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Characteristics of Digital Therapeutics and the Role of Pharmacist
Yakhak Hoeji 2023;67(2):67-74
Published online April 30, 2023
© 2023 The Pharmaceutical Society of Korea.

Ji Min Choi and Kwang Joon Kim*

College of Pharmacy, Mokpo National University
Correspondence to: Kwang Joon Kim, College of Pharmacy, Mokpo National University, Muan-gun, Jeollanamdo, Korea
Tel: +82-61-450-2334, Fax: +82-61-450-2689
E-mail: kjkim0901@mnu.ac.kr
Received February 13, 2023; Revised March 15, 2023; Accepted March 16, 2023.
Abstract
The fourth industrial revolution and the development of digital technology have had a significant impact on activation and actual use of digital therapeutics (DTx), a new concept of treatment in the medical field. This study aims to understand the current regulation system and limitations of DTx management and try to investigate the roles of pharmacists. The research was conducted by reviewing and examining of documents presented by the FDA on DTx. As a result, the FDA recommends that most DTx on the market play a role in parallel with existing medication therapy. However, there are insufficient counseling guidelines or policy systems to properly guide the use of DTx. Therefore, for safe and effective use of DTx, pharmacists also need to be interested in DTx and involved in the development of DTx, related policies, and establishment and updating of them.
Keywords : Digital therapeutics, Pharmacist, Medication guidance
서 론(Introduction)

4차 산업혁명과 디지털 기술의 발달은 의료분야에서 새로운 개념의 치료제인 디지털 치료기기(digital therapeutics, DTx)의 개발과 실제 사용 활성화에 큰 영향을 주고 있다. DTx는 기존의 약물치료와 달리 개발 비용이 적게 소모되나 질병 치료의 효능이 유효하고 부작용 또한 적은 혁신적 치료기법으로 떠오르고 있다. 이러한 장점들로 인해 향후 시장의 전망이 밝을 것으로 예상되어 투자와 개발 규모가 앞으로도 더 성장할 것으로 보인다.1)2) 그러나 이 새로운 치료제(DTx)를 적합하게 규정하고 효율적으로 관리하기 위한 정책과 제도의 발전 속도는 빠르게 성장하는 시장과 달리 아직 국가별로 차이가 있으며 우리나라를 포함한 세계 각국에서 그에 대해 논의가 지속되고 있다.

DTx는 현재 대부분 국가에서 주로 의료기기(medical device)로서 관리되고 있다. 그러나 일부 DTx는 약물(drug)로서 분류되고 있으며, 또한 일부 DTx는 약물과 의료기기의 특성을 동시에 포함하고 있어 제도상으로는 기존의 이분법적 방식을 이용한 분류가 가능하나 실제 사용자 및 서비스 제공자 입장에서는 명확하게 분류하기 어려운 한계점을 가지게 된다. 이는 앞으로 의료현장에서 DTx를 다루게 될 보건의료 전문가의 참여 범위 및 역할을 구체적으로 설정하는 과정 가운데서도 논란의 여지가 될 수 있는 부분이다. 실제로 DTx가 국내에서 처음 언급되었을 때 ‘디지털 치료기기’가 아닌 ‘디지털 치료제’로서 알려지면서 일반인과 많은 전문가들이 그 실제적인 특성을 파악하기 어려운 측면이 있었다.

보건의료서비스 전문가 중 약사는 일반적인 환자 치료 여정의 마지막 단계에서 의약품 전달과 함께 복약지도 및 상담 등의 악료서비스(pharmaceutical care service, PCS)를 수행하기에, 향후 디지털 서비스가 강화될 것으로 예상되는 미래 환경에서 환자 치료과정 가운데 중요 요소 중 하나로 적용되게 될 DTx에 대해 구체적인 이해와 정리가 필수적이라고 할 수 있겠다.

따라서 본 연구에서는 DTx의 종류와 특성 등에 대해 보다 심도 있게 파악하기 위해 현재 DTx 규정을 선도하고 있는 미국식품의약국(U.S. Food and Drug Administration, FDA)의 database3)에 공개된 미국의 DTx 승인 관련 자료와 기타 DTx 관련 자료들을 조사하였으며, 이를 통해 DTx의 개발 및 도입, 처방, 그리고 환자 사용의 과정에서 약사의 관여가 필요한 역할에 대해서 검토하고자 하였다.

