정제의 분할 처방 및 조제는 약물의 용량을 조절하거나 알약의 크기를 작게 하여 삼키기 용이하게 할 목적으로 임상현장에서 자주 사용되며 약품비 절감의 실효를 거두기도 한다.^1,2) 이러한 장점에도 불구하고 분할하여 투약 할 수 없는 정제가 있다. 비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)는 류마티스성 관절염, 골관절염 등을 포함하는 다양한 근골격계질환과 두통, 발열 등을 치료하기 위해 흔히 사용된다. NSAID의 진통, 소염, 해열 작용은 cyclo-oxygenase (COX)-1 및/또는 COX -2의 억제와 그에 따른 prostaglandin E₂(PGE₂)와 PGI₂의 합성 감소 및 고갈에 의해 나타난다. 아스피린은 prostaglandins의 합성 억제 작용 외에도 혈소판 내에 존재하는 COX-1의 serine기를 비가역적으로(irreversibly) 아세틸화함으로써 thromboxane A2의 합성을 억제하여 혈소판 응집을 저해하므로 심뇌혈관 질환의 치료와 예방에도 널리 사용된다.^3,4)

반면, NSAID에 의한 COX의 억제는 위점막(gastric mucosa)에서 점액 및 중탄산염 분비 촉진, 위산 분비 감소, 상피세포 복원, 점막 혈류 개선 등의 작용으로 위점막 보호 기능을 하는 prostaglandins도 고갈시켜 위장관(gastrointestinal tract)의 미란(erosion), 궤양, 천공(perforation), 출혈 등을 초래하는 주요 원인이 된다. 더구나 산성 NSAID는 경구로 투여되는 경우 이들 약물에 노출된 위점막 상피세포를 직접 손상할 수도 있다.⁵⁾ NSAID에 의한 위장관계 부작용은 발생 위험이 높다. NSAID를 복용한 군의 10-30%에서 위 또는 십이지장 궤양이 발생하여 복용하지 않은 군에 비해 10-30배의 발생률을 보였고,⁶⁾ 만성적으로 NSAID를 복용한 군의 1-4%에서 위장관의 천공, 출혈 등 심각한 합병증이 발생하였다.⁷⁾

NSAIDs 중 아스피린과 디클로페낙나트륨은 각각 salicylic acid와 anthranilic acid 유도체이며⁴⁾ 식도 및 위 점막 자극을 막기 위해 장용성의 필름으로 코팅한 정제(enteric-coated tablets)로 개발되어 널리 사용된다. 장용 코팅은 복용한 약물이 흡수되는 소화관의 위치를 제어할 수 있는 특수 코팅으로 위장에서는 온전하게 있다가 수소 이온 농도 지수(pH)가 5-6을 초과하는 장에서 용해되는 중합체(polymers)를 이용한다.⁸⁾ 장용정을 분할 조제하는 경우 위식도 점막 손상의 위험이 증가하며 분할된 조각들의 유효성분 함량이 균등하지 못할 수도 있어 처방된 용량보다 저용량을 투여하거나 과잉 용량을 투여하게 되는 경우 약효 발현에 실패하거나 부작용 발생 위험을 높일 수도 있다.^9,10,11) 더구나 아스피린 장용정과 디클로페낙나트륨 25mg 장용정의 경우 분할선이 없으므로 정확한 용량으로 분할하기가 더욱 어렵다.¹²⁾

의약품의 효과 및 환자 안전을 포함하여 최적의 치료 성과를 달성하기 위해 처방, 조제, 복용 시 분할이 금지되는 약물이 있다. 우리나라 식품의약품안전처는 이러한 의약품을 ‘분할불가’ 의약품으로 지정하고 2015년부터 ‘의약품적정사용정보(Drug Utilization Review, DUR) 분할주의’ 품목으로 공지해 오고 있으며 아스피린과 디클로페낙나트륨 장용정은 이에 속한다.¹³⁾

본 연구는 건강보험심사평가원의 환자표본자료를 이용하여 분할하여 투여해서는 안되는 아스피린 및 디클로페낙나트륨 장용정의 분할 처방 현황을 파악하고 연구 결과를 임상 현장에 제공함으로써 의약품의 올바른 사용에 기여하고자 한다.

자료원

본 연구는 건강보험심사평가원(Health Insurance Review & Assessment Service, HIRA)의 환자표본자료(National Patient Sample, NPS)를 이용하여 후향적으로 수행되었다. HIRA 데이터베이스는, 의료기관 및 약국 등 요양기관이 진료 또는 조제 후 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구할 때 청구명세서가 누적되면서 생성되는 건강보험 청구자료이다. HIRA 데이터베이스는 우리나라 전체 국민의 약 98% 자료를 포함한다. 환자표본 자료는 HIRA 데이터베이스로부터 성(sex), 연령을 기준으로 층화 무작위 표본추출법에 의해 1년 단위로 생성되는데 이 추출법은 추정 모집단과 실제 모집단의 일치율이 95%로 높은 대표성을 보였다. 환자표본자료는, 2009년부터 2018년도까지는 해마다 HIRA 전체 인구의 3% (약 140만명)를, 2019년부터는 해마다 HIRA 전체 인구의 2% (약 100만명)를 포함하며 해당 연도에 의료서비스를 이용한 환자의 연령(5세 구간 단위), 성별, 진료 내역(처치, 시술, 검사 등), 처방 내역, 진단명, 의료서비스를 제공한 요양기관 정보 등을 포함한다.^14,15) 본 연구에서는 2016년부터 2020년까지의 환자표본자료(HIRA-NPS 2016-2020)가 분석되었다. 본 연구는 인제대학교 생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 심의 면제 승인을 받아 수행되었다(IRB number: INJE 2023).

