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Factors Associated with Unused Medicine Occurrences in Long-term Care Facilities
Yakhak Hoeji 2022;66(6):364-373
Published online December 31, 2022
© 2022 The Pharmaceutical Society of Korea.

Sunmee Jang* and Cinoo Kang**,#

*College of Pharmacy and Gachon Institute of Pharmaceutical Sciences, Gachon University
**Department of Public Health Science, Graduate School of Public Health, Seoul National University
Correspondence to: Cinoo Kang, Department of Public Health Science, Graduate School of Public Health, Seoul National University 1 Gwanak-ro, Gwanakgu, Seoul 151-742, Republic of Korea
Tel: +82-2-880-2753
E-mail: baton_onair@snu.ac.kr
Received December 12, 2022; Revised December 27, 2022; Accepted December 27, 2022.
Abstract
As the number of elderly living in long-term care facilities increases, unused medicines are also increasing. This study investigated the status of unused medicines in long-term care facilities and the factors affecting it. Using National Health Insurance Claims Database(NHICB) and Long-term Care Insurance Claims Database(LTCHCD), 137,309 people who lived only in long-term care facilities and took prescription drugs in 2019 were analyzed in this study. Most of them were prescribed by the clinic (41%), and the days per prescription were 25 days in average. Only 1.8% of prescriptions were from tertiary general hospitals, but the days per prescription reached 85 days, accounting for 67% of prescriptions for more than 60 days. The average age of long-term care facility residents was 84.8 years, and 22.6% of them deceased in 2019. 33.7% of the subjects had unused medicines. The days of unused medicines due to duplication in pharmacologically equivalent groups were 13 days in average. The average days of unused medicine due to death were comparatively longer, which was 75.5 days. Unused medicine costs were about 0.9% of the total pharmaceutical expenditures and 77.8% of the costs was caused by death. Unused medicines increased as the number of outpatient visits increased (Relative Risk (RR): 1.14) or when the days per prescription were long (RR: 1.16). Older adults who died were 15 times more likely to have unused medicines than those who were alive. The amount of unused medicines in long-term care facilities is substantial, so it is necessary to establish appropriate policies to reduce it.
Keywords : Unused medicines, Long-term care facility, Long-term prescription
서 론(Introduction)

인구 고령화가 급속히 진행됨에 따라 노인 인구도 크게 증가하고 있다. 2010년 전체 인구의 10.8% (537만 명)이었던 노인 인구는 지난 10년 동안 15.7% (814만 명)으로 증가하였고, 2035년경에는 인구 10명 중 3명이 노인이 될 것으로 전망되고 있다.1) 노인이 증가함에 따라 혼자서 생활하는데 어려움이 있는 장기요양 등급 인정자도 증가하여, 2021년의 경우 약 95만 여명(노인의 10.7%)이 요양등급 인정을 받은 것으로 나타났다.2) 장기요양 등급을 받은 노인 중에는 약 12% 정도가 노인요양시설에 거주하는 것으로 알려져 있는데, 등급자가 증가함에 따라 요양시설도 크게 증가하고 있다. 2021년 노인장기요양보험 통계연보에 따르면, 노인요양시설은 2008년 1,332개소에서 2021년 4,081개소로 2008년에 비해 3배 이상 증가하였다.2)

장기요양수급자로 요양시설에 입소한 노인은 거동이 불편하여 의료기관 방문이 자유롭지 않으므로 다른 노인과 의료이용 양상에 차이가 있다. 국민건강보험 노인코호트 자료를 이용하여 장기요양수급자와 비수급자를 비교한 연구에 의하면, 노인 장기요양보험 수급자는 1년간 평균 입원횟수가 2회로 비수급자(평균 1.7회)보다 많았으며 입원일수도 비수급자가 평균 49일인데 반해 장기요양수급자는 70일로 훨씬 긴 것으로 나타났다. 이에 비해 외래 방문횟수는 장기요양수급자(평균 29회)가 비수급자(평균 35회)보다 적었다.3) 또한 처방조제된 의약품의 하루평균 복용 성분수는 장기요양수급자가 4.7개로 비수급자(3.8개)보다 더 많았으며, 처방당 투약일수도 장기요양수급자가 평균 22.9일인데 비해 비수급자는 18.1일로 약 5일 정도 짧았다. 질병양상에도 차이가 있는데, 장기요양수급자가 많이 앓고 있는 치매(28.3%), 뇌혈관질환(15.0%), 파킨슨병(5.1%)의 경우 비수급자는 상대적으로 유병자가 적은 질환에 해당 된다.3) 장기요양등급 이전 10년 간의 질병양상을 파악한 연구에서도 등급을 부여받기 1년 전에 뇌졸중, 당뇨, 치매, 골절 등으로 입원하는 경우가 많은 것으로 보고되었다.4) 이러한 질병은 모두 장기 치료를 필요로 하는 것으로, 등급을 받은 이후에도 주된 의료이용의 사유가 되는 것을 알 수 있다.