디지털 치료기기(DTx)의 특성

DTx의 정의 및 형태

국제의료기기규제당국자포럼(international medical device regulators forum, IMDRF)에서는 DTx를 하드웨어 없이 의료 목적으로 사용되는 소프트웨어(software as a medical device, SaMD)로 정의하고 있다.4) 우리나라에서는 식품의약품안전처(이하, 식약처)의 ‘디지털 치료기기 허가 및 심사 가이드라인’을 통해 DTx를 질병이나 장애를 예방, 관리 또는 치료하기 위해 환자에게 근거 기반의 치료적 중재를 제공하는 고도화된 소프트웨어 의료기기로 정의하고 있다.5) 위와 같이 DTx의 정의에는 “의료기기(medical device)”임이 명시되어 있으며 우리나라의 경우 “디지털 치료기기”라는 용어로 최근 통일하여 사용하고 있다. 정의상 DTx는 의료기기로 분류되어 약물의 범위에 포함되지 않으며 따라서 사용에 관한 설명은 복약지도 정보가 아닌 사용설명서나 주의사항으로 표기된 정보로 제공되게 된다. 다만 임상적 근거를 토대로 승인된다는 점, 질병 치료를 위해 의사에게 처방받아 사용된다는 점은 기존의 약물과 공통적인 특성을 가지고 있다.

DTx의 형태는 정해진 물리적 형태 및 시간과 장소의 제약이 존재하는 기존의 치료방식들과는 다르게 일반적으로 스마트폰 애플리케이션과 같은 소프트웨어 형태를 띠고 있으며 일부는 게임이나 VR 등의 형태를 띠기도 한다. 특히, 소프트웨어를 핵심 요소로 하는 이러한 형태는 소프트웨어 단독 혹은 기존의 의료기기나 치료약물에 부가되는 형태 등 용도와 목적에 따라 다양한 방식으로 적용될 수 있다(Table 1).6)

Comparison between drug, medical device and digital Therapeutics6)

Drug Medical device Digital Therapeutics
Prescription ×
Medication guidance ×
Temporal and spatial constraints ×
Physical form ×

△: Medication guidance is provided in case of Abilify Mycite®, but not in most digital therapeutics.



DTx의 분류와 종류

2017년 Pear Therapeutics사의 reSET®이 물질사용장애(substance use disorder, SUD)의 치료를 위한 용도로 개발되어 DTx로는 최초로 FDA 승인을 받은 이후, 약물치료 단독으로 치료하기 어려운 정신질환 및 만성질환 치료를 목적으로 하는 DTx들이 미국, 독일 또는 영국 등의 국가에서 다수 개발되어 승인받는 추세이다. DTx는 일반적으로 용도에 따라 다른 약물의 개입 없이도 독립적으로 질병을 치료하도록 설계된 독립형(Standalone), 기존의 약리학적 치료법과 병용하여 치료효과 및 관리를 강화하기 위해 디지털 방식으로 설계된 증강형(Augment), 생활습관이나 질병상태의 개선 등과 같이 기존 치료법을 보완하도록 디지털 방식으로 설계된 보완형(Complementary)의 3가지로 분류되고 있다(Table 2).7-9)

Classification of digital Therapeutics by purposes7-9)

Standalone Augment Complementary
Purposes Designed to treat disease independently Designed to enhance the effectiveness and management of pharmacological treatments Designed to complement existing treatments
Characteristic Can be operated independently Used in conjunction with traditional treatments Frequently used in lifestyle-related diseases
Example • reSET®
• EndeavorRx®
• Abilify Mycite®
• Propeller Sensor®
• Omada program ®
• mySugar®


DTx의 허가 분류 특성을 보다 구체적으로 확인하기 위해 모두 증강형(Augment) 치료제의 범주에 포함되나 약물(drug)로서 분류되는 Proteus Digital Health 사의 Abilify Mycite®와 의료기기(medical device)로서 분류되는 Propeller Health 사의 Propeller Sensor®의 특징들을 비교해 볼 수 있다(Table 3).

Comparison of DTx permit documents between Abilify Mycite® and Propeller Sensor®

DTx Abilify Mycite® Propeller Sensor®
Category Drug Medical device
Approval process NDA 510k
Clinical Test
Labeling
Benefit-risk Assessment
Prescription
Medication guidance ×
PREA ×