연구대상

2016년부터 2020년까지의 기간에 외래환자에게 처방된 아스피린장용정(100 mg) 및 디클로페낙나트륨정을 포함하는 모든 청구명세서를 추출하여 분석 대상으로 하였다. 본 연구에서 분석된 아스피린장용정 및 디클로페낙나트륨정은, ‘DUR분할주의’ 목록 중 ‘분할불가’ 품목으로 분류된 아스피린장용정(100 mg), 디클로페낙나트륨정(25 mg), 디클로페낙나트륨정50밀리그람이며 의약품주성분 코드를 사용하여 청구명세서를 추출하였다.^13,16) 분석된 장용정의 의약품주성분 코드는 다음과 같다: 111001AT (아스피린장용정 100 mg), 143504AT (디클로페낙나트륨정 25mg), 143506AT (디클로페낙나트륨정50밀리그람).¹⁶⁾ 본 연구는 청구명세서를 ‘처방전’으로 정의하고 1회 투여량이 자연수(1, 2, 3 등)가 아닌 처방전을 ‘분할처방전’으로 정의하였다.

연구내용

아스피린장용정(100 mg) 및 디클로페낙나트륨정(25, 50mg)의 ‘분할처방률’을 산출하였으며 ‘분할처방률’은 ‘분할처방전 수를 전체 처방전 수로 나눈 후 100을 곱한 값’으로 정의하였다. 아스피린장용정(100 mg), 디클로페낙나트륨정(25, 50mg)을 처방 받은 환자의 연령, 성(sex), 질병명, 이들 약제를 처방한 요양기관종별 등을 각각의 처방전에 기반하여 분석하였다. 환자의 질병명은 제7차 한국표준질병·사인분류(KCD-⁷⁾를 사용하여 분석하였으며 다빈도 주요 진단명은 명세서 일반내역(T200)의 주상병 코드 및 부상병코드에서 추출하였다. 동반질환의 경우, 아스피린 및 디클로페낙나트륨 장용정의 분할투여 시 부작용 발생 위험을 증가시키는⁵⁾ 식도, 위, 십이지장 질환(K20~29, K30)을 표적하여 상병내역(T400)에서 추출하였다. 분할처방의 ‘연속처방일수(연속투여일수)’에 따른 환자 특성 분석을 위해 ‘연속처방’은 ‘이전 처방약의 종료일로부터 1일 이내에 새로운 처방을 발행한 경우’로 정의하였으며, 환자 개인에게 처방된 분할처방전 중 처방일수(투여일수)가 연속적인 처방전을 정렬한 후 일련의 처방전을 하나의 ‘사례(case)’으로 묶어 각 ‘사례’를 독립적으로 분석하였다. ‘연속처방일수’는 ‘이전 처방전의 총투여일수’와 ‘새로운 처방전의 총투여일수’를 합하여 산출하였다. ‘이전 처방약의 종료일’은 ‘이전 명세서의 요양개시일자’에 ‘총투여일수’를 더하여 산출하였다. 정제의 분할 방식에 따른 환자의 연령을 알아보기 위해서는 분할처방전 기반 분석을 수행하였다. 정제의 분할 방식을 1/4, 1/3, 1/2, 2/3, 3/4, 기타로 분류하고 환자의 연령은 4세이하, 5-9세, 10-19세, 20세 이상으로 분류하여 정제의 분할 중 분쇄의 잠재적 가능성(potential)을 조사하였다.

통계분석

아스피린장용정(100 mg) 및 디클로페낙나트륨정(25, 50 mg)의 전체 처방전 중 분할처방전을 분류한 다음 분할처방률을 백분율로 나타내었다. 환자의 인구학적 특징인 연령, 성(sex), 건강보험 종류와 임상적 특징인 다빈도 주요 진단명 및 동반질환명, 그리고 처방한 요양기관종별에 대해 빈도 분석을 수행하여 절대수치와 백분율로 나타내었다. 분할처방을 받은 환자 특징 및 분할처방을 발행한 요양기관종별에서의 유의한 분포 차이를 확인하기 위해 통계적 유의수준을 0.05로 하여 카이제곱 검정을 시행하였다. 분할처방전의 연속처방일수에 따른 환자 특징 및 요양기관종별에 대해 빈도 분석을 수행하여 절대수치와 백분율로 나타내었다. 정제의 분할 방식에 따른 환자 연령군을 빈도분석을 수행하여 제시하였다. 모든 통계적 분석은 R software(version 3.5.¹⁾와 Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA)을 이용하여 수행되었다.

