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Patterns of the Concurrent Use of Anti-dementia Drugs and Antipsychotics: Analysis using HIRA-APS-2018 Data
Yakhak Hoeji 2022;66(5):225-235
Published online October 31, 2022
© 2022 The Pharmaceutical Society of Korea.

Hea-Lim Kim* and Hye-Jae Lee**,#

*Graduate School of Public Health & Institute of Health and Environment, Seoul National University
**Department of Environmental Health, Korea National Open University
Correspondence to: Hye-Jae Lee, Department of Environmental Health, Korea National Open University, 86 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul, Korea
Tel: +82-2-3668-4741
E-mail: sangtu2@gmail.com, hjlee1@knou.ac.kr
Received May 7, 2022; Revised September 6, 2022; Accepted September 23, 2022.
Abstract
The number of dementia patients and the associated socio-economic burden are rapidly increasing in Korea. Behavioral and psychological symptoms of dementia increase the burden on caregivers, thus primarily instigating admission to a nursing home. In this study, using 2018 Health Insurance Review and Assessment Service-Aged Patient Sample (HIRA-APS) data, the pattern of concurrent use of anti-dementia and antipsychotic drugs by dementia patients was investigated, and related factors were identified. The most frequently used combination were donepezil-quetiapine (52.8%), donepezil-memantine-quetiapine (13.8%), and donepezil-risperidone (8.8%). Logistic regression analysis revealed male patients, those aged ≥75 years, medical aid beneficiaries, and those with Charlson Comorbidity Index (CCI) ≥5 to be more likely to receive concomitant administration. The likelihood increased in patients visiting nursing or general hospitals, while it decreased in patients visiting tertiary hospitals. Honam, Gyeongsang, and Chungcheong regions showed lower likelihood of concurrent use than Seoul-metropolitan area. The results of this study provide basic evidence for further studies on the outcome of concurrent use in dementia patients.
Keywords : Dementia, BPSD, Antipsychotics, HIRA-APS, Concurrent use
서 론(Introduction)

우리나라의 노인 인구의 증가에 따라 치매 유병률은 빠르게 높아지고 있다. 중앙치매센터에서는 치매 유병률 조사를 바탕으로 매년 치매환자수를 추정하고 있으며 이에 따르면 65세 이상 인구 중 치매환자수는 2012년 540,755명(9.18%)에서 2022년 924,870명(10.31%)로 약 71.0% 증가하였으며 10년 뒤인 2032년에는 다시 60.5% 증가하여 1,484,447명에 달할 것으로 추정된다.1,2) 이에 따라 치매 환자의 치료와 돌봄에 대한 사회적 부담이 증가하고 있으며 정부에서는 4차에 걸쳐 치매종합관리대책을 수립하고 2011년 치매관리법을 제정하는 등3) 치매 환자 관리에 국가적 관심이 집중되고 있다.

치매(dementia)는 다양한 원인으로 인해 기억, 언어, 문제해결, 사고력에 걸친 인지기능이 저하되어 일상 생활에 어려움을 야기하는 상태로서 여러 증상이 함께 나타나는 증후군이다.4) 치매 환자에게서는 인지장애 외에도 배회, 행동변화, 망상, 환각, 인격변화와 같은 다양한 행동심리증상(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)이 나타나며 행동심리증상은 치매노인과 돌봄자의 삶의 질을 떨어뜨리고 입원과 응급실 이용으로 이어지기도 하며,5,6) 요양원에 입소하는 주된 이유가 되고 있다.7,8,9) 요양원 등 시설에 거주하는 치매 노인의 약 70-95%가 행동심리증상을 경험하며,10,11) 가정에 머무는 치매 노인의 경우는 60%가 경험한다고 알려져 있다.12)