NDA: New Drug Application; PREA: Pediatric Research Equity Act

△: Not required in 510k but in De novo



먼저, 약물로 분류되는 DTx인 Abilify Mycite®는 조현병 치료제인 aripiprazole에 소화 가능 센서(ingestible event marker, IEM)를 부착하여, 환자의 약물 복용 상태를 추적할 수 있게 한 약물이다. Abilify Mycite®의 경우 경구 투여하는 정제 자체에 센서가 물리적으로 부착된 약물이며, 소프트웨어가 이를 보완하는 용도로 사용되기 때문에 새로 개발된 약물들이 거치는 승인과정인 New Drug Application (NDA)를 거쳐서 승인되었다. NDA 과정을 거치면서, 개발사는 효능에 대한 임상시험 및 부작용에 대한 세부적 증명 과정을 FDA에 모두 제시하였으며, 성인에게 효능이 있더라도 소아에게 투약하기 위해서는 별도의 과정(pediatric research equity act, PREA)을 거쳐야 했다. 약물을 복용했을 때, 환자의 위장에서 일어나는 센서의 분해를 통해서 환자의 약물 복용 상태를 관리하는 것이 이 DTx가 개발된 주요 목적이며, 약물을 보조하는 역할로서 소프트웨어가 활용되기 때문에 증강형(Augment) DTx로 분류된다. 소프트웨어는 스마트폰 애플리케이션과 웹 기반의 dashboard 형태를 띠고 있으며, 환자와 그 가족은 스마트폰 애플리케이션으로, 의료서비스 제공자(healthcare provider)들은 dashboard를 통해 약물의 경로 및 복용 여부나 환자의 건강 상태를 기록한 일지 등을 손쉽게 확인할 수 있다. 이러한 디지털 기법을 활용함으로써, 의료서비스 제공자들은 소프트웨어에 저장된 환자의 의료 데이터를 기반으로 환자에게 대면 또는 비대면 상담을 실시간으로 제공할 수 있으며, 환자의 가족들 또한 환자의 상태를 즉각적으로 확인하는 것을 가능하게 해줌으로써 환자가 겪을 수 있는 긴급상황에 신속하게 대처하여 환자를 보호할 수 있게 해준다. Abilify Mycite®는 약물로 분류되어 있으므로 FDA drug database에서 해당 DTx의 복약지도 자료를 제공하고 있다.

의료기기로 분류된 DTx인 Propeller Sensor®는 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive lung disease, COPD)과 천식(asthma)의 치료용 흡입기 약물인 Nebulizer 기기에 부착하는 센서이다. 흡입기 약물 자체가 아닌 약물이 담겨있는 흡입기기에 센서를 부착하는 형태이기 때문에 Abilify Mycite®와는 달리 센서를 직접 복용하지 않는 차이점이 있다. 이 센서와 더불어서 사용되는 소프트웨어는 호흡기 질환이 있는 환자의 약물 복용 여부, 환자의 현재 호흡 상태에 등에 대해 자동으로 기록해 주는데, 의료서비스 제공자들은 소프트웨어가 기록해 준 정보와 기존의 의료 지식을 종합하여 환자의 상태에 더 맞춤형인 치료를 제공할 수 있다. 이러한 소프트웨어의 활용은 Abilify Mycite®와 유사하다. Propeller Sensor®는 NDA 과정이 아닌 기허가 기기의 허가정보를 활용하는 510k 과정을 거쳐 FDA로부터 승인을 받았기 때문에 제출된 허가 서류 내용을 상호 비교하는데 있어 한계가 있으나, 의료기기 임에도 안전성과 유효성을 증명하기 위한 근거 기반의 확립이 필요한 것으로 보인다. DTx에 대한 세부 사항은 FDA medical device database에서 문서로 제공하고 있다.

모두 증강형(Augment) DTx에 속하는 위의 두 제품은 센서 및 소프트웨어를 활용하여 데이터를 취득하고 이를 활용하여 의료서비스 제공자가 환자를 맞춤형으로 관리하는 형태의 서비스 모델이라는 측면에서 유사하지만, 약물과 의료기기로 별도 허가되어 관리되는 핵심적 구분 요소는 DTx의 센서를 약물과 함께 복용하는 지 여부라고 할 수 있겠다. 따라서 현 제도 상에서 약물(drug)로서 승인을 받을 수 있는 DTx 제품은 드물며, 개발이 쉽지 않다고 할 수 있겠다.

의료기기의 FDA 승인과정 및 규제

앞서 기술하였듯이 일부 약물로 분류되는 DTx를 제외하면, DTx는 의료기기로서 관리되는 경우가 대부분이다. 따라서 FDA의 의료기기 승인과정을 살펴봄으로써 DTx가 FDA에서 어떤식으로 승인 및 규제되고 있는지 파악할 수 있다. 개발사에서 새로 개발한 의료기기가 FDA 승인을 받기 위해 거쳐야 하는 단계는 크게 위험도 평가, 시판 전 승인, 시판 후 관리의 3단계로 진행된다.

