우리나라는「노인장기요양보험법」제2조 및「노인복지법 시행규칙」제18조에 따라 6개월 이상 스스로 일상생활을 수행하기 곤란한 65세 이상의 노인을 대상으로 장기요양서비스를 제공하며, 1, 2등급의 장기요양등급자는 노인의료복지시설a)에 입소할 수 있도록 규정하고 있다.

2021년 기준 노인장기요양보험 수급자의 수는 2016년 대비 1.7배 늘어난 899,113명으로 해마다 증가하고 있으며, 이 중 노인요양시설 입소자의 비율은 23.6%인 것으로 나타났다.¹⁾ 노인 장기요양시설 거주자들은 지역사회 거주 노인에 비해 잠재적 부적절 약물(Potentially Inappropriate Medications, PIM)을 처방받을 가능성이 더 높은 것으로 보고되었는데, 이는 입소자의 다약제 복용과 빈번한 외래진료에서 기인한다고 알려져 있다.²⁾ 2019년 기준 우리나라 75세 이상 노인 중 5개 이상의 다약제를 복용하고 있는 사람은 70.2%로 OECD 평균인 48.3%에 비해 매우 많은 것으로 나타났다.³⁾ 또한, 황희진 등(2015)의 연구에 따르면 국내 20개 장기요양시설의 노인 PIM 처방비율은 2012년 기준 58.2%로 이미 절반 이상의 요양시설 거주 노인들이 PIM에 노출되어 있음을 알 수 있다.⁴⁾ 이러한 이유로 입소자가 복용하는 처방조제약을 포함한 모든 약물을 조정하여 약물관련문제를 해결하고, 잠재적 부적절 약물(PIM)에 노출된 입소자의 건강과 안전을 확보할 수 있는 약물관리 프로그램의 필요성이 높아지고 있다.

노인 인구가 증가함에 따라 미국, 영국, 캐나다, 호주 등의 국가에서는 처방 조제된 의약품을 지역약국에서 배송 받는 것 외에도 요양시설 입소자 대부분이 취약 계층이자 다약제를 복용하고 있다는 점을 고려하여 포괄적 약물관리(Comprehensive Medication Management, CMM) 프로그램을 도입하여 운영하고 있다^5-8). 포괄적 약물관리(CMM)란, 환자의 모든 약물과 건강기능식품 등을 종합적으로 검토하여 약물관련문제를 파악하고, 이를 개선하여 환자의 임상결과와 약물안전 향상을 목표로 수행하는 약물관리 프로그램이다.⁹⁾ 우리나라는 2018년부터 국민건강보험공단이 주관하는 ‘다제약물관리 시범사업’을 통해 10개 이상의 다약제를 복용하는 사람을 대상으로 포괄적 약물관리 프로그램을 수행하고 있다. 하지만 아직까지 제도화되지 못한 채 시범사업 형태로 수행되고 있으며, 특히 노인요양시설 입소자를 대상으로 한 약물관리 프로그램은 대상과 내용 등이 아직 체계화되지 못한 상태이다. 따라서 노인요양시설 입소자를 대상으로한, 우리나라 노인요양시설에서 운영 가능한 포괄적 약물관리 프로그램을 마련할 필요가 있다. 문아름 등(2020)의 연구에서는 국외 장기요양시설에서의 포괄적 약물관리를 도입한 배경, 운영형태, 약사의 역할 등에 대한 내용을 다루어 포괄적 약물관리에 대한 개괄적인 내용을 확인할 수 있었다.¹⁰⁾ 이에 본 논문에서는 포괄적 약물관리를 수행하는 약사의 자격과 역할, 의료전문가와의 정보교류 등 실질적인 제도운영에 필요한 보다 구체적인 사항을 조사함으로써 향후 노인요양시설에서의 포괄적 약물관리 운영방식을 구축하는데 필요한 시사점을 얻고자 한다.

조사대상 국가

요양시설에 포괄적 약물관리(CMM) 프로그램을 이미 도입하여 운영하고 있는 국가 중 미국, 영국, 캐나다 British Columbia 주(BC주), 호주 등을 조사대상으로 선정하였다. 포괄적 약물관리 프로그램의 내용을 보다 구체적이고 상세하게 파악하기 위해서는 조사 대상을 영어권 국가로 한정하였다. 특히 캐나다에서는 최근 British Columbia주(BC주)에서 장기요양서비스 제공체계가 변화가 있는 것으로 조사되어 British Columbia주를 조사 대상에 포함하였다.

정보원

조사대상 국가의 노인장기요양에 대한 개괄적 내용을 파악하기 위해 우리나라 노인장기요양보험 운영기관인 국민건강보험공단에서 발행한 보고서와 각종 자료를 조사하였다. 또한 장기요양시설에서의 포괄적 약물관리와 PIM 등과 관련된 문헌을 검색하기 위해 RISS, PubMed, 구글스칼라 등과 같은 데이터베이스를 검색하였다. 검색어는 ‘장기요양’, ‘약물관리’, ‘약물검토’, ‘약물관리’ ‘잠재적 부적절 약물(PIM)’ 등을 활용하여 관련 문헌자료를 수집하였다. 또한 조사대상 국가의 장기요양시설 거주자를 위한 포괄적 약물관리 프로그램의 세부적인 운영방침을 확인하기 위해 각 국의 정부기관 홈페이지를 참고하였다. 영국은 National Health Service (NHS), 캐나다 BC주는 Government of British Columbia, 미국은 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), 호주는 Department of Health를 참고하였다. 모든 정보 검색은 2022년 12월부터 2023년 2월 사이에 이루어졌다.