행동심리증상을 치료하기 위해 비약물적 개입으로 주변환경정비, 활동프로그램 등이 이루어지지만 이러한 시도가 실패한다면 주된 치료는 항정신병제를 투약하는 약물요법이다. 실제로 캐나다, 호주, 홍콩에서 노인환자의 항정신병제 사용은 증가하고 있으며,13-15) 우리나라에서도 2016년 노인 치매환자 13.5%가 항정신병제를 사용하며, 정형 항정신병제에 비해 비정형 항정신병제 사용이 3.3배 높은 것으로 보고된 바 있다.16) 정형 항정신병약물은 노인에게 사용시 파킨슨병 유사증상인 추체외로증상과 진정, 요실금 등의 부작용이 빈번히 나타나며17) 특히 장기간 복용시 사망률을 증가시킬 수 있다.18) Haloperidol과 같은 약제가 치매와 관련된 공격적 행동을 감소시키는데 효과가 있지만, 진정과 추체외로증상의 부작용 발생이 증가하므로 위험-편익의 문제가 제기된다.19) 비정형 항정신병제 역시 뇌혈관 질환의 사망률 증가가 경고된 바 있고 영국과 미국에서는 치매환자에 risperidone과 olanzapine 등 비정형 항정신병제 사용 금지를 권고하거나 사망률 증가 위험을 명시하도록 하고 있다.20,21) 특히 심뇌혈관계 기왕력이 있는 부작용에 취약한 노인 치매환자에서는 사용시 주의해야 하는 등 노인에게 사용 시 고려할 사항이 많음에도 우리나라에서는 그 사용이 증가하고 있다.

치매 환자들의 인지기능 저하를 막기 위해 두 가지 기전의 약제가 사용되는데, 먼저 아세틸콜린 신경전달 회로에 작용하는 치료제인 아세틸콜린 분해효소 억제제(Acetylcholinesterase inhibitors, AChEIs)로 donepezil, galantamine, rivastigmine이 있으며 이들은 치매 초기에 지속적으로 투약시 인지기능, 행동장애, 기능이 개선되는 효과가 있다. 특히 donepezil의 경우 지속적으로 복용한 군에서 시설입소 시기를 지연시키는 효과가 보고되었고,22) 중등도 치매에서도 사용되고 있다. 두 번째로 글루타메이트 신경전달 회로에 작용하는 치료제(N-methyl d-aspartic acid receptor antagonist)는 memantine이 대표적으로 중등도 이상의 치매에 사용되고 있으며 부작용이 적고 단독으로 사용될 수 있지만 donepezil과의 병용투여시 인지기능 개선에 상승효과가 있다.23)

치매 환자의 약물요법에는 기본적으로 치매약을 사용하지만, 행동심리증상이 나타날 경우 항정신병약제를 추가로 투약하게 된다. 이 두 효능군의 약제들은 약물상호작용을 일으켜 치매약의 효과를 감소시키거나 심전도의 QT 간격을 연장시키는 등의 부작용을 나타낼 수 있으며,24) 치매환자에게 항정신병약제를 장기 투약시 사망률이 높아진다는 연구결과도 있어,25) 신중한 관찰이 필요하다. 본 연구는 2018년 건강보험심사평가원 노인표본자료(HIRA-APS)를 사용하여 치매약을 투약받은 환자들의 항정신병제 사용 양상을 살펴보는 것을 주 목적으로 한다. 또한 병용투여에 관련된 요인을 확인함으로써 이 연구를 통하여 최신 데이터에 근거한 병용투여 약물과 환자군의 특성을 파악하여 기초 근거를 제공하고자 한다.

방 법(Methods)

Data source

본 연구에서 사용한 자료는 2018년 건강보험심사평가원 노인표본자료(HIRA-APS)로 우리나라 만 65세 이상 의료이용 환자 중 10%를 성별과 연령구간에 따라 환자단위 층화계통 추출한 표본 자료이다.26) 2018년 노인표본에는 총 722,711명이 포함되었으며, 성별, 연령군 등 인구학적 정보와 함께 보험 유형, 의료 이용에 따른 진료 내역, 처방전 내역 등을 포함하고 있다.27)

Study population and drugs included in the study

본 연구에서 치매 환자는 2018년에 외래로 내원하여 치매약 처방을 1회 이상 받은 환자로 정의하였다.a) 치매약은 donepezil, galantamine, rivastigmine, memantine의 4종을 포함하였다. 치매약이 처방된 진료들의 요양급여비용총액이 모두 0원인 경우는 제외하였으며, 치매약 투여일수의 합계가 0인 경우도 제외하였다.