장기요양수급자 중에서도 시설에 거주하는 노인은 주로 장기요양등급이 1~3등급으로 가정에서 요양하는 노인에 비해 거동불편 정도가 심하다. 이로 인한 의료이용 및 약물이용양상에도 차이가 있을 것으로 예상되나 이에 대한 연구는 거의 이루어지지 못한 상황이다. 질병양상은 요양시설 거주자 중에는 치매를 앓고 있는 사람이 60.9%에 이르는데 비해 재가 수급자는 47.8%로 적은 것으로 나타났으며, 뇌혈관질환자는 모두 약 20% 정도로 차이가 없었다. 파킨슨병은 가정에서 요양하는 경우(6.4%)가 요양시설 거주자(3.8%) 보다 더 많았다.5)

요양시설 거주자는 평균 연령이 82세 이상5)으로 매우 높아 사망이 발생할 가능성이 높다. 2015년 요양시설에 새로 입소한 사람들을 추적 관찰하여 사망발생 양상을 분석한 결과 전체 대상자 중 12%가 장기요양시설 입소 후 6개월 이내에 사망했으며, 1년 내 사망도 18.9%에 이르는 것으로 나타났다.6) 이처럼 요양시설 거주자는 다른 노인에 비해 처방당 의약품수가 많고 처방 일수도 길며 고연령층 비중이 높아 사망이 많이 발생하는 특성이 있는 만큼 노인 중에서도 의약품 다약제, 장기처방에 따른 의약품 미사용(unused) 문제가 심각하게 발생할 수 있는 특성을 가지고 있다고 볼 수 있다.

미사용 의약품이 증가하면 환자 및 가족의 경제적 부담 증가와 함께 건강보험 재정이 낭비되며, 의약품 폐기 시의 환경적 측면의 문제도 야기하게 된다. 건강보험 심사청구자료를 이용하여 WHO의 ATC 계열이 같은 동일 효능군 의약품이 겹쳐서 처방된 기간을 미사용 가능 기간으로 정의하고 2011년 1년 동안의 미사용 의약품 규모를 파악한 연구에 따르면, 동일 효능군의 의약품 중복 기간이 4일 이상인 경우가 전체 처방전의 0.2% 정도인 것으로 나타났으며 미사용 가능 의약품의 비용은 전체 약품비의 약 0.3%에 해당하는 규모였다. 또한 중복으로 인한 미사용 가능성이 높은 의약품은 혈소판 응집억제제, 고혈압약제 등의 순환기계용 약과 소화기계 치료제 등이었다. 이 연구는 우리나라에서 미사용의약품의 규모와 장기처방의 문제를 처음으로 제기했으나 고령화와 장기요양등급 인정자 증가로 인한 장기처방과 사망 등을 충분히 고려하지 못한 제한점이 있다.7) 이에 본 연구에서는 미사용 의약품이 많이 발생할 가능성이 높은 장기요양시설에서의 의약품 미사용 규모를 파악함과 함께 더불어 이에 영향을 미치는 요인을 분석하여 미사용 의약품 증가로 인한 사회적 부담을 줄일 수 있는 정책 방안을 마련하는데 필요한 근거를 제공하고자 한다.

방 법(Methods)

연구 대상자

본 연구에서는 노인장기요양보험 수급자 중 요양시설에만 거주하는 사람을 대상으로 하였다. 장기요양 등급은 신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활(운동장애, 관절제한) 등 5개 영역의 52개 항목에 대한 조사결과와 특이사항 및 의사소견서 등을 포괄적으로 검토하여 판정하게 된다. 장기요양등급은 2018년부터 6개 등급으로 구분되어 있는데 1등급이 ‘심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자’로서 장기요양인정 점수가 가장 높은 사람이고 4등급이 점수가 가장 낮다. 또한 5등급과 인지지원등급(6등급)은 치매환자에게 부여하는 등급이다.2) 장기요양등급 인정을 받은 경우에는 요양시설 혹은 재가에서 제공되는 노인장기요양보험 서비스 급여를 받을 수 있다. 본 연구에서는 요양시설에서의 미사용 의약품 현황을 파악하기 위해 장기요양등급자 중 요양시설에만 거주한 사람을 분석 대상으로 하였다. 노인장기요양보험 데이터베이스를 활용하여 2019년 요양시설에만 거주하면서 노인장기요양보험 급여를 받은 사람 총 140,325명을 선별하였다. 이들과 2017~2019년까지의 건강보험심사청구자료를 연계하여 2019년 의약품을 처방 조제한 사람을 파악한 결과 138,739명이 포함되었다. 2019년 처음 의약품을 복용한 날(index date)을 기준으로 하여 지난 1년 동안의 기본 정보가 결측된 경우와 연구시작일(index date)에 사망한 경우를 제외하고 최종적으로 분석 대상이 된 사람은 총 137,309명이다(Fig. 1).



Fig. 1. Flowchart of the subject selection process

미사용 의약품에 대한 조작적 정의

미사용 의약품은 주로 외래에서 발생하므로, 외래 방문 후 처방 조제된 의약품 중에서 투약일수 측정이 가능한 경구제만을 대상으로 하였으며 주사제와 외용제는 분석 대상에서 제외하였다.7) 미사용 의약품은 다양한 사유로 발생할 수 있다. 본 연구에서는 미사용 의약품 중 제도적으로 관리가 필요한 경우를 두가지로 구분하여 다음과 같이 파악하였다. 먼저 사망한 경우이다. 건강보험데이터베이스에서 사망 날짜를 확인한 후 사망 다음 날부터 투약일수가 남은 경구용 의약품을 모두 미사용 의약품으로 분류하였다. 두 번째는 동일 혹은 유사한 질환 치료를 위해 처방을 변경하는 경우 발생하는 미사용 의약품이다. 동일 혹은 유사한 질환의 치료 기간이 종료되지 않은 상태에서 의료기관 또는 진료과목을 변경하여 진료를 받은 경우에는 이전 의료기관에서 받은 먼저 처방된 의약품은 미사용 될 가능성이 높다. 특히 한번 투약하는 의약품이 한 포로 조제되는 우리나라의 특성상 먼저 처방된 의약품은 전체가 사용되지 않을 가능성이 크다. 이러한 의약품은 이수옥, 배승진 등(2013)7)과 같이 ‘투약기간이 종료되기 전 동일 효능군의 의약품을 재투약 받는 경우 미사용 가능 의약품이 발생될 수 있음을 가정하고, 환자가 중복하여 받은 동일 효능군의 약 중 먼저 처방받은 의약품을 미사용 가능 의약품’으로 정의하였다. 이 때 동일 효능군은 선행 연구와 마찬가지로 ATC 분류 기준 4단계* 내의 의약품을 동일 효능군으로 보았으며 중복 투약 기간이 3일 이상인 경우를 중복투약으로 조작적 정의하였다. 그 외 조제한 의약품을 환자가 복용중단한 경우에도 미사용 의약품이 발생하게 되나 건강보험심사청구자료로는 측정이 불가하여 본 분석에 포함하지 못하였다.