분할처방률

2016년부터 2020년까지의 환자표본자료에서 아스피린장용정 100 mg, 디클로페낙나트륨정 25mg, 디클로페낙나트륨정 50mg의 처방전이 각각 1,227,666개, 53,868개, 1,516개로 확인되었으며 이들 약물을 한 번 이상 처방 받은 환자는 각각 214,157명, 25,590명, 591명이었다. 분할처방전은 아스피린장용정 100 mg, 디클로페낙나트륨정 25mg, 디클로페낙나트륨정 50mg에서 각각 941개, 2,248개, 85개가 확인되었고 이들 약물의 분할처방전을 한 번 이상 받은 환자는 각각 357명, 1,047명, 47명이었다. 아스피린장용정 100mg, 디클로페낙나트륨정 25mg, 디클로페낙나트륨정 50mg의 분할처방률은, 처방전 수에 기반하여 분석 시 각각 0.1% (941/1,227,666), 4.2% (2248/53,868), 5.6% (85/1,516)였고 환자 수에 기반하여 분석 시 각각 0.2% (357/214,157), 4.1% (1047/25,590), 8.0% (47/591)였다. 아스피린장용정 100mg과 디클로페낙나트륨정 25 mg의 분할처방률은 4세 이하 소아에서 가장 높아 각각 90.8% (238/262)와 99.7% (1192/1,196)였으며, 5-9세에서의 분할처방률은 각각 44.7% (76/170)와 53.5% (744/1,390)였다. 디클로페낙나트륨정 50mg의 처방전은 9세 이하 소아에서는 확인되지 않았으며, 20-60세에서 분할처방전의 91.8% (78/85)가 관찰되었고 분할처방률은 8.8% (78/890)였다. 아스피린장용정 100 mg 분할처방전의 25.3% (238/941)가 4세 이하에서, 8.1%(76/941)가 5-9세에서 발견되었다. 디클로페낙나트륨정 25mg의 경우는 분할처방전의 53.0% (1192/2,248)가 4세 이하에서, 33.1% (744/2,248)가 5-9세에서 발견되었다. 성(sex)에 따른 분할처방률은, 아스피린장용정 100 mg과 디클로페낙나트륨정 50mg은 여성에서 높았고 디클로페낙나트륨정 25mg은 남성에서 높았다. 요양기관종별에 따른 분할처방률을 살펴보았을 때 아스피린장용정 100 mg의 경우 상급종합병원에서 0.2% (147/91046)로 가장 높았고, 디클로페낙나트륨정 25mg과 디클로페낙나트륨정 50 mg은 1차 의료기관에서 각각 4.3% (2,224/52,465)와 5.7% (83/1,446)로 가장 높았다. 다빈도로 나타난 주요 진단은 호흡기계질환(감염, 염증), 심혈관계질환(고혈압, 뇌혈관질환, 허혈성 심장질환), 근골격계질환(관절염, 근염, 손상, 요통)이었다. 가와사키병은 아스피린장용정 100 mg 처방전 총74개 중 분할처방전 37개에서 관찰되었다. 식도, 위, 십이지장 질환을 가지는 아스피린장용정 100mg, 디클로페낙나트륨정 25mg, 디클로페낙나트륨정 50 mg의 처방전에서 분할처방률은 각각 0.1% (348/453262), 1.1%(342/30305), 5.8% (80/1371)였다(Table 1). 아스피린장용정 100 mg의 연도별 분할처방률을 분석한 결과 2016년, 2017년, 2018년에는 각각 0.06% (184/304,467), 0.08% (224/296,694), 0.09% (262/283,501)였으며 2019년, 2020년에는 각각 0.11% (197/178,361), 0.04% (74/164,643)였다. 디클로페낙나트륨정 25mg의 경우 2016년, 2017년, 2018년에는 각각 5.24% (793/15,129), 4.96% (638/12,873), 4.33% (516/11,908)였으며 2019년, 2020년에는 각각 2.82% (220/7,797), 1.31% (81/6,161)였다. 디클로페낙나트륨정 50mg의 분할처방률은 2016년, 2017년, 2018년에는 각각 5.71% (21/368), 4.92% (18/366), 8.76% (29/331)였으며 2019년, 2020년에는 각각 5.33% (8/150), 2.99% (9/301)였다(Fig. 1).

Table 1

The rates and characteristics of tablet-splitting prescriptions of enteric-coated tablets of aspirin and diclofenac sodium