항정신병약물은 세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 ATC (anatomical therapeutic classification) 코드상 N05A(antipsychoitcs)에 해당하는 약제28) 중 lithium을 제외한 약물과 blonanserin29)을 포함하여 정의하였다. N05A에 해당하는 항정신병약물 중 우리나라에 도입된 적 없거나, 분석 대상 연도인 2018년도 이전에 판매 중지되었거나 비급여가 된 약물은 제외하였다. 이로써 2018년도 기준으로 급여되고 있는 항정신병약제 중 정형 항정신병약제로 chlorpromazine, haloperidol, levopromazine, molindone, perphenazine, pimozide, sulpride가 포함되었고, 비정형 항정신병약제로 amisulpride, aripiprazole, blonanserin, clozapine, olanzapine, paliperidone, quetiapine, risperidone, ziprasidone, zotepine이 분석 대상에 포함되었다.

Variables

본 연구의 종속변수인 병용투여는 치매약과 항정신병 약물의 처방기간이 1일 이상 중복되는 경우로 정의하였다. 각 성분별 처방기간은 진료일부터 (진료일+투여일수−1)까지의 기간으로 정의하였으며, 서로 다른 진료에서 처방받은 경우라도 처방기간이 중복되는 경우 병용투여로 정의하였다.b)

독립변수들은 환자특성 변수와 이용한 요양기관 특성 변수로 구분할 수 있다. 먼저, 환자변수로, 연령의 경우 자료원의 연령구분을 고려하여 65세 이상 74세 이하와 75세 이상으로 구분하였다. 보험 유형의 경우 2018년도에 의료급여 상태로 진료를 본 기록이 1회 이상인 경우 의료급여로 정의하였으며, 그 외는 모두 건강보험으로 정의하였다. 이에 따라 국비무료진료, 보훈의 경우도 건강보험으로 분류되었다. 동반질환에 대해서는 상병내역 정보를 이용하여 찰슨 동반상병지수(Charlson’s comorbidity index, CCI)를 정의하였다. Quan 외(2011)의 가중치 정보를 활용하였으며,30) 치매에 대해서는 가중치 2가 부여되나 비식별조치로 치매에 대한 상병 확인이 어려운 점을 고려하여 모든 치매약 처방 환자에 대해 가중치 2를 부여하였다. 관찰 기간이 1년으로 비교적 단기간인 점 등 고려하여 치매 외 상병의 경우 해당 상병이 입력된 진료가 1회 이상인 경우 해당 질환이 있는 것으로 간주하였다.

요양기관 특성으로 종별과 지역을 고려하였다. 이때, 각 환자의 치매약 처방 의료기관 중 1년 내 방문 횟수가 가장 높은 기관을 주의료기관으로 정하고, 만약 같은 방문 횟수의 요양기관이 2개 이상 존재하는 경우 처방전 당 최대 처방일수의 합계가 더 긴 의료기관을 주의료기관으로 정의하였다. 이러한 기준에 대해서도 중복된 의료기관이 있는 경우는 더 상급 병원을 주의료기관으로 정의하였고, 그럼에도 기준을 만족하는 의료기관이 2개 이상인 경우 인구가 더 많은 지역의 요양기관을 주의료기관으로 정의하였다. 이와 같이 정의한 주요 의료기관의 표시과목이 2개 이상인 경우 각 표시과목별 최대 처방일수의 합계를 기준으로 주요 표시과목을 정의하였다. 최대 처방일수의 합계가 같은 표시과목이 2개 이상인 경우 전체 연구대상자의 표시과목 분포를 토대로 우선순위를 부여 후 우선순위가 높은 표시과목을 주요 표시과목으로 정의하였다. 높은 빈도 순으로 상위 6개 표시과목 외의 표시과목은 ‘기타’로 분류하였다.

Analysis

첫째, 기초통계분석으로 치매약 치료군을 항정신병제 병용투여군과 비병용투여군(치매약 단독투여군)으로 구분하고 이 세 군의 환자 특성에 따른 항정신병제 병용투여 양상을 확인하였다. 둘째, 병용투여군의 약물 조합을 살펴보고 치매약과 항정신병제간의 다빈도 약물 조합을 확인하였다. 셋째, 치매약과 항정신병약물의 병용일수의 분포를 확인하였다. 넷째, 다변량 로지스틱회귀분석을 통하여 치매약과 항정신병 약물 병용투여에 영향을 미치는 요인을 파악하였다. 추가로 AChEIs와 memantine의 기전이 다르고, 중증도 적응증이 다른 점 등을 고려하여 일부 분석의 경우 치매약제에 따른 하위군 분석을 함께 시행하였다. 이때, 하위군은 AChEIs만 투여받은 군과 memantine을 투여받은 군으로 나누었으며, AChEIs만 투여받은 군은 1년간 치매약으로 AChEIs만 처방받은 환자로, memantine을 투여받은 군은 1년간 치매약으로 memantine을 1회 이상 처방받은 적이 있는 환자로 정의하였다. 모든 분석은 SAS ver 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA)를 사용하였다. 본 연구는 연구기관의 생명윤리위원회 심의면제를 득하였다(승인번호: WS-2021).