수집정보 범위

먼저 조사대상 국가의 전반적인 장기요양서비스 제공체계를 이해하기 위해 요양서비스의 재원 및 운영방식에 대해 조사하였다. 이후 장기요양시설에서의 포괄적 약물관리에 대한 내용을 확인하기 위해 국가별 프로그램의 명칭, 특징 및 서비스 내용을 탐색하였다. 특히 포괄적 약물관리 프로그램을 제공하는 자의 자격, 활용하는 입소자의 정보 및 의료전문가와의 교류협력에 대해 보다 구체적으로 조사하였다.

주요국의 장기요양서비스 제공체계

요양시설에서 제공되는 포괄적 약물관리(CMM)는 각 국의 장기요양서비스 제공체계에 따라 차이가 있을 수 있다. 이에 먼저 개괄적으로 조사대상 국가의 장기요양서비스 제공체계의 특성에 대해 살펴보았다(Table 1).

Table 1

Outline of long-term care system

Country	Financial resource	Beneficiaries	Accreditation of LTCF*
The United Kingdom	중앙정부 교부금, 지방세 및 본인부담금	기능평가 및 자산조사를 통해 요양급여 자격의 적격성을 평가받은 노인, 장애인 및 그 가족	지방정부 및 의료질관리위원회 (CQC*)
Canada (BC)	조세 및 본인부담금	요양급여 자격의 적격성을 평가받은 관할 주에 거주하는 의료보험증 소지자	캐나다보건인증위원회(CCHSA*) 및 캐나다인증원
The United States	본인부담금 및 정부보조 (빈곤층)	장기요양서비스를 신청한 사람 중 서비스 수급 자격이 있다고 평가받은 자	너싱홈 비교(NHC*)
Australia	조세	장기요양서비스를 신청한 사람 중 서비스 수급 자격이 있다고 평가받은 자	노인돌봄품질 및 안전위원회 (ACQSC*)

*LTCF: long-term care facility, CQC: care quality commission, CCHSA: canadian council on health service accreditation, NHC: nursing home compare, ACQSC: aged care quality and safety commission

영국

영국의 장기요양서비스는 사회복지 서비스의 일부로 주로 세금으로 운영된다. 장기요양서비스의 재원은 중앙정부의 교부금, 지방세 및 일부 본인부담금으로 구성되어 있다. 장기요양서비스는 시설 및 재가서비스로 구성되며, 현금수당을 제공하는 경우도 있다. 이러한 요양서비스가 필요한 노인(65세 이상), 장애인 및 그 가족은 지방정부에서 실시하는 기능평가(Assessment) 및 자산조사를 통해 요양서비스 급여 자격의 적격성 여부를 평가받는다. 한편 영국의 장기요양시설은 지방정부와 의료질관리위원회(Care Quality Commission, CQC)에 의해 관리된다. 지방정부는 장기요양기관 및 급여비용심사지급 등의 제도를 운영하여 요양시설을 관리한다. 의료질관리위원회(CQC)는 등록된 요양시설의 장기요양서비스 품질 및 안전의 표준 충족여부를 감독한다.¹¹⁾

캐나다

캐나다 연방정부가 제공하는 장기요양서비스의 재원은 대부분 조세를 통해 마련하고 있으며, 일부는 본인부담금으로 운영된다. 장기요양서비스는 크게 시설 및 재가서비스로 구성되며, 세부적인 내용은 각 주별로 상이할 수 있다. 장기요양시설에 입소하기 위해서는 관할 주에 거주하는 의료보험증 소지자이어야하며, 요양서비스 급여 적합성 평가를 통해 서비스 수급 자격을 결정한다. 장기요양시설은 캐나다보건인증위원회(Canadian Councilon Health Service Accreditation, CCHSA)의 기준을 충족하여야하며, 캐나다인증원(Accreditation Canada)에서 실시하는 Qmentum® Long-Term Care Program 통해 요양시설의 인증평가를 받아야한다.¹²⁾

미국

미국의 장기요양서비스는 건강보험과 마찬가지로 수급자가 비용을 부담하고 정부는 Medicaid를 통해 빈곤층의 장기요양서비스만을 보조하는 구조이며,¹³⁾ 주로 노인과 신체적 및 정신적 장애를 가지고 있는 사람을 대상으로 한다.¹⁴⁾ 미국의 장기요양서비스는 크게 시설기반서비스와 재가서비스로 구성되고 시설기반서비스에는 너싱홈(Nursing home) 서비스와 전문 너싱홈(Skilled nursing home) 서비스가 있다. 미국의 요양시설은 Medicare의 NHC (Nursing Home Compare)라는 정보공개 체계를 통해 장기요양서비스의 품질을 평가받는다.¹⁵⁾

호주

호주의 장기요양서비스는 정부가 재원을 제공하고 민간이 서비스 공급자 역할을 맡아서 운영된다. 장기요양서비스는 크게 시설서비스, 재가서비스로 구성되는데, 서비스별로 대상자 평가기관과 이용 대상자가 상이하다.¹⁶⁾ 호주에서는 의사, 간호사, 사회복지사 등으로 구성된 ACAT (Aged Care Assessment Team)가 장기요양서비스를 신청한 사람의 상태를 평가하여 서비스 수급자격 여부를 결정한다. 노인돌봄품질 및 안전위원회(Aged Care Quality and Safety Commission, ACQSC)는 입소 후 1~2개월이 지난 수급자와 그의 가족을 대상으로 수급자 평가를 시행하며, 최초 기관인증을 받고 1년이 지나지 않은 요양시설을 대상으로 사전 공지 없이 기관 평가를 시행한다.¹⁷⁾

