. 우리나라의 병원형 다제약물 관리사업도 일정 성과를 보이고 있지만, 이 프로그램이 더 활성화되기 위해서는 영국, 미국, 호주 등과 같이 국가 보건기관에서 관련 가이드라인을 마련하고, 서비스를 제도화하여 우리나라 실정에 맞는 운영체계를 확립할 필요가 있다.

이 논문은 2022년도 대한약사회의 연구비 지원에 의하여 작성된 것입니다.

a) 한국의 병원형 다제약물 관리사업은 현재 국민건강보험공단 예산으로 시범사업 형태로 이루어지고 있다. 아직까지 해당 사업에 대한 평가 논문은 나오지 않은 상태이므로, 본 사업의 내용은 국민건강보험공단의 ‘2024년도 다제약물 관리사업 병원모형 신규 참여 병원 공모 안내서’를 참고하여 간략하게 본문에 기술하였다. 그리고 시범사업으로 평가결과에 따라 제도의 내용이 바뀔 수 있는 점을 고려하여 이미 제도화된 국가와 구별하기 위해 표에는 별도로 포함하지 않았다.

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

EunMi Lee : Undergraduate student

Minsung Kim : Undergraduate student

Harin Kim : Undergraduate student

Arum Moon : Ph.D Candidator

Suhyun Jang : Research professor

Ju-Yeun Lee : Professor

Eun-Young Bae : Professor

Sunmee Jang : Professor