결 과(Results)

2018년 HIRA-APS 자료에 포함된 노인 중 외래에서 치매약을 처방받아 분석 대상에 포함된 환자는 48,148명이었다. 그 중 11,158명(23.2%)이 항정신병약물을 1일 이상 병용투여 받았다(Fig. 1).



Fig. 1. Selection of the study population

항정신병약물을 병용투여 받지 않은 환자군(비병용투여군)에 비하여 병용투여 받은 환자군(병용투여군)에서 남성의 비율이 높았으며 75세 이상의 비율이 높았다. 병용투여군의 경우 비병용 투여군에 비하여 주요 의료기관이 요양병원인 비율이 더 높았으며, 상급종합병원의 비율은 더 낮았다. 또한 병용투여군의 경우 비병용투여군에 비하여 주요 의료기관의 지역이 수도권인 비율이 높았다. 표시과목의 경우 비병용투여군에 비하여 병용투여군에서 신경과와 신경외과의 비율이 상대적으로 낮고, 정신건강의학과, 일반의, 가정의학과의 비율이 상대적으로 높았다(Table 1). 치매약제에 따른 하위군 분석 결과, AChEIs만 투여받은 환자군은 39,296명으로 전체 연구대상자 중 81.6%에 해당하였으며 memantine을 투여받은 환자군은 8,852명(18.4%)이었다. 항정신병약물 병용투여 비율은 memantine을 투여받은 환자군에서 37.9%로 AChEIs만 투여받은 환자군의 19.9%보다 높았다. 전체 연구대상자를 대상으로 병용투여군과 비병용투여군의 특성을 비교하였을 때와 달리, memantine을 투여받은 환자군에서는 병용투여군과 비병용투여군 간 연령, 보험 유형, CCI 분포에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. Memantine을 투여받은 군은 AChEIs만 투여받은 군에 비하여 75세 이상의 비율, 보험 유형이 건강보험인 비율, CCI가 2로 치매 외 CCI에 해당하는 다른 상병이 없는 환자의 비율, 주요 의료기관의 지역이 수도권인 비율, 주요 표시과목이 신경과인 비율이 상대적으로 높았다(Table 2).

Basic characteristics of the patients treated with anti-dementia drugs and antipsychotics in 2018

Variables Total Anti-dementia drugs only Anti-dementia drugs with antipsychotics P-value1)
Total 48,148 (100.0) 36,990 (100.0) 11,158 (100.0)
Sex Male 13,809 (28.7) 10,373 (28.0) 3,436 (30.8) <0.0001
Female 34,339 (71.3) 26,618 (72.0) 7,722 (69.2)
Age 65-74 9,093 (18.9) 7,442 (20.1) 1,651 (14.8) <0.0001
≥75 39,055 (81.1) 29,548 (79.9) 9,507 (85.2)
Health insurance status NHI 41,996 (87.2) 32,344 (87.4) 9,652 (86.5) 0.0094
Medical Aids 6,152 (12.8) 4,646 (12.6) 1,506 (13.5)
CCI 2 16,173 (33.6) 12,442 (33.6) 3,731 (33.4) 0.0009
3-4 17,359 (36.1) 13,467 (36.4) 3,892 (34.9)
≥5 14,616 (30.4) 11,081 (30.0) 3,535 (31.7)
Type of prescriber 3rd hospital 6,816 (14.2) 5,484 (14.8) 1,332 (11.9) <0.0001
2nd hospital 19,342 (40.2) 14,889 (40.3) 4,453 (39.9)
Hospital 7,702 (16.0) 5,890 (15.9) 1,812 (16.2)
Nursing Hospital 2,638 (5.5) 1,711 (4.6) 927 (8.3)
Clinic 11,650 (24.2) 9,016 (24.4) 2,634 (23.6)
Region of prescriber Seoul-Metro 20,332 (42.2) 14,712 (39.8) 5,620 (50.4) <0.0001
Chungcheong 5,611 (11.7) 4,299 (11.6) 1,312 (11.8)
Honam 6,627 (13.8) 5,507 (14.9) 1,120 (10.0)
Gyeongsang 13,081 (27.2) 10,657 (28.8) 2,424 (21.7)
Kangwon-Jeju 2,497 (5.2) 1,815 (4.9) 682 (6.1)
Specialty Neurology 25,775 (53.5) 20,828 (56.3) 4,947 (44.3) <0.0001
Internal medicine 5,546 (11.5) 4,156 (11.2) 1,390 (12.5)
Psychiatry 5,027 (10.4) 3,282 (8.9) 1,745 (15.6)
General 3,945 (8.2) 2,801 (7.6) 1,144 (10.3)
Neurosurgery 3,124 (6.5) 2,617 (7.1) 507 (4.5)
Family medicine 1,843 (3.8) 1,194 (3.2) 649 (5.8)
Etc. 2,888 (6.0) 2,112 (5.7) 776 (7.0)