노인요양시설에서의 포괄적 약물관리 프로그램 운영 개요

영국

영국에서 조제, 투약 이외의 포괄적 약물관리 서비스에 해당되는 것은 SMR(Structured Medication Review)로, 법에 의해 보장되는 제도이다(Supplemental Table 1). SMR은 해당 요양시설(Care homes)에 배정된 임상약사가 소속되어 있는 1차 진료 네트워크(Primary Care Network, PCN)b) 및 요양시설의 직원으로 구성된 다학제팀(Multidisciplinary team, MDT)에 의해 수행된다. 요양시설에 입소한 사람은 모두 SMR의 대상자가 된다. 모든 요양시설 입소자들은 입소 7일 이내에 전반적인 건강상태를 평가받고, 이에 따른 치료 및 지원계획을 수립한다. 다학제팀은 요양시설 입소자의 SMR 필요성에 대해 판단하고, 연간 최소 1번 이상의 서비스를 제공하여야 한다.¹⁸⁾ 입소자의 처방 조제의 경우 요양시설에서 지역약국으로 전자처방전을 보내어 배달을 통해 약을 수령할 수 있으며, 이러한 의약품 조제 행위에 대한 약사의 자격과 SMR을 수행하는데 요구되는 약사의 자격이 서로 다르다는 것을 알 수 있다.⁴⁾ PCN 소속 임상약사는 NHS 직무별 급여등급체계인 AfC band 7, 8a에 해당되며, 해당 직급 내에서 근속연수에 따라 보수가 책정된다.¹⁹⁾

캐나다

캐나다 BC주에서 시행되는 포괄적 약물관리(CMM)는 BC주 요양시설(Residential care facilities)의 처방약, 의료용품 보장 및 약국서비스 등을 제공하는 프로그램인 Pharmacare-Plan B를 기반으로 시행되며, 별칭 없이 Medication review라고 불린다. Medication review 또한 관련 법에 의해 제공되는 서비스로(Supplemental Table 1), 요양시설 입소자 모두를 대상으로 하여 최소 6개월에 한 번 서비스가 제공된다. 요양시설은 Pharmacare-Plan B 시설목록에 등록되어 있어야하고 해당 요양시설과 계약한 지역약국의 약사가 Medication review를 제공한다.²⁰⁾ 즉, 영국과 다르게 지역약국의 약사가 요양시설 입소자의 처방조제, 전문가 중재(Professional intervention) 및 약물관리 서비스를 모두 수행하며, 이를 포괄하여 인두제(Capitation fee)²¹⁾의 형태로 지불 보상을 받기 때문에 처방 조제된 약을 제공하는 약사와 포괄적 약물관리를 수행하는 약사가 동일한 경우가 일반적이라고 볼 수 있다.

미국

미국 정부는 장기요양시설 입소자들에게는 지역 약국이 제공하는 서비스의 범위를 넘어서는 고도의 약물 서비스(Enhanced Pharmacy Service)가 필요하다고 판단하여c) 이러한 장기요양 시설 거주자의 요구를 충족하기 위해 장기요양약국(Long-Term Care Pharmacy, LTCP)을 별도로 설정하여 운영하고 있다. 많은 노인요양시설은 이러한 장기요양약국과 계약을 맺고 있다.²²⁾ LTCP가 수행하는 역할 중 미국의 노인요양시설 입소자를 대상으로 한 포괄적 약물관리 프로그램은 DRR(Drug Regimen Review)이며, 이는 관련 법률에 의해 그 필요성이 인정된다(Supplemental Table 1).²³⁾ 이에 따라 미국의 모든 노인요양시설 입소자는 시설과 계약한 컨설턴트 약사에 의해 한 달에 한 번 DRR 서비스를 받는다.²⁴⁾ 관행적으로 장기요양약국과의 계약과 컨설턴트 약사와의 계약은 함께 이루어지지만, 시설은 별도로 구분된 계약을 맺을 수도 있다.²⁵⁾ DRR의 비용은 시설 및 개인이 지불하고, 장기요양시설 입소자에게 조제하는 의약품에 대해서는 행위별 수가제를 적용한다.²⁶⁾

호주

호주의 장기요양시설(Aged care home) 입소자를 대상으로 한 약물 관리 프로그램은 RMMR (Residential Medication Management Review)이며 이는 관련 법에 의해 보장되는 서비스이다(Supplemental Table 1). RMMR의 경우에는 서비스 대상자가 별도로 정해져 있지 않고 입소자의 GP (General Practitioner)가 약사에게 서비스를 의뢰하는 경우에 한 해 실시된다. 즉 GP가 시설과 계약한 노인전문약사에게 입소자의 약물관리를 요청하는 의뢰서(referral)를 보내면 노인전문약사는 GP의 의뢰를 받은 시점으로부터 2~4주 내에 RMMR을 완료하는 것이다. 최초 서비스 외 최대 2회의 후속 서비스를 제공할 수 있고, 입소자 기준으로 RMMR은 2년에 한 번 받을 수 있다. RMMR 수행 과정에서 약사는 필수적으로 입소자와 인터뷰를 진행하며 의무기록에 RMMR 수행 내용을 기록해야 한다.²⁷⁾ RMMR은 의뢰건수 당 청구되며 약사가 온라인으로 청구 양식을 제출하고 Medicare Australia에서 승인하면 월별로 지급된다.¹⁰⁾

노인요양시설에서의 포괄적 약물관리 프로그램의 내용

영국

요양시설에서 포괄적 약물관리 프로그램을 수행하는 PCN 소속 임상약사의 역할은 크게 4가지 -의약품 관리, 직원교육, 의료진과의 협업, 환자관리 업무- 로 구분할수 있다. 의약품 관리에 속한 주요 업무로는 요양시설 내의 약료서비스 지침 개발, 의약품 처방비용 모니터링 및 환자의 의약품 안전사고 관리 등이 있다. 직원교육은 다학제팀의 구성원들에게 필요한 실무지식을 전달하는 과정을 통해 이루어진다. 또한, 의료진과의 협업을 통해 시설 내에서 발생할 수 있는 의약품 사용 관련 문제를 자문하거나 지원을 받을 수 있다. 환자 관리 부분에는 NICE의 의약품 최적화서비스 지침과 왕립약사회(RPS)의 다약제 대응지침 등을 기반으로 한 포괄적인 약물 검토 업무가 주로 포함되는데, 이러한 약물 검토를 수행한 내용과 결과는 GP의 전산망에 기록하도록 되어 있다.^28,29)