	Aspirin 100 mg			Diclofenac 25 mg			Diclofenac 50 mg
	Total, N (%)	Split, N (%)	Rate⁋ (%)	Total, N (%)	Split, N (%)	Rate (%)	Total, N (%)	Split, N (%)	Rate (%)
Overall	1227666 (100)	941 (100)	(0.08)	53868 (100)	2248 (100)	(4.17)	1516 (100)	85 (100)	(5.61)
Age (years)
≤4	262 (0.02)	238 (25.29)	(90.84)	1196 (2.22)	1192 (53.03)	(99.67)	0 (0.00)	0 (0.00)	0.00
5-9	170 (0.01)	76 (8.08)	(44.71)	1390 (2.58)	744 (33.10)	(53.53)	0 (0.00)	0 (0.00)	0.00
10-14	122 (0.00)	12 (1.28)	(9.84)	1610 (2.99)	84 (3.74)	(5.22)	7 (0.46)	1 (1.18)	(14.26)
15-19	228 (0.02)	1 (0.11)	(0.44)	1954 (3.63)	15 (0.67)	(0.77)	17 (1.12)	0 (0.00)	0.00
20-64	501298 (40.83)	222 (23.59)	(0.04)	30655 (56.91)	179 (7.96)	(0.58)	890 (58.71)	78 (91.77)	(8.76)
≥65	725586 (59.10)	392 (41.66)	(0.05)	17063 (31.68)	34 (1.51)	(0.20)	602 (39.71)	6 (7.06)	(1.00)
Sex
Male	630357 (51.35)	410 (43.57)	(0.07)	23268 (43.19)	1312 (58.36)	(5.64)	644 (42.48)	3 (3.53)	(0.47)
Female	597309 (48.65)	531 (56.43)	(0.09)	30600 (56.81)	936 (41.64)	(3.06)	872 (57.52)	82 (96.47)	(9.40)
Insurance type
NHI	1141619 (92.99)	891 (94.69)	(0.08)	51010 (94.69)	2204 (98.04)	(4.32)	1304 (86.02)	81 (95.29)	(6.21)
MedAid/PVI	86047 (7.01)	50 (5.31)	(0.06)	2858 (5.31)	44 (1.96)	(1.54)	212 (13.98)	4 (4.71)	(1.89)
Type of healthcare service provider
Tertiary care	91046 (7.42)	147 (15.62)	(0.16)	0 (0.00)	0 (0.00)	0.00	14 (0.92)	0 (0.00)	0.00
Secondary care	311114 (25.34)	197 (20.94)	(0.06)	1403 (2.61)	24 (1.07)	(1.71)	56 (3.69)	2 (2.35)	(3.57)
Primary care	825506 (67.24)	597 (63.44)	(0.07)	52465 (97.40)	2224 (98.93)	(4.24)	1446 (95.38)	83 (97.65)	(5.74)
Diagnosis
Respiratory disease†	19531 (1.59)	144 (15.30)	(0.74)	12095 (22.45)	1688 (75.09)	(13.96)	67 (4.42)	1 (1.18)	(1.49)
CVD‡	995269 (81.07)	382 (40.60)	(0.04)	1212 (2.25)	1 (0.04)	(0.08)	149 (9.83)	2 (2.35)	(1.34)
Musculoskeletal D.#	43388 (3.53)	35 (3.72)	(0.08)	23428 (43.49)	135 (6.00)	(0.58)	1022 (67.41)	2 (2.35)	(0.20)
Eye and adnexa D.	3263 (0.27)	3 (0.32)	(0.09)	4343 (8.06)	220 (9.79)	(5.07)	1 (0.07)	0 (0.00)	0.00
Kawasaki disease	74 (0.01)	37 (3.93)	(50.0)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0.00
Targeted comorbidity
Gastrointestinal D.§	453262 (36.92)	348 (36.98)	(0.08)	30305 (56.26)	342 (15.21)	(1.13)	1371 (90.44)	80 (94.12)	(5.84)

MedAid, Medical Aid; NHI, National Health Insurance; PVI, Patriots & Veterans Insurance; CVD, cardiovascular disease; D., disorder

^⁋The rate of tablet-splitting prescription was calculated as follows: (the number of tablet-splitting prescriptions/the number of total prescriptions) X 100.

^†Respiratory disease includes infections and inflammation of upper and lower respiratory system.

^‡CVD includes hypertension, cerebrovascular diseases, ischemic heart disease, and diseases of arteries.

^#Musculoskeletal D. includes arthritis, myositis, injury, and back pain.

^§Gastrointestinal D. includes esophagitis, gastritis, duodenitis, gastro-esophageal reflux disease, functional dyspepsia, and peptic ulcers.

Fig. 1. Tablet-splitting prescription rates of enteric-coated tablets of aspirin 100 mg, diclofenac sodium 25 mg, and diclofenac sodium 50 mg during 2016-2020

분할처방전 특성

2016-2020년까지의 기간에 아스피린장용정 100 mg 분할처방전 중 41.7% (392/941), 33.4% (314/941), 23.6% (222/941)가 각각 65세 이상, 9세 이하, 20-64세에서 관찰되었다. 디클로페낙 나트륨정(25, 50 mg)의 분할처방전은 대부분이 9세 이하에서 발견되었으며(83.0%, 1936/2333), 11.0% (257/2333)가 20-64세에서 관찰되었다. 분할처방전에서의 성별 분포를 관찰했을 때 아스피린장용정 100mg은 여성의 비율이 남성보다 높았고(여성 vs 남성: 56.4% vs 43.6%), 디클로페낙나트륨정의 경우는 남성의 비율이 여성보다 높았다(여성 vs 남성: 43.6% vs 56.4%). 요양기 관종별 분포를 살펴보았을 때 아스피린장용정 100 mg의 분할처방전 중 63.4% (597/941)가 1차 의료기관에서 처방되었고, 15.6%(147/941)는 상급종합병원에서 처방되었다. 반면, 디클로페낙나트륨정 분할처방전의 경우는 상급종합병원에서는 단 한 건도 확인되지 않았으며, 98.9% (2307/2333)가 1차 의료기관에서 처방되었다. 분할처방전의 다빈도 주요 진단명을 분석했을 때 아스피린장용정 100 mg의 경우 40.6% (382/941)에서 심혈관계질환이, 디클로페낙나트륨정의 경우는 72.4% (1689/2333)에서 호흡기계질환이 관찰되었다. 식도, 위, 십이지장 질환 동반은 아스피린장용정 100 mg의 경우 37.0% (348/941), 디클로페낙나트륨정의 경우 18.1% (422/2333)에서 나타났다(Table 2).