1)Chi-square test between anti-dementia drugs only group and concurrent use group

CCI: Charlson Comorbidity Index, NHI: National Health Insurance, Seoul-Merto: Seoul · Gyeonggi-do · Incheon, Chungcheong: Dajeon· Sejong · Chungcheongbuk-do · Chungcheongnam-do, Honam: Gwangju · Jeollanam-do · Jeollabuk-do, Gyeongsang: Busan · Daegu · Ulsan · Gyeongsangbuk-do · Gyeongsangnam-do, Gangwon-Jeju: Gangwon-do · Jeju



치매약과 항정신병 약물의 병용투여 일수의 분포를 파악한 결과, 306일 이상 치매약과 항정신병 약물을 병용투여한 환자의 비율이 전체 연구대상자 중 30.7%로 나타났으며, 61일 미만 병용투여한 환자의 비율은 22.8%로 나타났다. 치매약제에 따른 하위군 분석 결과, AchEIs만 처방받은 환자군의 경우 2개월 이하의 병용투여 비율이 24.9%로 memantine을 처방받은 환자군의 18.1%보다 높았으며, memantine을 처방받은 환자군의 경우 306일 이상 병용투여 비율이 34.0%로 AChEIs만 처방받은 군의 29.3%보다 높았다(Table 3).

치매약과 항정신병약물의 처방양상을 성분별로 살펴본 결과, 치매약 중에서는 donepezil을 처방받은 환자가 가장 많았고, 다음으로 memantine 처방 환자가 많았다. 이를 항정신병약물 병용투여군과 비병용투여군으로 나누어 보았을 때, 비병용투여군에 비하여 병용투여군에서 memantine의 처방비율이 높았다. 항정신병약물의 경우 비정형 항정신병제를 처방받은 환자(n=10,953)가정형 항정신병제를 처방받은 환자(n=402)의 27배였으며, 비정형 약제인 quetiapine의 처방 비율이 83.7%로 가장 높았다. 분석대상 약물 중 molindone, pimozide, ziprasidone의 경우 본 연구의 대상자에서 처방된 적이 없었다(Table 4).

치매약과 항정신병제 병용투여군에서 처방 기간이 1일 이상 중복되는 약제의 조합을 살펴본 결과 donepezil과 quetiapine의 조합이 52.8%로 가장 높았으며 다음으로 donepezil, memantine과 quetiapine의 조합, donepezil과 risperidone의 조합이 높았다(Table 5).

치매약과 항정신병약물의 병용투여에 관련된 요인에 대해 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과, 여성에 비해 남성일수록(OR, 1.228; 95% CI, 1.170-1.288), 고령일수록(75세 이상 OR, 1.396; 95% CI, 1.315-1.482), 의료급여 대상자일수록(OR, 1.111; 95% CI, 1.041-1.186) 치매약과 항정신병약물을 병용투여 받을 가능성이 높아지는 것으로 나타났다. 동반상병 없이 치매만 가진 노인(CCI=2)에 비해 CCI가 5 이상인 경우 병용투여 가능성이 높았다.