캐나다

Pharmacare-Plan B 시설 목록에 등록되어 있는 요양시설 입소자들은 시설과 계약한 지역약국 약사로부터 처방조제, 전문가 중재(Professional intervention) 및 포괄적 약물관리 서비스를 제공받을 수 있다. 약사는 입소자의 처방약을 조제할 뿐만 아니라 약물상호작용 및 용량 부적절 등의 처방전 오류를 검토하는 전문가 중재 업무를 수행한다.²⁰⁾ 또한 만성질환 유무나 복용하는 약물의 종류 등에 따라 임상적으로 포괄적 약물관리가 필요하다고 판단되는 입소자를 선별하여 약력을 검토하고 BPMH (Best Possible Medication History)와 DTP (Drug Therapy Problem)에 결과를 기록한다. 검토 중 약물 관련 문제를 확인하였을 경우에는 약물 변경 여부를 검토하고, 변경된 약물에 대한 후속 검토도 이루어져야한다.³⁰⁾

미국

DRR (Drug Regimen Review)은 입소자의 약물 기록을 확인하며 후속 검토를 통해 약물 관련 문제를 방지하기 위한 목적으로 시행하는 포괄적 약물관리 서비스로, 시설과 계약한 컨설턴트 약사는 월 1회 시설을 방문하여 DRR을 시행하도록 되어 있다. 컨설턴트 약사는 OBRA-87 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987)에 따라 입소자의 불필요한 의약품 처방 여부에 대한 관찰과 의약품 처방 및 조제에 의한 오류가 5%이하로 유지되도록 모니터링 하는 업무를 수행한다. 한편 컨설턴트 약사의 일반적인 업무는 주마다 차이가 있을 수 있다.³¹⁾ 시설은 DRR을 위한 정책을 개발 및 유지해야 하며, 약사가 DRR 시행 중 긴급한 조치를 필요로 하는 이상사항을 발견했을 경우에 따라야하는 시간적 절차를 명확히 할 의무가 있다.³²⁾

호주

RMMR은 병원에서 퇴원한 지 한 달 이내인 사람, 지난 3개월 내 약물요법에 중요한 변화가 있었던 사람, 의학적 상태나 일상생활 수행 능력에 변화가 생긴 사람, 약물 안전역이 좁은 의약품을 복용하거나 모니터링이 필요한 의약품을 처방받은 사람, 약물 부작용을 암시하는 증상을 보이는 사람, 투약 관련 기기 관리에 대한 비순응이 있는 사람 중 GP가 RMMR의 임상적 필요성을 확인한 장기요양시설 입소자를 대상으로 한다. GP의 의뢰를 받은 약사는 해당 입소자의 약물기록을 확인하여 약물관련 문제가 있는지 평가하고 확인된 약물 관련 문제를 해결하거나 예방하기 위한 적절한 권고가 포함된 RMMR report를 작성하여 GP에게 전달한다. RMMR report를 받은 GP는 입소자와 상의하여 약물요법 관리 계획(Medication Management Plan, MMP)을 수립하고 이는 RMMR를 제공한 약사와 입소자의 지역약국에 전달된다.³³⁾

Table 2

Overview of Comprehensive Medication Management (CMM) for long-term care residents

Country	Service	Target	Period
The United Kingdom	Structured Medication Review (SMR)	요양시설의 모든 입소자	입소 7일 이내 건강상태 평가 후 치료계획 수립하고, 연간 최소 1회 이상의 서비스를 제공
Canada (BC)	Medication review	Pharmacare-Plan B 시설 목록에 등록되어 있는 요양시설 입소자	최소 6개월에 1회 서비스를 제공
The United States	Drug Regimen Review (DRR)	요양시설의 모든 입소자	매달 1회 서비스를 제공
Australia	Residential Medication Management review (RMMR)	GP가 RMMR의 임상적 필요성을 확인한 요양시설 입소자	GP가 요양시설 입소자의 RMMR이 필요하다고 판단한 경우, 서비스를 제공

*GP: general practitioner

포괄적 약물관리를 수행하는 약사의 자격

포괄적 약물관리(CMM)를 수행하는 주체는 입소자의 약력을 종합적으로 검토하고 중재할 수 있는 능력이 필요하다. 이에 주요 국가가 규정한 포괄적 약물관리 수행자격에 대해 알아보았다(Table 3).

Table 3

Implementation of Comprehensive Medication Management(CMM) in long-term care facilities

Country	Qualification of CMM providers	Contents
The United Kingdom	- 다학제팀의 PCN*에 소속된 GP, 독립처방 권한이 있는 약사 및 간호사 - CPPE*에서 주관하는 18개월 과정의 PCPEP 교육을 이수하거나 이수하는 과정 중에 있어야 하며 독립처방 교육을 받아야 함.	- 의약품 관리: 약료서비스 지침 개발, 의약품 처방 비용 모니터링 및 안전사고 관리 - 직원교육: 다학제팀 구성원 실무교육 - 의료진과의 협업: 의약품 관련 자문 및 지원 - 환자관리: 약물검토
Canada (BC)	- 요양시설과 계약한 지역약국의 약사 - 요양시설 약물관리만을 위한 특별한 자격은 없으나, 매년 최소 15시간 이상의 교육이수 및 보고서를 작성한 약사만 BC주 내 약국에서 근무가 가능함.	처방조제 전문가 중재 업무: 처방전 오류 검토 약물검토
The United States	- 요양시설과 계약한 장기요양약국(LTCP)의 약사 또는 컨설턴트 약사 - 요양시설 약물관리만을 위한 특별한 자격은 없으나, 일부 시설은 노인전문약사를 선호하기도 함.	- 입소자의 약물기록 확인 - 불필요한 의약품 처방 여부에 대한 관찰 - 의약품 처방 및 조제에 의한 오류가 5% 이하로 유지되도록 모니터링
Australia	- 요양시설과 계약한 노인전문약사 - SHPA* 혹은 PSA*가 인정하여야 함.	- 입소자의 약물 관련 문제 확인 - 약물요법 관리 계획(MMP*) 수립