동반상병(Comorbidities) 및 장애

의료이용 및 의약품 처방양상은 동반상병의 영향을 많이 받기 때문에 건강보험심사청구자료를 이용하여 요양시설 노인의 다빈도 질환인 치매, 뇌혈관, 파킨슨, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 골관절염, 심혈관계질환, 골다공증, 골절, 편마비 등을 앓고 있는지를 파악하였다. 해당 질환유무는 2019년 첫 번째 의료이용일로부터 이전 1년 동안의 청구 건을 이용하여 주상병으로 입원 2일 이상 또는 외래 방문 2회 이상 진료 청구내역이 있었던 경우로 정의하여 산출하였다. 이 때 1일 이하의 입원을 포함하지않은 것은 검사를 위해 입원하는 경우를 제외하기 위함이다.9) 동반상병의 위중도는 Charlson’s Comorbidity Index (CCI) 점수를 이용하여 측정하였다. CCI 점수에 해당되는 질병도 다른 질병과 마찬가지로 2019년 첫 번째 의료이용일로부터 이전 1년 동안의 청구 건에서 해당 상병을 주상병으로 입원 2일 이상 또는 외래 2회 이상인 경우로 측정하였다. 상병코드는 제 7차 한국표준질병·사인코드(Korean Standard Classification of Disease-7, KCD-7)를 활용했으며 해당 질병에 대한 세부 상병코드는 Appendix Table 1에 별도로 제시하였다.

한편 장애인복지법에 따라 1등급~6등급까지 장애등급을 부여하고 있는데** 1등급이 중증장애를 의미하고 6등급으로 갈수록 경증에 해당된다. 이는 장기요양등급과는 별개로 종합적인 장애수준을 나타내는 지표이다. 본 연구에서는 2019년을 기준으로하여 장애등급 유무에 따라 연구대상자를 구분하였다.

통계분석

연구대상자의 기본 특성은 빈도분석 결과로 제시하고 카이제곱 검정을 실시하였다. 장기요양시설 거주자의 의료이용 및 의료기관 종별 처방양상의 차이를 확인하기 위하여 먼저 의료기관 종별로 장기요양시설 거주자의 1인당 외래 방문횟수와 입원일수에 대한 분산분석(ANOVA)을 통해 군간 비교 분석을 실시하였다. 또한 미사용 의약품 발생에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 미사용 의약품 투약일수를 종속변수로 하고 성별, 연령(65~74세, 75~84세, 85~94세, 95세 이상), 장기요양등급(1~6등급), 사망여부, 장애여부, 건강보험종류(건강보험, 의료급여), 입원일수, 외래 방문횟수, 처방전 당 평균 투약일수를 독립변수로 포함하였다. 독립변수 중 입원일수, 외래 방문횟수, 처방전당 평균 투약일수는 10단위 증가로 전환하여 현실을 반영한 결과 해석이 이루어지도록 하였다. 종속변수인 미사용 의약품 투약일수는 음수의 값을 가지지 않는 0 이상의 정수형태이므로 포아송 회귀분석을 이용하여 분석을 실시하였다. 따라서 모형의 결과는 독립변수의 단위증가당 미사용 의약품 투약일수 증가에 대한 상대위험도(Relative Risk, RR)로 표현된다. 다음으로 다빈도 미사용 의약품을 파악하기 위해 ATC 4단계를 기준으로 하여 미사용 투약일수가 상위 20위에 속하는 약효군을 산출하여 제시하였다. 통계적 유의성은 유의확률 0.05를 기준으로 했으며, SAS Enterprise Guide 7.1을 이용하여 분석하였다.

결 과(Results)

연구대상자의 일반적 특성

장기요양등급자 중 2019년 장기요양시설에만 거주하면서 처방 조제를 받아 약을 복용한 노인으로 최종 분석대상이 된 137,309명 중에는 여성이 79.1%로 대다수를 차지한 것으로 나타났다. 분석 대상자의 평균 연령은 84.8세였으며, 85세 이상이 54%에 달했다. 요양시설이 있는 지역은 중소도시가 56.7%로 가장 많았으며, 의료보장 유형으로 볼 때는 건강보험 가입자가 79.9%, 의료급여가 20.1%로 나타났다. CCI 점수로 연구대상자를 구분한 결과 CCI에 포함된 질병이 없는 경우가 전체의 20.6%였으며, 1점이 전체의 53.2%로 가장 많은 분율을 차지하였고 2점인 경우는 17.5%, 3점 이상인 경우는 8.7%에 해당하였다. 연구대상자가 가진 동반상병을 보면 치매가 61%로 가장 많았으며, 다음으로 고혈압 29.0%, 뇌혈관질환 13.6%, 당뇨 11.5%, 골관절염 8.3%의 순으로 나타났다. 연간 방문 의료기관 수는 한 곳인 경우가 17.3%였으며, 2~3군데인 경우가 46.9%로 가장 많았다. 또한 4군데 이상인 경우도 35.3%로 10명 중 3~4명이 4군데 이상을 이용한 것으로 볼 수 있다. 분석 대상자의 장기요양 특성을 보면 장기요양등급은 가장 의존도가 높은 1등급이 9.9%였고, 3등급이 38.6%로 가장 많았다. 또한 치매등급인 5등급, 6등급(인지지원등급)은 합해서 약 2%로 나타났다. 장기요양 등급 인정은 2008년부터 이루어졌는데, 분석대상에 포함된 사람 중장기요양등급 인정을 받는 기간이 3년 이하인 경우가 41%로 가장 많았으며 8~11년에 달하는 사람도 21%로 적지 않았다. 그리고 장기요양등급과는 별도로 장애등급이 있는 경우가 31.4%로 나타났다(Table 1).