Table 2

Differences in the characteristics of tablet-splitting prescriptions between aspirin and diclofenac sodium enteric-coated tablets

	Aspirin 100 mg	Diclofenac 25 mg, 50 mg	p value
	N (%)	N (%)
Total	941 (100)	2333 (100)
Age (years)			<0.001
≤9	314 (33.4)	1936 (83.0)
10-19	13 (1.4)	100 (4.3)
20-64	222 (23.6)	257 (11.0)
≥65	392 (41.7)	40 (1.7)
Sex			<0.001
Male	410 (43.6)	1315 (56.4)
Female	531 (56.4)	1018 (43.6)
Insurance type			<0.001
NHI	891 (94.7)	2285 (97.9)
MedAid/PVI	50 (5.3)	48 (2.1)
Type of healthcare service provider			<0.001
Tertiary care	147 (15.6)	0 (0.0)
Secondary care	197 (20.9)	26 (1.1)
Primary care	597 (63.4)	2307 (98.9)
Diagnosis/comorbidity			<0.001
Respiratory disease†	144 (15.3)	1689 (72.4)
CVD‡	382 (40.6)	3 (0.1)
Musculoskeletal disorder#	35 (3.7)	137 (5.9)
Gastrointestinal disorder§	348 (37.0)	422 (18.1)

MedAid, Medical Aid; NHI, National Health Insurance; PVI, Patriots & Veterans Insurance, CVD, cardiovascular disease; D., disorder

^†Respiratory disease includes infections and inflammation of upper and lower respiratory system.

^‡CVD includes hypertension, cerebrovascular diseases, ischemic heart disease, and diseases of arteries.

^#Musculoskeletal disorder includes arthritis, myositis, injury, and back pain.

^§Gastrointestinal disorder includes esophagitis, gastritis, duodenitis, gastro-esophageal reflux disease, functional dyspepsia, and peptic ulcers.

아스피린장용정 분할처방전의 연속처방일수와 환자 특성

아스피린장용정 100 mg의 분할처방전을 연속처방일수에 따라 분류한 결과 총 614 사례(case)가 확인되었다. 1-3일 255건(41.5%); 4-7일 10건(1.6%); 8-14일 15건(2.4%); 15-30일 110건(17.9%); 31-60일 100건(16.3%); 61-90일 35건(5.7%); 90일 초과 89건 (14.5%). 연속처방일수가 31-60일, 61-90일, 90일 초과 사례의 58.0% (58/100), 60.0% (21/35), 55.1% (49/89)가 65세 이상에서 관찰되었다. 연속처방일수 8일 이상의 사례에서는 여성의 비율이 높았다(남성 vs 여성: 26.7-42.9% vs 57.1-73.3%). 요양기관종별 분포를 분석했을 때, 1차 의료기관의 비율은 연속처방일수가 31-60일, 61-90일, 90일 초과 사례에서 각각 65.5% (65/100), 57.1% (20/35), 42.7% (38/89)였다. 반면 연속처방일수 90일 초과 사례 중 상급종합병원의 비율은 37.1%(33/89)였다. 연속처방일수 31-60일, 61-90일, 90일 초과 사례 중 식도, 위, 십이지장 질환은 각각 37.0% (37/100), 37.1% (13/35), 40.4% (36/89)에서 관찰되었다(Table 3).

Table 3

The consecutive days of prescription and characteristics of the patients who received tablet-splitting prescriptions of enteric-coated tablets of aspirin or diclofenac

	Aspirin 100 mg	Diclofenac 25 mg, 50 mg
	1-3 Ds	4-7 Ds	8-14 Ds	15-30 Ds	31-60 Ds	61-90 Ds	>90 Ds	1-3 Ds	4-7 Ds	8-14 Ds	15-30 Ds
	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)
Overall	255 (100)	10 (100)	15 (100)	110 (100)	100 (100)	35 (100)	89 (100)	1274 (100)	577 (100)	86 (100)	10 (100)
Age (years)
≤4	107 (42.0)	5 (50.0)	4 (26.7)	17 (15.5)	20 (20.0)	7 (20.0)	10 (11.2)	671 (52.7)	258 (44.7)	49 (57.0)	1 (10.0)
5-9	62 (24.3)	5 (50.0)	11 (73.3)	1 (0.9)	1 (1.0)	0 (0.0)	4 (4.5)	412 (32.3)	174 (30.2)	25 (29.1)	4 (40.0)
10-14	9 (3.5)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	1 (1.1)	47 (3.7)	22 (3.8)	1 (1.2)	1 (10.0)
15-19	1 (0.4)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	9 (0.7)	0 (0.0)	1 (1.2)	1 (10.0)
20-64	56 (22.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	24 (21.8)	21 (21.0)	7 (20.0)	25 (28.1)	119 (9.3)	108 (18.7)	7 (8.1)	0 (0.0)
≥65	20 (7.8)	0 (0.0)	0 (0.0)	68 (61.8)	58 (58.0)	21 (60.0)	49 (55.1)	16 (1.3)	15 (2.6)	3 (3.5)	3 (30.0)
Sex
Male	135 (52.9)	7 (70.0)	4 (26.7)	43 (39.1)	39 (39.0)	15 (42.9)	31 (34.8)	710 (55.7)	304 (52.7)	52 (60.5)	7 (70.0)
Female	120 (47.1)	3 (30.0)	11 (73.3)	67 (60.9)	61 (61.0)	20 (57.1)	58 (65.2)	564 (44.3)	273 (47.3)	34 (39.5)	3 (30.0)
Insurance type
NHI	248 (97.3)	10 (100)	15 (100)	97 (88.2)	100 (100)	35 (100)	83 (93.3)	1250 (98.1)	562 (97.4)	85 (98.8)	10 (100)
MedAid/PVI	7 (2.7)	0 (0.0)	0 (0.0)	13 (11.8)	0 (0.0)	0 (0.0)	6 (6.7)	24 (1.9)	15 (2.6)	1 (1.2)	0 (0.0)
Type of healthcare service provider
Tertiary care	28 (11.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	7 (6.4)	5 (5.0)	7 (20.0)	33 (37.1)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)
Secondary care	39 (15.3)	0 (0.0)	4 (26.7)	22 (20.0)	30 (30.0)	8 (22.9)	18 (20.2)	10 (0.8)	7 (1.2)	1 (1.2)	1 (10.0)
Primary care	188 (73.7)	10 (100)	11 (73.3)	81 (73.6)	65 (65.5)	20 (57.1)	38 (42.7)	1264 (99.2)	570 (98.8)	85 (98.8)	9 (90.0)
Gastrointestinal disorder	50 (19.6)	2 (20.0)	2 (13.3)	25 (22.7)	37 (37.0)	13 (37.1)	36 (40.4)	160 (12.6)	126 (21.8)	17 (19.8)	3 (30.0)