첫 번째 단계는 위험도의 분류이다. FDA에서는 의료기기의 위험도에 따라 Low (Class I) Moderate (Class II), High (Class III) 3단계로 나눠 분류하고 있다(Table 4 ). FDA의 위험도 분류에 따라 제출해야 할 서류의 양과 종류, 승인비용, 그리고 시판 여부 및 시판 후 규제의 강도 또한 결정되기 때문에, 위험도는 개발사가 가장 먼저, 가장 신중하게 판단해야 하는 사항이라고 할 수 있다. FDA는 시판 승인 마지막 단계에서 최종적으로 의료기기의 위험도 등급을 결정하지만, 개발사가 의료기기의 시판승인을 위해 필요한 문서들을 준비하기 위해서는 우선 자체적으로 신청할 의료기기의 위험도를 판단해야 한다. 위험도의 평가를 개발사에서 원활하게 진행하고 이후 승인과정을 준비할 수 있도록, FDA에서는 개발사들이 위험도를 판단할 수 있는 보조 자료로 기존에 허가된 기기들을 확인할 수 있는 database를 제공하고 있다. 의료기기 개발사는 이 database에서 기존에 허가받은 의료기기들을 면밀하게 살펴보고, 자신들이 승인받기를 원하는 의료기기의 예상 위험도를 평가한 뒤 승인에 필요한 이후 단계들을 순차적으로 준비하게 된다.8)

Classification of FDA for medical devices by risk10,11)

Class I Class II Class III
Risk Low Moderate High
Approval process PMN (almost exempt) PMN PMA
Regulation General controls General controls
Special controls
General controls
PMA
Example Medical rubber gloves, Surgical camera, etc. Contact lens, Blood or liquid infusion pumps, etc. Heart valves for implantation purposes, etc.


두 번째 단계는 시판 전 승인이다. 가장 낮은 위험도를 가지는 Class I의 의료기기의 경우 대부분 사용자의 생명에 직접적 영향을 미치지 않기 때문에 일부 기기를 제외하면 시판 전 승인에 따로 서류가 필요하지 않은 경우가 많다. 반면 사용자의 건강에 직접적인 영향을 줄 수 있는 Class II나 III 의료기기들은 따로 시판 전 승인과정을 거치는데, 시판 전 승인 과정은 시판 전 신고(premarket notification, PMN)와 시판 전 허가(premarket approval, PMA)과정으로 분류된다. PMN과 PMA 과정 모두 의료기기의 위험도 및 효능에 대해 명확한 증명을 하는 데에 목적이 있으며, 이를 통해 기기가 사용자들의 안전에 위협이 되지 않고, 질병에 대한 효능이 확실함을 증명한다는 점이 공통적이나, 두 과정 중 PMA 과정은 환자의 생명에 중대한영향을 끼칠 수 있는 위험한 의료기기들을 다루기 때문에, PMN과정에 비해 절차가 복잡하며 소모되는 비용 및 시간 또한 현격히 많은 점이 특징적이다. 일부 Class I, 그리고 대부분의 Class II 의료기기는 시장에서 판매하기 전에 PMN 과정을 거치게 되는데, 이 때 위험도나 효능에 대해 명확한 증명을 통해 사용자들의 안전에 위험이 되지 않음을, 의료기기가 치료하고자 하는 질환에 대해 확실한 치료 효능을 가지고 있음을 증명해야 한다. 세 번째 단계는 시판 후 규제이다. FDA에서는 결함이 있는 DTx가 환자의 안전을 위협하는 일을 방지하기 위해 의료기기 생산에 지속적인 관리 및 감시를 수행한다. 시판 전 승인과정이 위험도에 따라 차이가 있듯이 시판 후 규제과정 또한 이와 유사하다. 위험도가 높은 의료기기는 제조과정에서의 결함이나 유통과정에서의 작은 오류 등이 사용자의 안전에 중대한 영향을 끼칠 수 있기 때문에, 위험도가 높은 의료기기에 더 세부적이고 엄격한 규제가 적용된다. 먼저 Class I 의료기기는 FDA에서 허가받은 의료기기들이 모두 준수해야 하는 일반 규제(general controls)만 준수하면 시판 후 규제를 충족시킬 수 있으며, Class II의 기기의 경우 일반 규제 이외에 그 기기의 특성을 고려해 개별적으로 적용되는 특별 규제(special controls)를 추가로 충족시켜야 한다. 위험도가 가장 높은 Class III 의료기기에는 일반 규제에 더해 강력한 규제가 적용되는데, 이는 시판 전 승인과정과 동일하게 PMA 과정이라고 지칭한다(Table 4). 현재까지 FDA에서 승인된 DTx는 대부분 Class II로, 일부는 Class I으로 분류되어 있다. 따라서 DTx의 승인에 대해 이해하기 위해서는 시판 전 승인 중 PMN 과정에 대해 집중적으로 살펴볼 필요성이 있다. PMN 과정은 510k 과정과 De Novo 과정, 두 가지로 나뉜다. 먼저 510k 과정은 개발사에서 출시하고자 하는 기기와 유사한 기기가 과거에 FDA에서 승인받은 적이 있을때 거치는 PMN 과정이다. 즉, 510k 과정을 거쳐 승인되는 기기들은 완전히 새로운 형태의 기기라기보다는 기존 기기를 보완, 또는 일부 발전시킨 형태의 기기라고 할 수 있다. 510k 과정을 거치고자 하는 의료기기가 서류를 통해 기존에 FDA에서 먼저 허가된 기기와의 실질적 동등성(substantially equivalent, SE)을 증명한다면, 기허가 기기의 승인과정에서 위험도나 효능에 대해 이미 증명되어 있으므로 기허가 기기가 없는 완전히 새로운 기기에 비해 상대적으로 간소화된 절차를 거쳐 시판 전 승인을 받을 수 있다.