주요 의료기관의 특성의 경우, 의원에 비하여 다른 종별의 주요 의료기관을 갖는 환자일수록 병용투여를 받을 가능성이 높았으며, 그 중 요양병원을 주요 의료기관으로 하는 환자의 병용투여 가능성이 가장 높았다(OR, 2.234; CI 2.017-2.476). 주요 의료기관이 수도권인 경우에 비하여 다른 지역인 경우 항정신병약물 병용투여 가능성이 낮았으며 지역 간 차이는 통계적으로 유의하였다. 표시과목의 경우 신경외과를 제외하고는 모두 신경과에 비하여 병용투여 가능성이 높았으며 이는 통계적으로 유의하였다(Table 6).

고 찰(Discussion)

본 연구에서는 2018년 건강보험 청구자료를 이용하여 치매 노인의 치매약과 항정신병제 병용투여 양상을 살펴보고 병용투여에 관련된 요인을 확인하였다. 병용투여는 치매환자의 항정신병제 사용을 의미하며, 이와 유의미한 관련성을 보인 변수는 환자의 성별, 연령, 건강보장상태, CCI, 환자가 이용한 요양기관의 종별, 지역, 표시과목이었다. 이 연구는 유사 선행연구들에 비해 최신의 자료를 사용하였으며, 환자 수준의 자료를 구축하여 분석하였다는 의미가 있다. 본 연구에서 주목할만한 결과는 다음과 같다.

첫째, 치매 환자에게 가장 많이 사용되는 치매약은 donepezil로 항정신병제 비병용투여군(86.0%)과 병용투여군(83.8%) 모두에서 많은 사용을 보였다(Table 4). Donepezil은 우리나라 건강보험 급여기준 상 경증에서 중증 치매에 이르기까지 사용범위가 넓어 rivastigmine과 galantamine이 중등도 이하 치매에 급여적용을 받는 것과 비교된다. 또한 donepezil은 인지기능 개선 효과를 입증한 근거문헌도 많을 뿐 아니라31) 행동장애도 개선한다는 근거도 존재하여32) 전세계적으로 가장 널리 사용되고 있으며, 반감기가 70시간으로 길어 하루 한번 복용으로 사용이 편리하다는 점도 다른 치매약과 차별된다. 우리나라 치매 환자에게 사용되는 치매약 중 donepezil이 가장 많이 사용되고 있음은 기존 연구들에서 보고된 바 있으나,33,34) 항정신병제와의 병용투여군에서의 사용 비중 역시 높음이 의미있다고 할 수 있다.

둘째, 병용투여군에서는 비병용투여군에 비해 치매약으로 memantine을 사용하는 환자 비중이 높았다(30.1% vs. 14.9%)(Table 4). 이는 memantine이 건강보험 급여기준 상 중등도 및 중증 치매에 사용되는데 이러한 환자들은 행동심리증상을 경험할 확률이 높으며, 한 연구에 따르면 memantine은 치매 환자의 흥분을 감소시키고 언어기능과 활동을 개선시키는 효과가 있어,34) AChEIs에 비해 행동심리증상이 나타나는 환자에게 처방될 가능성이 높았을 것으로 해석된다. 또한 아세틸콜린 분해효소를 억제하는 약물들은 항정신병제와 병용투여시 AChEIs의 효과가 감소되고 심전도 상의 QT 간격을 지연시키는 부작용이 있는데 비해 memantine은 항정신병제와 병용투여시 이러한 약물상호작용이 없어,35) AChEIs에 비해 병용투여가 지속될 가능성이 높을 것으로 기대된다.

셋째, 치매약과 항정신병제의 가장 빈번한 조합은 donepezilquetiapine으로 병용투여 환자의 52.8%가 이 조합을 경험하였다. 다음으로 빈번한 조합은 donepezil · memantine-quetiapine (13.8%), donepezil-risperidone (8.8%)였다(Table 5). Quetiapine은 치매의 행동심리증상에 가장 많이 사용되는 비정형 항정신병제로서 저용량(200 mg 이하)이 주로 사용되는데 추체외로 부작용이 적어 파킨슨 증상이 동반된 치매에서 우선적으로 고려된다.36) Donepezil은 약물상호작용이 경미하지만 간에서 CYP 2D6 및 3A4 경로를 거쳐 대사되어 아세틸콜린을 증가시키고 도파민을 억제시킴으로써 아세틸콜린/도파민 균형이 무너져 항정신병제의 추체외로증상의 위험을 증가시킬수 있다.37) 이밖에도 FDA는 치매의 행동심리증상에 비정형 항정신병제를 사용시 사망 위험이 증가한다고 경고한 바 있다. 최근의 메타분석에서 aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone을 사용한 치매 환자에서 인지기능이 악화되었고, risperidone에서 뇌혈관 사건 발생 위험이 유의하게 증가하였다는 결과가 보고되었다.38) 따라서 치매환자에게 장기간의 항정신병제 사용은 피할 것과 신중한 관찰이 요구된다.