Characteristics of Study Subjects

Variables N %
Total 137,309 100.0
Sex Male 28,705 20.9
Female 108,604 79.1
Age 65~74 y 11,725 8.5
75~84 y 51,610 37.6
85~94 y 62,870 45.8
95 y+ 11,104 8.1
Mean (S.D) 84.8 (7.2)
Residential area* Urban 114,502 83.4
Rural 22,807 16.6
National health security type National Health Insurance 109,726 79.9
Medical Aid 27,583 20.1
Comorbidity Dementia 83,773 61.0
Cerebrovascular diseases 18,663 13.6
Parkinson disease 7,682 5.6
Hypertension 39,789 29.0
Hyperlipidemia 2,016 1.5
Diabetes 15,843 11.5
Osteoarthritis 11,391 8.3
Cardiovascular disease 10,681 7.8
Osteoporosis 3,516 2.6
fracture 14,118 10.3
Hemiplegia 2,461 1.8
Charlson's Comorbidity Index (CCI) 0 28,299 20.6
1 73,073 53.2
2 23,977 17.5
3+ 11,960 8.7
No. of medical institution visited for 1 year 1 23,759 17.3
2~3 64,417 46.9
4+ 48,471 35.3
Only pharmacy 662 0.5
Grade of long-term care insurance Grade 1 13,622 9.9
Grade 2 31,396 22.9
Grade 3 52,988 38.6
Grade 4 36,543 26.6
Grade 5 2,497 1.8
Grade 6 263 0.2
Long-term care insurance benefit period 1~3 year 56,324 41.0
4~7 year 51,700 37.7
8~11 year 29,285 21.3
Grade of Disability None 94,217 68.6
Grade 1~3 22,419 16.3
Grade 4~6 20,673 15.1

*Residential area is based on the location of the long-term care facility where the study participant resides.



의료이용 및 처방 양상

2019년 장기요양시설 노인의 의료이용 양상을 보면, 2019년 한해 동안 가장 많이 방문한 의료기관은 외래의 경우 의원인 경우가 42.7%로 가장 많았다. 다음으로 종합병원(23.5%), 병원(17.8%), 요양병원(12.3%)의 순으로 나타났으며, 상급종합병원은 2.2%에 지나지 않았다. 연간 외래 방문횟수는 평균 22회 정도였다. 요양시설 노인 중 2019년 한 해 동안 입원한 경험이 있는 경우는 47.3%였으며, 입원일수로 볼 때 요양병원이 전체의 61.4%로 가장 많았다. 다음으로 종합병원(22.9%), 병원(12.4%)의 순으로 나타났고, 1인당 입원일수도 요양병원이 92일로 가장 길었다(Table 2).

Utilization of Medical Institutions

Variables Outpatient Hospitalization
No. subjects Proportion of outpatient visits (%) No. outpatient visit per person p-value* No. subjects Proportion of hospitalization (%) Hospitalization days per person p-value*
Tertiary general hospital 13,127 2.2 5.0 <0.0001 7357 3.0 11.1 <0.0001
General hospital 67,802 23.5 10.5 33,604 22.9 18.2
Hospital 49,096 17.8 10.9 13,728 12.4 24.1
Long-term care hospital 34,703 12.3 10.7 17,811 61.4 92.3
Clinic 97,265 42.7 13.2 610 0.3 13.5
Dental clinic and hospital 14,475 1.5 3.1 11 0.0 14.3
Total 135,798 100.0 22.2 56,564 100.0 47.3

*ANOVA test result



처방전은 의원에서 발행한 경우가 41.5%로 가장 많았다. 다음으로 종합병원(24.9%), 병원(18.8%), 요양병원(12.0%)의 순으로 나타났으며 상급종합병원은 1.8%에 불과했다. 하지만 상급종합병원의 경우에는 처방전 당 투약일수가 85.8일에 이르는 것으로 나타났으며, 외래 처방전 중 60일 이상 장기처방도 66.9%를 차지하여 처방전 수는 적으나 처방일수는 매우 많은 것을 알 수 있다. 반면에 병원과 요양병원, 의원 모두 처방전 당 투약일수가 24~25일 정도였으며, 이들이 60일 이상 처방에서 차지하는 비중은 합산해도 9% 미만에 불과한 것으로 나타났다(Table 3).