*PCN: primary care network, GP: general practitioner, CPPE: center for pharmacy postgraduate education, PCPEP: primary care pharmacy education pathway, LTCP: long-term care pharmacy, SHPA: society of hospital pharmacists of australia, PSA: pharmaceutical society of australia, MMP: medication management plan

영국

영국은 PCN에 소속된 임상약사의 주도 하에 다양한 의료전문가들과 다학제적 관점에서 SMR을 수행한다. 소속된 GP 또는 독립처방 권한이 있는 간호사도 포괄적 약물관리(CMM)를 수행할 수 있지만, 되도록 임상약사가 요양시설 입소자 대상 SMR을 수행하기를 권장하고 있다. SMR을 제공하는 PCN 소속 임상 약사는 CPPE (Center for Pharmacy Postgraduate Education)에서 제공하는 PCPEP (Primary Care Pharmacy Education Pathway) 교육을 이수하는 중이거나 이수하여야 한다.¹⁸⁾ PCPEP는 PCN에서 일하는 모든 약사를 위한 교육 및 개발 프로그램으로 총 5단계의 모듈을 18개월에 걸쳐 진행한다. 모듈 초반에는 2일 기숙 프로그램을 통해 업계 관련 전문가를 만나 인적 네트워크를 형성하고, 소규모 동료그룹을 결성하여 서로의 학습 진행상황을 공유 및 검토하는 과정을 거친다. 또한, 모든 모듈에서 각 학습 시기별 주제에 맞는 온라인 강좌, 워크숍 및 웨비나를 들을 수 있다. 학습을 완료한 후, CPPE 평가 및 진행 진술서(SoAP)를 문서화하여 교육 이수의 증거물로 제출한다. 이후 PCPEP를 이수한 1년 이내에 독립처방 자격(Independent Prescription, IP)까지 취득해야 SMR을 수행할 수 있다.³⁴⁾

캐나다

캐나다 BC주는 Health Professions Act에 따라 요양시설에 약국서비스를 제공하기로 계약한 지역약국에서 근무하는 약사(full pharmacist)가 포괄적 약물관리(CMM)를 수행할 수 있다. 다만, 요양시설에 포괄적 약물관리 서비스를 제공하기 위한 목적으로 이수하는 특별한 교육은 없는 것으로 보인다. BC주에서 근무하는 약사는 매년 최소 15시간의 교육을 이수해야 하며, 그 중 5시간은 인증기관(CCCEP, UBC CPPD, ACPE, MAINPRO 등)에서 제공하는 공인된 학습 프로그램을 수강하여야 한다. 해당 기관의 웹사이트에서 노인 약료를 포함한 다양한 주제들의 공인학습을 확인할 수 있는데, 요양시설의 포괄적 약물관리 서비스를 수행하기 위한 의무 교육과정을 따로 정해두지는 않고 있다. 약사 본인의 역량과 선호도에 따라 원하는 과목을 선택하여 이수요건에 맞게 학습하고, 학습한 내용은 최소 6개 이상의 학습기록으로 문서화하여 제출하여야 한다.³⁵⁾ 또한, 예방접종과 같이 주사 및 비강을 통해 약물투여를 수행할 수 있는 약사의 경우 의약품 관리 인증(Drug Administration Certification Renewal Declaration)을 받고 주기적으로 갱신해야 한다.³⁶⁾

미국

미국에서는 시설과 계약한 약사가 장기요양시설에서의 포괄적 약물관리(CMM)를 수행하며 일부 시설은 노인전문약사만 고용하기도 한다.³⁷⁾ 미국의 노인전문약사 자격시험은 4년 이상의 노인약료 실습 경험이 있거나, 약국 레지던트를 완료한 후 2년이상의 노인약료 실습 경험이 있는 등 풍부한 실습 경험을 갖춘 약사만 응시할 수 있다.³⁸⁾ BPS (Board of Pharmacy Specialties)가 주관하는 미국의 BCGP (Board Certified Geriatric Pharmacist) 자격시험은 1년에 2회 실시되며 “Geriatric Patient Population”, “Therapeutics and Management”, “Professional Practice”의 세 가지 카테고리로 구성되어 있다.³⁹⁾ 미국의 노인전문약사 자격은 7년간 유지되며 BPS가 주관하는 재인증시험에서 일정 점수 이상을 취득하거나, BPS가 인정하는 CPE (Continuing Pharmacy Education)를 일정시간 이상 이수함으로써 갱신이 가능하다.³⁸⁾