기허가 기기를 활용하는 510k 과정과 다르게 De Novo 과정은 개발사에서 출시하고자 하는 기기와 유사한 기기가 과거 FDA에서 승인받은 적이 없는 경우 진행하는 PMN 과정이다. De Novo 과정을 거치는 기기는 510k 승인 기기와는 다르게 기존에 위험도나 효능에 대해서 입증된 것이 없는 완전히 새로운 형태의 기기이기 때문에, 510k 과정에 비해서 복잡한 승인절차를 진행해야 된다는 점이 특징이다. 승인 절차가 한 가지인 510k 과정과 다르게 De Novo가 승인되는 과정은 크게 2가지로 분류된다.

첫째, 개발사가 새로운 의료기기 승인 신청 시 기허가 기기가 있다고 판단하여, 기허가 기기와 새로운 기기의 SE를 증명해 510k 승인 요청 서류를 FDA에 제출한 경우이다. FDA에서는 해당 서류를 검토하여 기존 기기와 새로운 기기가 SE가 있는지 판단하게 되는데, 만약 FDA가 개발사의 기기와 기허가 기기와의 SE가 없다고 판단할 경우 개발사가 제출한 510k를 반려해 개발사의 기기에 실질적으로 동등하지 않음(non-substantially equivalent, NSE) 판정을 내리게 된다. 만약 승인 요청 기기가 NSE 판정을 받게 되면 FDA에서는 기기의 위험도를 세부적으로 분석하지 않고 자동으로 기기의 위험도를 Class III로 분류하게 된다. Class III로 분류된 기기들은 PMN 과정과 비교할 때 매우 복잡한 PMA 과정을 거쳐서 승인받아야 한다. 하지만 새로 개발된 의료기기가 Class I이나 Class II에 해당하는 위험도를 가진다면, 기존 기기와 SE가 증명되지 않는다는 이유만으로 Class III로 분류되어 복잡하고 시간과 비용이 많이 소모되는 PMA 과정을 거쳐 승인받는 것은 절차적으로 불합리할 것이다. 따라서 이 같은 비효율적인 상황을 피하고자 개발사는 FDA에 위험 기반 평가(risk-based classification)를 요청한다. FDA는 개발사의 요청 및 이와 관련된 서류를 검토한 뒤에 Class III로 자동 분류된 기기가 Class I이나 II에 해당하는 위험도를 가진다는 근거 서류를 개발사가 충분히 제출했을 경우 De Novo 절차진행을 허가한다. 이 허가와 더불어, FDA에서는 기존에 존재하지 않는 새로운 형태의 기기에 대해 예상되는 위험(risks to health) 항목을 재조정 명령(reclassification order)에 명시하여 개발사에 제시함으로써 개발사가 임상 성능 시험(clinical performance testing), 확인 및 검정(verification and validation) 등의 방법을 통해서 위험도와 효능에 대해서 예측만이 아니라 가시적인 증명을 하도록 지시한다. 기기의 승인을 원하는 개발사는 FDA에서 요구한 사항들을 모두 충족시킨 이후에 의료기기를 최종적으로 시판할 수 있다.

둘째, 개발사가 기허가 기기를 찾지 못해 510k 과정을 거치지 않고 바로 De Novo 절차를 진행하는 경우이다. 이 경우를 Direct De Novo 과정이라 하며, 510k의 서류준비 없이 개발사가 바로 FDA에 위험 기반 평가를 요청한다. FDA는 해당 서류들을 검토해 위험 기반 평가를 진행하며, FDA에서 De Novo 과정을 진행하기에 적합한 기기라고 판정하게 되면 510k 서류를 따로 제출할 필요 없이 개발사는 바로 이후 승인과정을 진행한다(Table 5).

Comparison between 510k medical device and De Novo medical device12,13)

510k De Novo
Predicate device ×
Risk and effectiveness be found in the approval document of predicate device must be proved by applicant
Risk class 2 2
Approval process Only 510k submission (1) 510k decline
(2) Direct De Novo
Approval code form KXXZZZZ DENXXZZZZ
Example reSET-O® (K173681) reSET® (DEN160018)

reSET® is predicate device of reSET-O®.