Distribution of Outpatient Prescriptions by Type of Medical Institution

Variables No. patients No. outpatient prescriptions (%) Days per prescription No. Prescriptions over 60 days (%)
Tertiary general hospital 10,681 45,924 (1.8) 85.84 30,743 (66.9)
General hospital 60,530 619,993 (24.9) 36.82 109,921 (17.7)
Hospital 41,456 467,753 (18.8) 25.78 16,713 (3.6)
Long-term care hospital 25,686 298,702 (12.0) 25.25 6,512 (2.2)
Clinic 85,704 1,030,557 (41.5) 24.09 29,237 (2.8)
Dental clinic and hospital 6,459 11,102 (0.4) 5.23 8 (0.1)


사망 발생 양상

장기요양 시설 노인의 2019년 한 해 동안 사망 양상을 보면, 한 해 동안 137,309명 중 25,282(22.6%)명이 사망한 것으로 나타났으며, 사망 비중은 여성(16.7%)에 비해 남성(24.9%)이 더 높았다. 85세에서 94세까지의 사망률은 20.3%였으며, 95세 이상은 29.8%에 달하였다. 장기요양등급별로는 등급이 높을수록 사망이 많아지는 양상을 보였으며 1등급이 28.8%로 가장 높았고 6등급이 9.5%로 가장 낮았다(Table 4).

Death Patterns of the Elderly in Long-term Care Facility

Variables N Deaths (N) Average age of death (SD) % p-value*
Total (N) 137,309 25,282 86.7 (7.1) 22.6
Sex Female 108,604 18,134 88.0 (6.6) 16.7 <.0001
Male 28,705 7,148 83.3 (7.3) 24.9
Age 65~74 11,725 1,313 70.6 (2.7) 11.2 <.0001
75~84 51,610 7,919 80.7 (2.6) 15.3
85~94 62,870 12,747 89.2 (2.8) 20.3
95+ 11,104 3,303 97.5 (2.7) 29.8
Grade of long-term care insurance Grade 1 13,622 3,924 85.7 (7.5) 28.8 <.0001
Grade 2 31,396 7,014 86.9 (7.2) 22.3
Grade 3 52,988 9,098 87.0 (7.1) 17.2
Grade 4 36,543 4,959 86.5 (6.7) 13.6
Grade 5 2,497 262 84.5 (6.3) 10.5
Grade 6 263 25 83.1 (5.8) 9.5

*Chi-squared test results



미사용 의약품 발생양상

미사용 의약품 발생양상 분석 결과 요양시설 거주 노인 중 미사용 의약품 비용이 발생한 사람은 33.7%(46,227명)이었으며, 미사용 약품비가 장기요양시설 전체 약품비에서 차지하는 비중은 0.9%인 것으로 나타났다. 또한 미사용 의약품을 두가지 유형으로 볼 때 사망으로 인한 손실이 약 13억(0.7%)으로 사망이외의 요인으로 인한 약품비 손실액 4.6억(0.2%)보다 2.9배 정도 많았다(Appendix Table 2).

미사용 의약품 투약일수로 볼 때, 미사용 의약품이 발생한 처방전 당 미사용 의약품 투약일수는 31.5일이었으며, 전체 미사용 의약품의 투약일수에서 사망으로 인한 미사용 의약품 투약일수가 차지하는 비중이 70.8%에 이르는 것으로 나타났다. 사망에 의한 처방전당 미사용 의약품 투약일수는 75.5일로 약리학적으로 동등한 의약품군의 중복으로 인한 미사용 의약품의 처방전당 투약일수(13일)에 비해 약 5.8배나 많았다. 특히 연령이 높아질수록 전체 미사용 의약품 투약일수에서 사망으로 인한 미사용 의약품의 비중이 높아졌으며, 85세 이상에서는 그 비중이 74%를 상회하였다. 장기요양 등급별로는 1등급이 처방당 미사용 의약품 투약일수가 38.6일로 가장 많았으며 다음으로 2등급(35.2일), 3등급(31.5일) 등의 순으로 등급이 낮을수록 적어져서 6등급은 처방당 미사용 의약품 투약일수가 24.4일로 가장 적었다. 사망으로 인한 미사용 의약품 투약일수 비중 또한 1등급이 82.3%로 가장 높았으며 2등급(77.3%), 3등급(69.6%)으로 등급이 낮아질수록 그 비중도 낮아져서 6등급이 43.1%로 가장 낮았다. 한편 사망으로 인한 의약품 미사용 의약품 투약일수는 장기요양 등급이 낮아질수록 많아지는 경향을 보였으며 사망자수가 가장 적은 6등급이 사망자의 처방전당 미사용 의약품 투약일수가 90.7일로 가장 많은 것으로 나타났다. 또한 약효군이 동일한 의약품의 중복으로 인한 미사용 의약품 투약일수는 6등급이 처방전당 15.7일로 가장 길었다(Table 5).

Unused Medicines by Subject Characteristics

Variables Unused medicines due to duplication of pharmacologically equivalent groups (A) Unused medicines due to deaths (B) Total unused medicines (A+B)
Days of duplication Duplication days per prescription Days of unused medicines Unused medicine days per prescription Total days of unused medicines Days per prescription Proportion due to duplication (%) Proportion due to death (%)
Total 904,904 13.0 2,191,923 75.5 3,096,827 31.5 29.2 70.8
Sex Female 228,989 13.7 676,824 81.7 905,813 36.2 25.3 74.7
Male 675,915 12.8 1,515,099 73.0 2,191,014 29.9 30.8 69.2
Age 65~74 92,630 13.5 127,828 84.0 220,458 26.4 42.0 58.0
75~84 397,361 13.3 760,256 82.7 1,157,617 29.6 34.3 65.7
85~94 370,822 12.8 1,078,607 73.4 1,449,429 33.1 25.6 74.4
95+ 44,091 12.4 225,232 62.4 269,323 37.5 16.4 83.6
Grade of long-term care insurance Grade 1 65,860 12.6 306,167 69.2 372,027 38.6 17.7 82.3
Grade 2 171,388 12.6 585,137 73.8 756,525 35.2 22.7 77.3
Grade 3 358,334 13.3 821,028 78.5 1,179,362 31.5 30.4 69.6
Grade 4 285,045 13.0 451,722 77.0 736,767 26.6 38.7 61.3
Grade 5 20,805 13.4 25,238 78.1 46,043 24.5 45.2 54.8
Grade 6 3,472 15.7 2,631 90.7 6,103 24.4 56.9 43.1