호주

호주에서는 시설과 협약한 노인전문약사가 장기요양시설에서의 포괄적 약물관리를 수행한다.¹⁰⁾ 호주의 노인전문약사 자격을 인증해주는 기관은 SHPA (Society of Hospital Pharmacists of Australia)와 PSA (Pharmaceutical Society of Australia)이다. SHPA는 미국의 노인전문약사위원회(Commission for Certification in Geriatric Pharmacy, CCGP)와 연계하여 미국의 노인전문약사 자격을 호주에서도 인정받을 수 있도록 하고 있다. PSA로부터 노인전문약사의 자격을 얻으려면 두 가지 과정을 완료해야 한다. 첫 번째 과정은 준비과정(Preparatory training)으로 MMR(Medication Management Review)에 대한 온라인 영상 시청을 통해 완료할 수 있다.⁴⁰⁾ 두 번째 과정은 평가과정(Accreditation Assessment Process)으로 Communication Module, Clinical MCQ Assessment, Case Studies의 3단계로 구성된다. 첫 번째 Clinical MCQ Assessment가 시작된 시점으로부터 1년 내에 마지막 Case Studies까지 완료한 지원자는 노인전문약사 자격을 부여받는다.⁴¹⁾ SHPA의 노인전문약사 자격은 매년 재인증을 받아야 하고 5년 주기로 완전 재평가(full reassessment)를 시행함으로써 유지할 수 있다.⁴²⁾

포괄적 약물관리를 위한 정보 활용 및 의료전문가와의 협력

포괄적 약물관리(CMM) 서비스를 제공하기 위해서는 입소자의 인적사항과 종합적인 의료 정보를 활용할 수 있어야 하며, 그 내용을 다른 의료전문가들과도 공유할 수 있어야한다. 이에 포괄적 약물관리를 수행하기 위해 주요국의 입소자 정보 활용방법과 의료전문가와의 협력방식에 대해 알아보았다(Table 4).

Table 4

Information utilization and cooperation with medical professionals in Comprehensive Medication Management (CMM)

Country	Information source	Information utilization	CMM* Record	Cooperation with medical professionals
The United Kingdom	GP전산망	GP 전산망에 있는 입소자의 요약진료기록(SCR*)	GP* 전산망에 SMR* 결과를 기록 및 보관	약물변경이 필요할 경우 GP에게 사실을 알리고 논의한 내용을 GP 전산망에 기록
Canada (BC)	PharmaNet	입소자의 인적사항, 지난 14개월간의 투약이력 및 청구내역	PharmaNet 상에 BPMH*와 DTP*를 기록 및 보관	DTP*와 관련된 결정, 치료계획 및 조치가 이루어진 경우 담당주치의에게 알리고 필요시 BPMH* 및 DTP*의 사본을 전달
The United States	요양시설별 EHR*	입소자의 투약기록, 처방기록, 간호기록, 입소자평가도구, 검사결과 등	DRR* 보고서는 장기요양시설과 약국의 의무기록으로 보관	약사의 보고를 받은 의사는 이상사항을 확인하고 어떠한 조치를 취했는지 또는 조치를 취하지 않았다면 그 이유를 기록
Australia	My Health Record	입소자의 예방접종 여부, 알러지 유무, 약력, 검사결과 등을 포함한 건강정보	입소자의 My Health Record 계정이 있다면 해당 계정에 RMMR report를 입력하고, 계정이 없다면 GP에게 전달	약사의 RMMR* report를 받은 GP*는 입소자와 상의하여 MMP를 수립하고 이를 약사에게 전달

*CMM: comprehensive medication management, GP: general practitioner, SCR: summary care record, PCN: primary clinical network, GPID: global pharmanet identification, BPMH: best possible medication history, DTP: drug therapy problem, EHR: electronic health record, DRR: drug regimen review, RMMR: residential medication management review, MMP: medication management plan

영국

SMR을 수행하는 임상약사는 서비스 대상 입소자 및 약력 기록을 영국의 GP전산망인 SystmOne 또는 EMIS web 에서 확인한다. GP전산망에는 입소자의 인적사항과 함께 처방조제약, 약물이상반응 및 알레르기 등의 요약 치료 기록(Summary Care Records, SCR)이 기재되어 있으며, GP로부터 입소자의 의료기록에 접근 승인을 받은 직원은 GP전산망을 열람할 수 있다.⁴³⁾ 약사는 GP전산망의 접근 권한을 획득한 후, 입소자의 약력기록에 기초하여 CONSULT Tool, STOPIT, Beer’s Criteria와 같은 다양한 근거기반도구를 통해 약물검토를 수행한다. 약물검토의 결과는 GP전산망에 탑재된 약물검토양식을 이용하며, 약물변경이 필요하다면 GP에게 사실을 알리고 논의한 내용을 전산망에 기록하도록 한다. 이처럼 영국의 경우 약물검토 기록을 GP전산망에 전산으로 보관한다. 요양시설이나 지역약국에서 검토결과를 요청하는 경우에는 메일로 결과물을 전송할 수 있다.⁴⁴⁾

캐나다

BC주 보건부는 주 전역의 지역약국 및 병원을 연결하는 보안 네트워크인 PharmaNet을 운용한다. PharmaNet에는 거주민의 인적사항, 지역약국에서 조제된 모든 처방약, 의료장치, 약물이상반응, 병력 및 의료 보장내역 등을 확인할 수 있고 환자 또는 약사의 재량에 따라 비처방약을 기재할 수 있다.⁴⁵⁾ BC주에 등록된 의료전문가d)는 환자의 PharmaNet에 접속하기 위해 글로벌 PharmaNet ID (GPID)를 부여받아야 한다. 이들은 의료서비스를 제공하는데 필요한 정보에만 접근할 수 있다.⁴⁶⁾ 약사는 처방조제를 수행할 경우 환자의 인적사항, 지난 14개월간의 투약이력 및 청구내역을 확인할 수 있고, 접속로그가 남기 때문에 처방조제 외의 업무를 목적으로 환자의 PharmaNet에 접속한다면 그 사유를 남겨야한다.⁴⁷⁾ 환자는 해당 내역을 확인하기 위해 약국에 사본을 요청할 수 있다.⁴⁸⁾ 환자가 직접 자신의 PharmaNet에 암호를 설정할 수도 있는데, 이 경우 환자의 동의하에 의료전문가와 암호를 공유하여 열람할 수 있다. Medication review를 수행하는 약사는 PharmaNet, 환자와의 면담 및 퇴원기록 등을 통해 약력을 검토하고, PharmaNet 상에 BPMH과 DTP (해당되는 경우) 검토결과를 기재 및 보관하여 다른 의료전문가들과 그 내용을 공유한다. 특히 DTP와 관련된 결정, 치료계획 및 조치가 이루어진 경우, 담당 주치의에게 알려야하며 필요시 BPMH 및 DTP의 사본을 보낼 수도 있다. 또한 해당 기록을 통해 약사의 Medication review 수행 여부를 확인하여 약사서비스에 대한 청구를 받는다. Medication review를 완료한 약사는 작성한 BPMH에 환자 또는 법적 대리인의 확인서명을 받아야하며 결과의 사본은 환자에게 제공하여야 한다.⁴⁹⁾