XX=year of submission (e.g., 17=2017)

ZZZZ=submission increments from 0001


여러 문서와 FDA 승인 문서들을 다수 참고하여 목적에 따른 DTx와 그 개발사, FDA 승인 여부 및 코드, EU 승인 여부, 대상으로 하는 질환, 그리고 소프트웨어적 형태를 표로 제시하였다(Table 6).

Different types of digital therapeutics14-25)

Classification Device (FDA Approval Code) Applicant FDA approval EU CE Mark Target Software form
Standalone EndeavorRx® (DEN200026) Akili Interactive ADHD Game
Nightware® (DEN200033) Nightware × Nightmare from PTSD Applewatch program
Natural Cycles® (DEN170052) NaturalCycles Contraception Smartphone application
EaseVRx® (DEN210014) AppliedVR × Chronic lower back-pain VR
reSET® (DEN160018) Pear Therapeutics × SUD Smartphone application
reSET-O® (K173681) OUD
Somryst® (K191716) Insomnia
Complementary Insulia® (K202596) Voluntis Type2 diabetes Smartphone application/Web portal
Bluestar® (K203434) WellDoC × Type2 diabetes Smartphone application/Web portal
Augment Freespira® (K180173) Palo Alto Health Sciences, Inc. × PD/PTSD Bio feedback device
Propeller Sensor® (K192724) Reciprocal Labs Corporation COPD Smartphone application

ADHD: attention deficit hyperactivity disorder; PTSD: post traumatic stress disorder; VR: virtual reality; SUD: substance use disorder; OUD: oipoid use disorder; PD: panic disorder; COPD: chronic obstructive lung disease

△: De novo is under way (2022.08.26.)


디지털 치료기기의 복약지도 정보 현황 및 세부 정보

DTx의 복약지도 정보 현황

FDA에서는 약물(drug)로 분류한 DTx에 대해 복약지도 정보를 제공하고 있으며, 대표적으로 Abilify Mycite®의 경우 FDA에서 복약지도 정보를 확인할 수 있다. 그러나 해당 복약지도 정보(medication guidance) 문서는 대부분 약물의 용량과 부작용 또는 소화 가능 센서(IEM)의 특징 등의 내용으로 구성되어 있다. DTx 관련 내용은 스마트폰 애플리케이션 사용 등에 관한 설명이 간단하게 제시되어 있을 뿐 그 비중이 크지 않다.

DTx의 세부 정보

의료기기로 분류되는 DTx의 경우 설명서나 주의사항 등의 세부 정보를 access database에서 제공하고 있다. 의료기기의 세부정보란 승인을 요청한 날짜 및 승인받은 날짜, 사용법, 효능에 대한 임상실험 과정 및 결과, 해당 기기에 적용되는 규제사항, 사용 시의 주의사항 등을 말하며, 복약지도 정보는 이에 포함되지 않는다. 모든 DTx의 승인을 요청날짜 및 받은 날짜, 사용법에 관련된 내용은 FDA에서 제공하는 decision summary를 통해 확인할 수 있다. 세부 정보 중 DTx의 주의사항과 임상실험 결과를 확인하는 방법은 DTx가 어떤 승인과정을 거쳐 승인되었는지에 따라 차이가 있다. 먼저 De Novo 과정을 수행한 DTx의 경우 재조정 명령(reclassification order)에서 의료기기가 사용자에게 미칠 수 있는 위험에 대해 명시하고 있으며, summary에서는 해당하는 위험과 위험에 대한 안전성(safety) 및 효능(effectiveness)에 대해 직접적으로 증명하는 과정들을 살펴볼 수 있다. 반면 510k 과정을 거친 의료기기의 경우 해당 의료기기의 decision summary에서 이 사항들을 직접 확인할 수는 없고, 대신 기허가 기기의 decision summary를 보면 주의사항들을 간접적으로 확인할 수 있다.