미사용 의약품 발생에 영향을 미치는 요인

미사용의약품 투약일수와 관련된 요인을 파악한 결과 남성에 비해 여성이 0.86배 정도 미사용 의약품 투약일수가 적었으며, 65~74세 그룹에 비해 미사용 의약품 투약일수가 75~84세 그룹은 1.06배, 85~94세 그룹과 95세 이상 그룹은 각각 0.93배, 0.78배로 나타났다. 의료급여 그룹에 비해 건강보험 가입자 그룹이 미사용 의약품 투약일수가 1.08배 정도 많았다. 장기요양등급별로는 6등급에 비해 1~5등급 모두 0.65배(5등급)~0.46배(1등급) 정도로 미사용 의약품 투약일수가 적었으며, 등급이 높을수록 미사용 투약일수가 발생 가능성이 적었다. 입원일수는 10일 증가 시 오히려 미사용 의약품 투약일수가 0.92배로 줄어드는 방향으로 연관성을 보였으며, 외래건수는 10회 증가 시 미사용 의약품 투약일수 증가 가능성이 1.14배정도로 나타났다. 처방전당 평균 투약일수 또한 10일 증가로 인한 미사용 의약품 투약일수는 1.16배 정도 늘어나는 것으로 나타났다. 한편 사망은 미사용 의약품 투약일수 발생에 영향을 미치는 가장 강력한 영향요인으로 나타났는데, 사망하지 않은 사람에 비해 사망한 사람은 미사용 의약품 투약일수가 약 15배 증가하는 것으로 나타났다(Table 6).

Contributing Factors on Increasing Unused Medicines in Long-term Care Facility

Variables Relative Risk (RR)* 95% CI**
Sex Female 0.859 0.857 0.861
Male REF
Age group 95 y+ 0.777 0.773 0.782
85~94 y 0.933 0.929 0.938
75~84 y 1.059 1.054 1.064
65~74 y REF
National health security type Medical Aids 1.081 1.078 1.084
National Health Insurance REF
Grade of long-term care insurance Grade 1 0.456 0.445 0.468
Grade 2 0.490 0.477 0.502
Grade 3 0.558 0.544 0.572
Grade 4 0.584 0.570 0.599
Grade 5 0.646 0.629 0.664
Grade 6 REF
Deaths Yes 15.040 14.999 15.081
No REF
Grade of disability Yes 1.118 1.116 1.121
No REF
Duration of hopitalization (per 10 days increase) 0.924 0.924 0.925
No. outpatient visits (per 10 visits increase) 1.144 1.143 1.145
Average medication days per prescription (per 10 days increase) 1.157 1.157 1.157

*This result was derived by applying Poisson regression

**95% confidence intervals for RRs



다빈도 미사용 의약품

ATC 4단계로 구분하여 약효군별로 미사용 투약일수에 따라 상위 20순위에 속하는 다빈도 미사용 의약품을 파악하였다. 요양시설에서 미사용 투약일수가 가장 긴 것은 혈전용해제였다. 다음으로 소화기관용약(H2-receptor antagonist), 진해거담제, 위장운동조절 및 진경제, 벤조다이아제핀계, 항우울제, PPI(proton pump inhibitor)의 순으로 미사용 의약품 투약일수가 긴 것으로 나타났다. 특히 미사용 의약품 투약일수에서 사망한 사람의 미사용 의약품 투약일수가 차지하는 비중이 높은 의약품은 혈당 강하제인 Sulfonamides, DPP-4 억제제(Inhibitors of dipeptidyl peptidase 4) 등이었고 그 외 염증치료제 cox-2 inhibitors, 항정신병약, 변비약 등의 순으로 나타났다. 이에 비해 미사용 의약품 투약일수 중 약리학적으로 동등한 의약품의 성분군 중복이 차지하는 비중이 60% 이상인 것은 소화기관용약(H2-receptor antagonists), 벤조다이아제핀계, 항히스타민제 등인 것으로 나타났다(Table 7).

Top 20 Unused Medicines by Total Unused Days for Prescriptions (ATC 4 level)

Rank ATC 4 level ATC Name Days of unused medicines
Due to duplication of pharmacologically equivalent groups Due to deaths (%) Total
1 B01AC Platelet aggregation inhibitors excl. heparin 111,307 142,577 (56.2) 253,884
2 A02BA H2-receptor antagonists 104,974 53,384 (33.7) 158,358
3 R05CB Mucolytics 64,846 67,056 (50.8) 131,902
4 A03FA Propulsives 72,066 59,072 (45.0) 131,138
5 N05BA Benzodiazepine derivatives 69,428 37,817 (35.3) 107,245
6 A02AA Magnesium compounds 14,105 80,548 (85.1) 94,653
7 N06AX Other antidepressants 52,026 42,571 (45.0) 94,597
8 A02BC Proton pump inhibitors 41,939 47,366 (53.0) 89,305
9 C08CA Dihydropyridine derivatives 15,350 64,987 (80.9) 80,337
10 A02BX Other drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) 30,650 39,535 (56.3) 70,185
11 G04CA Alpha-adrenoreceptor antagonists 26,485 40,489 (60.5) 66,974
12 C03CA Sulfonamides, plain 4,270 49,345 (92.0) 53,615
13 R06AX Antihistamimes for systemic use 18,585 11,732 (38.7) 30,317
14 R03DA Xanthines 5,535 17,980 (76.5) 23,515
15 R05FA Opium derivatives and expectorants 9,751 13,099 (57.3) 22,850
16 A10BH Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors 3,245 19,486 (85.7) 22,731
17 N05AX Antipsycotics 3,257 19,091 (85.4) 22,348
18 A02X Other drugs for acid related disorders 5,700 16,246 (74.0) 21,946
19 M01AE Propionic acid derivatives 10,647 10,807 (50.4) 21,454
20 M01AH Cox-2 inhibitors 2,289 16,762 (88.0) 19,051