미국

미국은 전 국민 대상 의료보장체계가 없으므로 요양시설별로 입소자의 건강정보를 따로 기록하고 있다. 요양시설과 계약한 약사는 해당 시설이 보관하고 있는 EHR (Electronic Health Record)을 통해 입소자의 투약기록, 처방기록, 간호기록, 입소자 평가도구(Resident Assessment Instrument, RAI), 검사 결과 등을 확인할 수 있으며, 필요한 경우 주치의, 시설직원, 입소자와 함께 면담을 진행할 수 있다.¹⁰⁾ 약사는 DRR 수행을 위해 요양시설을 방문할 때마다 보고서를 작성해야 하며, 그 보고서는 시설과 약국의 의무기록으로 보관된다. 약사가 DRR 시행 중 이상 사항을 발견하면 포괄적 약물관리에 참여한 의사와 시설 측에 따로 서면보고해야 한다. 서면보고를 받은 의사는 이상사항을 확인하고 어떤 조치를 취했는지 입소자의 의무기록에 입력해야하며 조치를 취하지 않았다면 그 이유 또한 입소자의 의무기록에 입력해야 한다.³²⁾ EHR은 입소자의 포괄적 약물관리에 참여하는 의료인만 열람할 수 있으며, 그 외 본인의 건강정보를 누구와 공유할 것인지에 대해서는 입소자가 직접 선택할 수 있다. 미국 연방정부의 Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) Security Rule에 따라 개인은 정보를 암호화하여 “key”가 있는 사람만 건강정보를 열람할 수 있도록 설정할 수 있으며, “audit trail”을 활용하여 본인의 건강정보에 접근한 대상, 시점 및 변경사항과 같은 접속로그를 확인할 수 있다.⁵⁰⁾

호주

RMMR을 수행하는 약사는 입소자 본인과 가족, 시설직원 및 시설기록으로부터 입소자의 건강정보를 얻거나 GP의 RMMR 의뢰이유, 입소자의 처방조제 및 임상기록이 기재된 RMMR referral을 참고할 수 있다.⁵¹⁾ 또한 약사는 호주 정부가 운영하는 My Health Record라는 건강기록 플랫폼을 이용하여 입소자의 예방접종 여부, 알레르기 유무, 약력 등을 포함한 입소자의 건강정보를 확인할 수도 있다.⁵²⁾ 약사가 해당 플랫폼을 활용할 경우 입소자의 동의를 받았다면 그의 메디케어 번호, 이름, 생년월일 및 성별을 입력하고 약사의 면허번호, 인적사항 및 정보 활용 사유 등을 입력하여 입소자의 건강정보를 열람할 수 있다. 이를 통해 입소자는 어떤 의료인이 본인의 기록을 열람했는지 확인할 수도 있다. 약사는 RMMR 수행 중 확인된 약물 관련 문제와 입소자의 추적관찰 필요성 등을 RMMR report에 기재할 수 있고 이는 의무기록으로 인정된다. 약사는 작성한 RMMR report를 팩스, 우편 또는 보안 전자 우편을 통해 GP와 시설 측에 제공하며,³³⁾ 입소자에게 따로 전달하지는 않으나 입소자가 My Health Record 계정을 가지고 있다면 해당 계정에 결과물을 업로드 하여 열람할 수 있게 한다.⁴²⁾ GP와 입소자 간에 최종적으로 합의된 약물요법 관리 계획(MMP)은 7년 동안 보관되며 RMMR를 제공한 약사와 지역약국에도 전달된다.

영국, 캐나다 BC주, 미국, 호주는 모두 처방조제약, 일반의약품 및 건강기능식품을 종합적으로 검토하는 포괄적 약물관리(CMM)를 법제화하여 요양시설에 체계적인 서비스를 제공하고 있었다. 서비스 시행주기는 국가별로 차이가 있었는데 미국은 본인부담으로 시행하며 영국, 캐나다 BC주, 호주의 경우 국가의료보장 체계를 통해 최소 6개월에서 2년마다 주기적으로 포괄적 약물관리 서비스를 제공하고 있었다. 뿐만 아니라 포괄적 약물관리와 처방조제의 시행주체의 구분여부에 대해서도 고려해볼 필요가 있는데, 국가별로 그 기준이 상이하였다. 영국, 미국, 호주는 처방조제 약사와 포괄적 약물관리를 시행하는 약사를 별개로 계약하여 고용할 수 있지만, 캐나다 BC주의 경우 계약된 지역약국의 약사가 처방조제와 포괄적 약물관리를 함께 수행하도록 되어있다. 국가마다 차이가 있기는 하나, 일반적으로 처방 조제하는 약사와 포괄적 약물관리를 수행하는 약사는 서로 구분되는 것으로 보인다. 그러나 처방조제하는 약사가 입소자의 복용약물을 가장 잘 알고 있다는 측면에서 포괄적 약물관리를 함께 수행하는 것이 효율적으로 판단되기도 한다. 또한 포괄적 약물관리를 수행하기 위한 약사의 자격도 국가별로 차이가 있었다. 영국, 미국, 호주에서는 노인전문약사 또는 이에 준하는 교육을 받은 약사가 시행할 수 있다고 규정하고 있으나, 캐나다 BC주에서는 요양시설 내 포괄적 약물관리만을 수행하기 위한 특별한 교육이나 자격 없이 해당 주에 등록된 약사이기만 하면 서비스를 시행할 수 있었다. 이처럼 포괄적 약물관리를 수행하는 약사의 자격은 국가보건의료체계, 전문자격 및 인력수급 상황 등에 따라 차이가 있음을 알 수 있다. 우리나라는 2023년부터 전문약사 제도를 법제화하여 시행하는데, 국외의 포괄적약물관리의 시행요건을 참고함으로써 향후 우리나라 실정에 맞는 규정을 제시하는데 많은 시사점을 얻을 수 있을 것으로 보인다.