대표적인 510k 승인 DTx로 아편 중독(opioid use disorder, OUD) 치료를 위해 개발된 reSET-O®의 경우 risk에 관련된 내용을 따로 제시하고 있지 않으며, 대신 ‘기허가 기기의 위험도, 효능과 유의미한 차이가 없으므로 해당 기기를 승인한다’는 문구를 decision summary에 명시해두고 있다. reSET-O®와 같은 510k 기기 대부분의 decision summary에서는 기허가 기기와의 비교 table과 SE 증명에 관련된 자료를 확인할 수 있다.23)

반면 대표적인 De novo 승인 DTx인 주의력결핍과다행동장애(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) 치료목적 설계 게임인 EndeavorRx®의 decision summary에는 risk에 관련된 table을 따로 제시하고 있다(Table 7). 기존에 존재하지 않았던 새로운 기기인 경우 위험도 및 효능에 대해서 사용자들이 확신할 수 없기 때문에 De novo DTx가 승인되기 위해서는 개발사에서 직접 DTx의 risk가 크지 않고, 효능이 유효함을 증명하는 과정들에 대해 자세하게 문서화하여 제시해야 함을 알 수 있다.17)

Identified risk and mitigation measures of EndeavorRx15)

Identified risk Mitigation measures
Ineffective treatment leading to worsening or uncontrolled symptoms • Labeling
• Clinical performance testing
Device software failure leading to delayed access • Labeling
• Software verification and validation
Treatment results in frustration, emotional reaction, dizziness, nausea, headache, eye-strain, or joint pain • Labeling
• Clinical performance testing
• Software verification, validation, and hazard analysis
Treatment results in seizure • Labeling
• Clinical performance testing
Treatment results in screen addiction • Labeling
• Clinical performance testing
Treatment results in decreased sleep quality • Labeling
• Clinical performance testing


관련 문서들을 검토한 결과, DTx는 건강에 중대한 위협을 끼치는 경우는 거의 없으며, 작동하는 과정에서 발생할 수 있는 소프트웨어적 결함, DTx 사용 과정에서 나온 부작용, 그리고 DTx 사용을 중단하면 짧은 기간 내에 회복할 수 있는 경미한 수준의 부작용들만 나타내는 것을 파악할 수 있었다. FDA에서는 각 DTx의 특성에 맞는 주의사항들을 상이하게 지정하여 제공하고 있으나, 한 가지 주목할 만한 특징은 약물과 병용하지 않고 DTx를 단독으로 사용하는 것은 공통적으로 금하고 있다는 것이다. 해당 내용은 reSET®이나 EndeavorRx®와 같이 현재 독립형으로 분류되고 있는 DTx들의 승인 문서들에서도 찾아볼 수 있는데, 여러 DTx의 승인 문서들에서 공통으로 제시되고 있는 이 같은 주의사항은 독립형으로 분류되는 DTx라도 아직 기존의 약물 치료요법을 완벽히 대체할 수 없고, 기존의 약물치료를 보조하는 역할에 머물러 있음을 시사한다.17,18)

디지털 치료기기의 사용에서 약사의 관여가 필요한 역할

현재 전 세계적으로 환자에게 DTx 복약 방법을 지도하는 방법에 대한 가이드라인이 따로 마련되어 있지 않아 약사를 비롯한 주요 보건의료서비스 제공자들의 직능별 역할 및 환자에게 DTx 사용을 상담할 방식이 명확하게 체계화되지 않은 실정이다. 이 때문에 DTx를 사용하는 환자 및 보건의료서비스 전문가들이 이 새로운 치료 패러다임에 적응하고, 활용하는 데에 많은 혼란을 겪고 있다.

현재까지 FDA에서 승인된 DTx들의 승인 문서를 참조했을 때, DTx는 질병을 치료하는 목적으로 사용되지만 단독으로 사용되어 약물을 대체하는 것을 금하고 있으며, 환자에게 사용되는 약물의 종류, 용량, 사용주기 등을 결정하는 데 있어 보조적인 역할을 하고 있음을 알 수 있다. 의료기기 중 특히 DTx는 약물과 독립적으로 사용될 수 있는 기존의 의료기기에 비해 그 목적과 사용방식이 약물과 매우 밀접한 연관성을 가지고 있기 때문에, 약물 치료에 관한 전문성과 사용 후 관리 및 모니터링 역량을 갖추고 있는 약사 또한 DTx를 효과적으로 개발 및 관리, 사용하는 데 있어서 다음과 같은 방향의 지속적인 관여와 관심이 필요할 것으로 보인다.

첫째, DTx에 대한 상담 가이드라인 제시이다. DTx는 약물과 유사하게 의사에게 처방받은 후에 사용한다는 특징이 있으며, 현재 FDA에서는 단독 사용이 아닌 약물과의 병용하여 사용하는 방식으로 허가가 되고 있다. 따라서 명확한 상담 가이드라인의 체계화 과정에 함께 참여하여 이에 기여한다면, DTx 오용을 방지하고 약물치료 효과의 상승을 극대화하는 결과를 가져올 수 있을 것으로 생각된다.