고 찰(Discussion)

본 연구에서는 국민건강보험과 노인장기요양보험 데이터를 연계하여 2019년 요양시설에서 거주하는 노인의 의약품 미사용 발생 현황을 두가지 유형 즉, 사망과 약리학적으로 동등한 의약품의 중복으로 구분하여 파악하였다. 분석 결과 전체 미사용 의약품 투약일수 중 사망이 원인이 되어 발생한 경우가 70.8%에 달했으며, 약품비의 경우도 전체 미사용 의약품 약품비의 74.2%가 사망에서 기인한 것이었다. 요양시설에서 거주하는 노인은 평균 연령이 84.8세로 매우 높고 2019년 1년 동안 사망도 22.6%에 이르러, 장기처방이 많다면 사망에 의한 미사용 의약품이 많이 발생할 수 밖에 없는 상황이라고 볼 수 있다. 본 연구에서도 미사용 의약품 투약일수에 영향을 미치는 요인 중 하나가 처방당 투약일수가 긴 것이었다.

요양시설 거주자들은 대부분 거동이 불편하거나 치매를 앓고 있는 노인이여서 계약 의사가 아닌 외부에서 처방을 받는 경우 대리인이 처방을 받게 되어 처방일수가 긴 경향이 있다. 현재 노인요양시설운영기준에서는 입소자의 건강관리를 위해 계약 의사가 요양 시설을 방문해서 2주에 1회 이상 진찰을 실시하도록 되어 있는데10,11) 요양시설 거주자에게 발행된 처방전 중 계약 의사가 처방한 경우는 전체의 50% 정도인 것으로 알려져 있다.6) 본 연구에서 분석한 의료이용 양상에서 외래 의료이용의 42.7%를 차지하는 의원은 대부분 계약 의사가 진료한 경우로 보이며, 의원에서 발행한 처방전(41.5%)도 상당 부분 계약 의사가 발행했을 것으로 추측된다. 외부 의료기관에서 처방된 것 중 상급종합병원은 전체 처방전의 1.8%에 불과했으나 평균 투약일수가 85.8일로 매우 길어 총 투약일수는 적지 않을 것이며, 외래 처방의 24.9%를 차지하고 있는 종합병원도 평균 투약일수가 36.8일 정도로 의원(24.1일)이나 병원(25.8일)에 비해 긴 것으로 나타났다. 장기처방은 거동이 불편하여 직접 외부의 의료기관을 방문하기 어려운 요양시설 거주자들에게는 편의성 측면에서 장점을 가지고 있으나 사망하거나 처방 기간 중 건강상태가 변화하는 경우 많은 양의 미사용 의약품을 발생시킬 수 있는 문제가 있다.7) 특히 잠재적 노인 부적정 의약품(Potentially Inappropriate Medication, PIM)이 장기 처방되는 경우에는 건강에도 위해를 끼칠 수 있다. 우리나라는 노인의 PIM 처방율이 73.0%11)로 매우 높은 것으로 알려져 있으며, PIM 복용자가 입원, 응급실 이용이 많은 것으로 보고되었다.12) 특히 장기요양 등급 인정자 중에서 요양시설 거주자의 PIM 처방률이 87.8%로 지역사회 노인(75.4%)보다 높았으며, 지역사회 노인에 비해 요양시설 거주자가 PIM을 처방받을 가능성이 높은 것으로 나타났다(Odds Ratio: 1.8).5)선행 연구 결과를 볼 때 요양시설 거주자에 대한 PIM 관리가 매우 중요하다는 것을 알 수 있다. 본 연구에서 투약일수 측면에서 상위 20순위 미사용 의약품에 포함된 벤조다이아제핀계, 항정신병약, 항히스타민제 등은 모두 Beer’s Criteria에서 사용이 제한되어야 하는 의약품(PIM)에 속하는 것으로13) 경제적, 환경적 측면뿐만 아니라 건강에 미치는 영향도 고려하여 미사용 의약품에 대한 관리가 필요하다고 볼 수 있다.