한편 포괄적 약물관리를 수행하는데 있어 중요한 사항은 약사가 입소자의 전산화된 약력정보의 활용할 수 있는지 여부이다. 본 논문에서 고찰한 국가들은 요양시설 입소자의 정보를 다양한 방식으로 활용하고 있었다. 영국의 경우 약사는 포괄적 약물관리를 수행하기 위해 GP SCR을 이용하여 전산형태의 입소자의 의약기록을 확인하고 검토결과를 전산화한다. 캐나다 BC주는 PharmaNet 상으로 입소자의 정보를 확인하고 약물검토 결과인 BPMH와 DTP를 기록 및 보관한다. 호주도 제한적으로 My Health Record를 통해 입소자의 의료정보를 획득할 수 있다. 미국은 전 국민 국가보장체계가 없기에 통합된 보건의료전산망은 존재하지 않지만, 요양시설별 EHR을 통해 입소자의 정보를 열람해 DRR을 수행하고 그 결과는 요양시설 의무기록으로 보관한다. 이처럼 조사한 국가들은 모두 다양한 의료전문가들이 공유할 수 있는 통합의무기록시스템을 활용하여 입소자의 약력을 관리하고 있었다. 또한 포괄적 약물관리의 결과물은 의무기록으로서 국가전산망 또는 요양시설에 공식적인 의료 기록물로 보관 및 관리되고 있었다. 우리나라 건강보험심사평가원에서는 통합의무기록시스템과 유사한 약물정보기록인 ‘내가 먹는 약! 한눈에’를 운영하고 있는데,⁵³⁾ 약력을 열람할 때마다 환자의 동의를 받아야하기 때문에 의료전문가가 현장에서 손쉽게 확인할 수 없다는 제한점이 있다. 또한 해당 시스템은 DUR에 입력된 처방조제약만 기록되기에 처방조제 외의 복용약물과 약물이상반응 등은 환자가 입력하지 않는다면 기록되지 않는다. 따라서 약력에 대한 의료전문가의 의견을 기록하거나 공유할 수 있는 방법이 없어 보다 개선된 환자의 임상상태를 기대하기 어렵다는 문제도 있다. 포괄적 약물관리가 체계적으로 이루어지기 위해서는 의료전문가들이 환자의 약력에 원활하게 접근할 수 있어야 하며, 약물관리에 있어 다학제적 관점이 요구되는 만큼 의료전문가들이 의견을 공유할 수 있는 플랫폼을 구축해야 한다.

본 연구의 제한점으로는 언어적 제한점으로 인해 이미 고령화를 경험하고 체계적인 의약복지 시스템을 갖춘 프랑스, 독일, 일본 등의 국가를 포함하지 못하였다는 점이다. 또한 체계적 문헌고찰과 같은 방법으로 문헌을 검색하지 못하였으며, 해당 국가를 직접 방문하지 못하고 문헌으로만 관련 내용을 확인했다는 제한점이 있다.

이미 포괄적 약물관리(CMM)를 도입한 영국, 캐나다 BC주, 미국, 호주에서는 관련 법령을 제정하고 체계적인 시스템을 갖추어 제도를 운영하고 있다. 특히 조사대상 국가에서 규정한 포괄적 약물관리의 시행자격과 다른 의료전문가들과의 입소자 의약기록 공유를 위한 체계를 주목하여 볼 필요가 있다. 아직 노인요양시설에서의 포괄적 약물관리가 법제화되지 않은 우리나라에서는 국외의 사례를 참고하여 우리나라 실정에 맞는 운영체계를 도입하는 것이 필요하다.

이 논문은 2022년도 대한약사회의 연구비 지원에 의하여 작성된 것입니다. 또한 이 논문은 보건복지부 환자중심 의료기술 최적화 연구사업 지원에 의하여 이루어진 것입니다(과제번호: HC21C0069).

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

a) 노인의료복지시설은 입소자의 급식, 요양 및 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 노인요양시설과 해당 서비스를 가정과 같은 주거형태에서 제공하는 노인요양공동생활가정이 있다.

b) 1차 진료 네트워크(Primary Care Network, PCN)는 지역사회 환자에게 공동으로 의료서비스를 제공하는 의료전문가 단체를 의미하며, General Practitioner (GP), 일반 개업 간호사, 임상 약사 또는 기타 임상 전문직으로 구성된다.

c) 메디케어현대화법(Medicare Modernization Act)에 따라 고도의 약물 서비스는 주7일/하루24시간 적시에 약물 전달, 약사 상담, 전문조제, 대체형태의 약물 투여 및 응급약물 전달 등을 포함한다.

d) 지역약국, 의료기관 및 외래 진료소와 같은 보건당국시설 내 개인