Ds, days; MedAid, Medical Aid; NHI, National Health Insurance; PVI, Patriots & Veterans Insurance

Gastrointestinal disorder includes esophagitis, gastritis, duodenitis, gastro-esophageal reflux disease, functional dyspepsia, and peptic ulcers.

디클로페낙나트륨 장용정 분할처방전의 연속처방일수와 환자 특성

디클로페낙나트륨정(25, 50 mg)의 분할처방전을 연속처방일수에 따라 분류한 결과 총 1947 사례가 확인되었다: 1-3일 1274건(65.4%); 4-7일 577건(29.6%); 8-14일 86건(4.4%); 15-30일 10건(0.5%); 30일 초과 0건. 연속처방일수가 8-14일인 사례 중 57.0% (49/86)와 29.1% (25/86)가 각각 4세 이하와 5-9세에서 발견되었다. 성별 분포를 관찰했을 때 연속처방일수에 무관하게 남성의 비율이 높았다. 요양기관종별 분포를 분석했을 때, 1차 의료기관의 비율은 연속처방일수가 8-14일인 사례의 98.8% (85/86), 15-30일인 사례의 90.0% (9/10)였다. 식도, 위, 십이지장 질환은 연속처방일수가 8-14일인 사례의 19.8% (17/86)에서 관찰되었다(Table 3).

분할방식에 따른 환자 연령

아스피린장용정 100 mg의 분할방식 중 1/2분할이 66.6% (627/941)로 가장 많았으며 그중 87.4% (548/627)가 20세 이상에서, 11.5% (72/627)는 4세 이하에서 발견되었다. 분할방식이 명확하지 않은 ‘기타’(예: 0.2, 0.22 등) 처방전이 18.0% (169/941)였으며 그중 74.6% (126/169)와 19.5% (33/169)가 각각 4세 이하와 5-9세에서 발견되었다. 아스피린장용정 100 mg의 1/4분할, 1/3분할, 3/4분할 처방은 각각 6.4% (60/941), 5.1% (48/941), 3.6% (34/914)였다(Fig. 2).

Fig. 2. Tablet-splitting method and age of the patients who received tablet-splitting of enteric-coated tablets of aspirin and diclofenac sodium

디클로페낙나트륨정(25, 50 mg)의 경우 분할방식이 명확하지 않은 ‘기타’ 처방전이 46.0% (1073/2333)였고 그중 57.8% (620/1073)는 4세 이하에서, 41.7% (447/1073)는 5-9세에서 발견되었다. 분할방식 1/2분할은 30.9% (722/2333)였으며 그중 35.5% (256/722)는 4세 이하에서, 39.1% (282/722)는 20세 이상에서 나타났다. 디클로페낙나트륨정 50mg은 100% (85/85)가 1/2분할이었다. 반면, 디클로페낙나트륨정 25mg은 9.2% (207/2248)가 1/3분할이었으며 그중 92.3% (191/207)가 4세 이하에서 나타났다. 한편, 디클로페낙나트륨정 25mg의 13.8% (311/2248)는 2/3분할이었고 그중 36.7% (114/311)는 4세 이하에서, 56.3% (175/311)는 5-9세에서 나타났다(Fig. 2).