둘째, 의사 처방 이후 환자 모니터링을 통한 관리 및 상담이다. DTx의 사용은 시간 및 장소의 제한이 없으며, 언제 어디서나 보건의료전문가와 상담을 할 수 있다는 큰 장점이 있다. 약사 또한 의료진과의 협의를 통해 DTx를 사용하는 환자를 팀의료 관점에서 관리하고 상담하게 되면 실시간으로 파악된 환자의 데이터를 통해 DTx와 함께 사용할 약물의 종류, 용량, 사용주기 등을 환자에게 최적화하는데 기여할 수 있게 되고, 결과적으로 환자에게 보다 개별 맞춤화되고 효과적인 치료 서비스를 제공할 수 있을 것으로 예상된다.

셋째, 개발 및 업데이트이다. 현재까지 개발된 DTx가 경미하다고 하나 사용자의 안전에 위험을 가할 수 있는 측면이 있음을 FDA 승인 문서들을 통해 확인할 수 있었다. 또한 약물과 병용하는 DTx의 특성을 고려했을 때, 약사가 임상실험 단계에서 관여하여 위험도를 평가 및 증명하고, 기존의 약물과 효과적으로 병용될 수 있는 DTx를 개발하는 데에 기여할 수 있으리라 예상된다. 기존 약물치료의 경우 시판 이후 효능 향상 및 부작용을 감소시키기 위한 목적을 가지고 추가적인 개발을 진행하려 할 때, 경제적 비용과 시간이 많이 소모된다는 단점이 존재한다. 이와 대조적으로 DTx는 소프트웨어라는 형태적 특성을 활용하여 시공간의 제약 없이 업데이트라는 디지털 방식을 활용해 손쉽게 장점을 추가하고 단점을 보완할 수 있다는 큰 장점이 있다. DTx 개발에 관여하는 약사가 DTx의 업데이트 과정에도 동일하게 관여할 수 있다면, 개발 및 시판 이후의 과정에서도 DTx를 효과적으로 발전시켜 더 나은 치료법을 제공할 수 있을 것으로 판단된다.

넷째, 약사가 DTx 관련 정책 및 규제 확립에 관여하여 우리나라에서 DTx가 효과적으로 사용될 수 있도록 사회적 환경을 조성하는 역할을 할 수 있다. 미국의 사례를 보면 DTx를 사용하는 데 있어 환자의 의료비용 부담이 큰 문제가 될 수 있다. 실제로 약물로 분류된 DTx인 Abilify Mycite®의 경우 30정당 가격이 550\$ 정도이나 단순 약물인 Abilify®는 30정당 가격이 12\$ 정도로 50배 가량 차이를 보인다(Table 8). 약사는 위와 같은 고비용의 DTx에 대해 적절한 수가의 책정 및 건강보험 재정의 지원 여부 등에 관한 정책 확립에 참여하여 의견을 제시할 수 있다. 또한, DTx의 안전사용 관련 부작용 보고 및 사후 모니터링 관련 제도 확립에도 현장의 상황을 반영한 효율적이고 실제적인 규제 및 정책의 제안이 가능할 것으로 보인다.

Comparison between Abilify® and Abilify Mycite®

Abilify® (aripiprazole) Abilify Mycite® (aripiprazole)
Classification Drug Drug, Digital Theraputeics
Form Tablet Tablet + IEM + Patch + Smartphone application + Dashboard
Price 12~13$ per 30 tablet 530~550$ per 30 tablet
Image

IEM: ingestible event marker

Price: www.wellrx.com (2022-07-25)


결 론(Conclusion)

본 고에서는 DTx라는 새로운 치료의 패러다임을 이해하고 현재 한국의 실정 내에서 약사의 관여가 필요한 역할에 대해 제시하고자 하였다. 다수의 FDA 승인 문서 및 데이터베이스를 검색하여 결과를 종합하였을 때, DTx의 사용과 관련하여 의료전문가 직능 간 역할에 대한 명확한 정의 및 상담 가이드라인, 사용 후 안전관리 등과 관련한 정책 체계가 미흡한 상태에 머물러 있는 것으로 판단된다. FDA에서는 시판 중인 대부분의 DTx에 대해 기존의 약물치료와 병행하는 역할을 하도록 권고하고 있다. 또한, 신규 DTx로 승인받기 위해서는 안전성과 유효성 입증 자료를 제출해야 하는 엄격한 허가기준을 가지고 있다. 따라서 DTx의 안전하고 효과적인 사용을 위해서는 기존 약물과 함께 DTx의 사용 과정에서 약사가 의료진과 함께 관여하고 DTx의 개발 및 임상 사용 환경에서의 구제척인 정책 제안 등 지속적인 관심을 갖는 것이 필요할 것으로 사료된다.

감사의 말씀(Acknowledgment)

이 성과는 정부(과학기술정보통신부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구임(No. 2021R1F1A1062092) (No. 2022R1F1A1063404).

Conflict of Interest

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

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April 2024, 68 (2)
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