약리학적으로 동등한 의약품의 중복은 전체 미사용 의약품 중에서 투약일수로 볼 때는 29.2%, 약품비 중에서는 25.7%를 차지한 것으로 나타났다(Table 5, Appendix Table 2). 건강보험심사 평가자료를 이용하여 ATC 4단계를 기준으로 약리학적으로 동등한 의약품의 중복으로 인한 미사용 의약품 규모를 파악한 선행 연구에서는 성인의 외래 전체 약품비에서 미사용 의약품 약품비가 차지하는 비중이 약 0.3% 정도인 것으로 나타났다.7) 본 연구에서는 요양시설 거주자의 외래 전체 약품비에서 약리학적으로 동등한 그룹에 속한 의약품의 중복으로 인한 미사용 의약품 약품비가 차지하는 비중은 0.2%로 추산되었다. 선행 연구가 사망을 별도로 분리하지 않은 것을 고려하더라도 전체 노인에 비해 요양시설 노인의 중복에 의한 미사용의약품은 다소 적다고 볼 수 있다. 약리학적으로 동등한 의약품 중복은 유사한 질환에 대한 치료약이나 의료기관을 바꾸는 경우 생길 가능성이 있으며, 이 경우에는 먼저 처방 조제된 것이 미사용 의약품이 될 가능성이 높다. 약리학적으로 동등한 의약품 중복 중에는 임상적 치료 효과 개선을 위해 다른 성분으로 변경하는 경우도 있을 수 있으며, 이로 인한 미사용의약품 발생은 어느 정도 불가피할 수도 있다. 따라서 약리학적으로 동등한 의약품 중복 모두를 개선해야 할 대상으로 보기는 어렵다. 한편으로는 다른 질환으로 여러 의료기관을 이용하는 경우 약리학적으로 동등한 그룹에 속한 소화기관용약이 처방마다 포함되어 중복이 증가하게 되며, 이로 인한 미사용 의약품도 증가하는 요인이 되기도 한다. 20순위 미사용 의약품 중에도 소화기관용약인 H2-receptor antagonists (2순위), 위궤양 및 역류성식도염 치료제(8순위) 등이 포함된 것을 알 수 있으며, 특히 H2-receptor antagonists는 전체 미사용 투약일수에서 약리학적으로 동등한 의약품 중복이 차지하는 비중이 66.3%로 높았다.

현재 약리학적으로 동등한 의약품 중복은 ‘의약품 안전사용서비스(Drug Utilizatin Review, DUR)’에서 ‘효능군 중복주의’로 관리하고 있으나 이에 포함된 그룹이 48개 효능군에 지나지 않아, 800개 이상7)인 ATC 4단계로 정의한 약리학적으로 동등한 성분군의 중복을 모두 점검하지는 못하는 상황이다. 또한 ‘효능군 중복주의’는 알람을 통한 정보제공 형태로 운영되고 있어서 중복을 해소하지 않더라도 제재가 없어 큰 효과를 기대하기는 어려운 상황이다.

요양 시설에서 미사용 의약품을 줄일 수 있는 방안의 하나로 고려할 수 있는 것이 장기처방에 대한 처방전 반복사용(리필)이다. 의료기관 접근성이 저하된 요양시설 거주자들이 외부 의료기관에서 대리인을 통해 처방을 받는 경우에는 장기처방을 선호할 수밖에 없으며, 상태가 안정된 만성질환이 있는 사람들에게는 장기 처방이 권장되기도 한다. 따라서 장기 처방 자체를 줄이기보다는 처방전 리필을 통해 장기처방에 따른 미사용 의약품 발생 규모를 감소시키는 것이 합리적인 방안이라고 볼 수 있다. 장기처방에 대한 처방전 리필***은 캐나다, 호주, 영국 등에서 이미 많이 사용되는 방법이다. 해당 국가들은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등과 같은 만성질환 치료약제를 리필 제도의 주요 대상으로 하고 있으며, 벤조다이아제핀계, 마약성 진통제 등과 같은 의약품은 리필을 제한함으로써 해당 의약품의 장기 사용을 관리하고 있다.14,15) 우리나라도 처방전 리필 제도를 도입할 경우 분할 조제를 통해 사망이나 건강상태 변화에 따른 미사용의약품이 줄어드는 효과를 기대할 수 있다. 또한 요양시설의 PIM 처방률이 86.8%에 이르는 것을 고려한다면 대부분의 처방에 PIM이 포함되어 있다고 볼 수 있으며, 장기처방이 많은 상급종합병원이나 종합병원에서 발행한 처방전에도 PIM이 포함되었을 가능성이 높다. 따라서 리필을 제도화함으로써 벤조다이아제핀계, 항정신병약 등과 같은 의약품은 리필을 제한하여 장기처방을 어렵게 할 수 있으며, 결과적으로 노인 부적정 의약품(PIM) 사용을 줄이는 효과도 기대할 수 있을 것이다.

본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 의약품을 환자가 임의로 복용 중단한 경우에도 미사용 의약품이 발생하게 되지만 건강보험심사청구자료로는 이 경우에 대한 측정이 불가능하여 분석에 포함하지 못하였다. 다만 요양시설은 의료기관 입원 환경과 유사한 측면이 있어 주로 요양보호사가 투약보조자가 되어 복약을 관리하므로 환자가 미복용함으로 인해 남은 약은 상당히 적을 것으로 추정된다. 둘째, 급여 의약품 외에 비급여 의약품은 포함하지 못했다. 변비약이나 해열진통소염제 등과 같은 일반의약품이나 혈액순환이나 식욕촉진, 관절염의 통증 완화 등의 목적으로 복용하는 건강기능식품 등도 미사용 의약품이 적지 않을 것으로 예상되나 자료의 한계로 인하여 분석에 포함하지 못하였다.

결 론(Conclusion)

인구 고령화가 급속히 진행됨에 따라 장기요양시설에서의 미사용 의약품도 지속적으로 증가할 것으로 예상된다. 장기요양시설에서의 미사용 의약품은 주로 사망에 따른 것에 기인하는 만큼 이로 인한 건강보험재정 및 본인부담, 환경적 문제, 노인 부적정 의약품 사용에 따른 건강문제 등을 줄이기 위해 다양한 정책 개발이 필요하다.

Supplemental Materials
yakhak-66-6-364-supple.pdf
감사의 말씀(Acknowledgment)

이 논문은 2021년도 가천대학교(Gachon University)의 지원에 의하여 작성된 것입니다.

Conflict of Interest

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

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December 2022, 66 (6)
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