국내에서 2016년부터 2020년의 기간에 아스피린장용정 100mg, 디클로페낙나트륨정 25mg, 디클로페낙나트륨정 50mg의 분할처방률은 각각 0.08, 4.2, 5.6%로 나타났다. 아스피린장용정 100mg의 연도별 분할처방률은 2016년부터 2018년까지 거의 변화가 없었다. 더구나, 2019년과 2020년에는 아스피린 100 mg 처방전 수가 2018년 대비 각각 62.9, 58.1%로 급감하여 분할처방률의 추세로 해석하기는 어렵다. 2019년과 2020년의 처방전 수 급감은 코로나19 팬데믹으로 병원을 방문한 환자 수가 급감한 때문으로 여겨진다.¹⁷⁾ 디클로페낙나트륨정 25mg의 경우 2016년도에 비해 2018년에 분할처방률이 약 0.9% 감소를 보였으나, 이 약물 역시 2019년과 2020년도에 처방전 수가 급감하여 이 시기에 관찰된 분할처방률을 감소 추세로 해석하기에는 무리가 있다. 디클로페낙나트륨정 50mg의 경우는 분할처방전 수가 많지는 않았으나 2016년부터 2018년까지 분할처방률이 4.9%를 초과했다. 이디오피아에서 수행된 최근의 한 연구에서는 ‘전체 분할 조제 및 투여된 정제의 수’에 대한 ‘분할 조제 및 투여된 장용정제의 수’ 비율이 11%로 관찰되었으며, 조제 시 장용정을 분할해서는 안된다는 것에 대한 인식을 가진 약사가 63.5%에 불과했던 것으로 나타났다.¹⁸⁾ 한편, 국내에서 2016년의 환자표본자료를 이용하여 정제의 분할 처방 현황을 분석한 권 등의 연구에서는, ‘정제의 전체 처방전 수’에 대한 ‘정제의 분할 처방전 수’의 비율이 15.6%였다.¹⁹⁾ 본 연구에서 관찰된 분할처방률이 선행연구에서의 결과보다 현저히 낮으며 이는 우리나라의 식품의약품안전처와 건강심사평가원이 아스피린장용정(100 mg)과 디클로페낙나트륨정(25, 50mg)을 DUR‘분할주의’ 품목 내 ‘분할불가’ 의약품으로 안내하며 분할 처방 및 조제를 금지하는 노력을 하는 때문으로 사료된다.¹³⁾ 그럼에도 불구하고, 본 연구에서 식도, 위, 십이지장 질환을 가지는 처방전에서의 분할처방률이 아스피린장용정(100 mg)에서는 0.1%, 디클로페낙나트륨정의 경우 1.1-5.8%로 나타난 점, 아스피린장용정(100 mg) 및 디클로페낙나트륨정 25mg의 분할처방전 중 각각 25.3%와 53.0%가 4세 이하에서 발견된 점 등을 고려하면 장용정의 분할 처방 및 조제에 의한 부작용 발생에 대한 경각심은 여전히 필요한 것으로 여겨진다.^9-11)

국내에서 수행된 선행연구에서 19세 이하에서 관찰된 정제의 분할처방률은 53.7%였으며, 전체 분할 처방전의 65.6%가 소아과에서 발행한 것으로 나타났다.¹⁹⁾ 본 연구에서 관찰된 디클로페낙나트륨정 25mg의 분할처방률은 4세 이하에서 99.7%, 5-9세에서 53.5%였다. 본 연구에서의 분할처방률이 ‘분할불가’ 의약품에서 관찰된 것임을 고려할 때 장용정의 ‘분할불가’에 대해 더욱 주의가 필요한 것으로 여겨진다. 우리나라 식품의약품안전처가 제공하는 ‘의약품상세정보’의 ‘DUR유형 정보’는 디클로페낙나트륨정에 대해 ‘분할불가’로 안내하고 있다.²⁰⁾ 이에 더하여 DUR의 경고 메시지(위험 경고 팝업)에 장용정을 포함한 ‘분할불가’ 의약품을 추가하고 제약사의 제품설명서에 ‘분할불가’ 정제임을 명시할 것이 필요한 것으로 사료된다.

아스피린장용정 100 mg의 경우 분할처방전의 40.6%에서 심혈관계질환이 관찰되었는데 이는 분할처방전의 41.7%가 65세 이상 환자에게 처방된 것과 깊은 관련이 있다. 저용량 아스피린의 장기간 사용이 65세 이상 노인 환자에서의 심혈관계 사건 발생 예방에 도움이 된다는 것은 많은 연구들에 의해 잘 증명되어 왔다.²¹⁾ 본 연구에서 아스피린 100mg 전체 처방전의 1.6%에서 호흡기질환이 관찰되었고 호흡기질환에서의 분할처방률은 15.3%로 나타났다. 심혈관계질환이 전체 처방전의 81.1%에서 관찰되었고 분할처방률이 40.6%인 것과 비교할 때 호흡기질환에서의 분할처방률이 상대적으로 높은 편이다. 아스피린장용정 100 mg 분할처방전 중 33.4%가 9세 이하 환자였던 점으로 미루어 호흡기질환에서의 상대적으로 높은 분할처방률은 이들 소아 환자에게 처방된 분할처방전과 관련된 것으로 여겨진다. 한편, 아스피린장용정 100 mg 처방전 74개에서 가와사키병이 관찰되었으며 이중 분할처방전은 37개였다. 가와사키병은 주로 5세 미만 소아에서 발생하는 급성 열성 혈관염으로 피부점막, 심장 등에 발생하여 관상동맥질환을 초래하기도 한다. 가와사키병의 초기 치료를 위한 아스피린은 30-50 mg/kg/day (중등용량)~80-100 mg/kg/day (고용량) 요법이 권장되며 발열이 해소된 후에는 항혈소판 효과를 위해 3-5 mg/kg/day (저용량) 요법이 권장된다.²²⁾

국내에서 2016년의 환자표본자료를 이용하여 수행된 연구에서, 장용정 및 서방정이 아닌 정제(pseudoephedrine, methylprednisolone, diazepam 2 mg, guaifenesin, hydrochlorothiazide 등)의 분할처방률은 1차 의료기관, 2차 의료기관, 상급종합병원에서 각각 45.2, 3.8, 1.9%로 나타났다.¹⁾ 최근 브라질의 3차병원에서는 장용정 및 서방정이 아닌 정제의 4.5%가 분할처방된 것으로 나타났다.²³⁾ 본 연구에서 디클로페낙나트륨정 25mg과 디클로페낙나트륨정 50 mg의 분할처방률이 1차 의료기관에서 각각 4.2, 5.7%였고 상급종합병원에서는 분할처방이 단 한 건도 확인되지 않았다 하더라도 본 연구는 ‘분할불가’ 장용정을 대상으로 한 점을 간과해서는 안될 것이다.

본 연구에서 아스피린장용정 100 mg의 경우 분할처방전의 연속처방일수가 15일 이상인 사례에서 65세 이상의 비율이 50% 이상이었는데 이는 65세 이상 노인 환자에게 심혈관계 사건을 예방하기 위해 아스피린을 장기간 사용하는 것과 관련된 것으로 사료된다.²⁰⁾ 또한, 본 연구는 아스피린장용정 100 mg 분할처방전의 연속처방일수 31-60, 61-90, 90일 초과 사례의 37.0, 37.1, 40.4%에서 식도, 위, 십이지장 질환을 확인했다. 아스피린 10mg을 매일 1.5-3개월 동안 사용하는 경우, 비록 저용량이라 하더라도 위점막 prostaglandin의 감소를 가져오고 유의한 정도의 위손상을 유발하는 것이 관찰되었다.²⁴⁾ 또 다른 연구에서는 장용정이 아닌 아스피린 75mg을 5일 동안 매일 복용한 경우 PGE2의 생성 감소와 함께 가벼운 정도의 위미란이 관찰되었다.²⁵⁾ 이러한 연구결과를 고려할 때 식도, 위, 십이지장 질환을 동반한 환자에게 아스피린장용정 100mg을 분할하여 장기간 투여하는 것은 특히 분명히 금해야 할 것이다.

본 연구에서 분할방식이 명확하지 않은(예: 0.2, 0.22 등) 분할처방이 아스피린장용정의 경우 분할처방전의 18.0%에서 나타났으며 그중 74.6%와 19.5%가 각각 4세 이하와 5-9세에서 발견되었다. 디클로페낙나트륨정의 경우는 분할처방전의 46.0%에서 분할방식이 명확하지 않았는데 그중 57.8%는 4세 이하에게, 41.7%는 5-9세에게 처방되었다. 이들 분할처방전의 경우 특히 4세 이하 소아에게 투약 시 분쇄되었을 가능성을 배제하기 어렵다. 소아와 노인에게 장용피 정제를 분쇄하여 투여하는 경우 식도나 위손상에 대한 우려는 더 커진다. 또한, 분쇄하여 투여하는 경우 정확한 1회 투여량으로 조제하지 못할 위험이 있다.¹¹⁾ 본 연구에서 디클로페낙나트륨정 50mg의 분할방식은 분할처방전 모두에서 1/2분할방식이었다. 디클로페낙나트륨정 50 mg 제품에 표시된 분할선은 해당 제품이 분할 가능한 것으로 잘못 인식될 위험이 있다.²⁶⁾

본 연구는 건강보험심사평가원의 환자표본자료를 후향적으로 분석한 단면연구이다. 환자 개인의 약력을 최대 1년까지만 확인할 수 있는 자료원의 특성으로 인해 분할처방전의 연속처방일수 산출 시 환자 개인에서 이전 연도의 처방전과 당해 연도의 처방전을 연결하지 못하였다. 또한, 명세서를 기반으로 한 연구이므로 환자가 처방 받은 약을 실지로는 연속적으로 복용하지 않았을 가능성을 배제하기는 어렵다. 본 연구에서 분할방식이 명확하지 않은 분할처방전이 많았는데 이들 처방전에서 분할과 분쇄를 구분하지 못했다. 비록 본 연구가 분할처방전에서의 주요 진단명을 관찰했지만 아스피린당의정 및 디클로페낙나트륨정의 모든 분할처방에 대해 그 사유를 파악하지 못하였다. 이러한 한계점에도 불구하고, 본 연구는 대표성이 잘 입증된 전국 자료를 이용하여 실제 임상 현장에서의 아스피린 및 디클로페낙나트륨 장용정의 분할처방 현황을 분석하였다. 본 연구 결과는 환자의 안전을 보장하는 올바른 처방조제에 기여할 수 있을 것으로 기대된다.

소아환자에서 디클로페낙나트륨정 25mg의 분할처방률이 높았다. 식도, 위, 십이지장 질환은 아스피린장용정 100 mg의 분할처방전에서 빈번하게 나타났는데 특히 분할처방전의 연속처방일수가 15일 이상인 사례에서 흔하게 관찰되었다.

이 연구는 건강보험심사평가원의 환자표본자료(HIRA-NPS 2016-2020 S20230316002)를 활용하였으며, 연구의 결과는 보건복지부 및 건강보험심사평가원과 무관하다.

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.