치매는 뇌의 손상과 위축에 기인한 질환이며 행동심리증상은 주로 뇌 병소의 위치에 따라 결정되지만,39) 성별에 따라 다른 양상의 증상이 나타난다.40) 여성 치매 환자는 우울증이나 정서적 불안정과 의기소침함이 더 크게 나타나지만 남성 치매 환자는 무감동증(apathy), 공격성향이나 성적행동 변화를 나타내기 쉽다.41) 따라서 남성의 경우 돌봄 부담을 더 가중시키는 증상이 빈번하며 행동심리증상의 부담은 돌봄자가 더 크게 느끼는 점으로부터 남성에게 항정신병제를 더 빈번히 처방하는 것을 설명할 수 있다. 본 연구에서도 남성 치매노인이 여성에 비해 항정신병제 처방 가능성이 1.2배 더 높았다(Table 6). 이는 기존의 국내 연구결과와도 일관되었다.29,42) 또한 75세 이상 고령에서 항정신병제 병용투여 가능성이 높았는데, 이는 치매의 이환기간이 길어

질수록 행동심리증상이 더 많이 나타나는 것과 관련이 있다.43) 찰슨 동반상병지수가 5 이상으로 높은 환자들이 병용투여 가능성이 높았는데, 동반상병이 많거나 중증인 환자들에게 행동심리 증상이 더 잘 나타남을 시사한다. 내과적 질환에 의해 섬망, 초조 등의 행동심리증상이 나타날 수 있다.44) 환자가 주로 이용한 요양기관이 요양병원인 경우에 항정신병제를 투약받을 가능성이 높았는데 동반상병지수를 통제한 상태에서의 이러한 결과는 요양병원에서 항정신병제 사용이 빈번하게 사용됨을 의미한다. 선행연구에서도 노인 장기요양자의 부적절한 약물사용으로 요양병원의 항정신병제 사용을 지적한 바 있고45) COVID19 팬데믹 이후 요양병원의 항정신병제 남용이 문제로 제기되고 있어,46) 이에 대해서는 향후 심층연구가 필요하겠다.

본 연구는 다음과 같은 제한점을 갖는다. 첫째, HIRA-APS 자료에서는 민감상병의 질환코드를 제공하지 않아 치매환자를 상병으로 정의할 수 없었다. 이에 치매약을 투약받은 환자를 기본으로 선정하여 이중 항정신병제를 병용투여한 환자를 분석대상으로 삼았다. 그러나 치매약과 항정신병제 간의 약물상호작용으로 인한 부작용 관리를 위한 기초자료로서의 근거를 제공한다는 의미가 있으며 치매약과 항정신병제 간의 다빈도 조합을 살펴본 점은 향후 환자의 부작용 모니터링에 도움을 줄 수 있다. 둘째, 2018년 단면자료를 사용함으로써 병용투여 양상의 변화를 살펴보는 것은 어려웠다. 노인 환자에게 항정신병제 사용은 국내와 국외에서 증가하고 있으며 요양원에 입소하거나 요양병원에 입원하는 노인이 많아짐에 따라 항정신병제 사용은 증가할 것으로 예상되나 장기간의 분석 연구는 향후 연구과제로 남긴다. 셋째, 본 연구에서는 찰슨 동반상병지수를 사용하였으나, 항정신병제 사용과 관련이 있을 구체적인 질환을 고려하지 못하였다. 파킨슨병 치료제를 투약중인 노인은 약물의 도파민성 부작용으로 항정신병제를 투약받기도 하는데, 파킨슨병 환자의 20% 이상은 치매를 동시에 갖고 있으므로 치매약을 동시 복용할 수 있다. 또한 치매 노인이 정신신경계 기저질환을 앓고 있는 경우도 항정신병제 병용투여가 이루어질 것이다. 이 연구에서는 CCI가 5 이상인 치매노인이 병용투여 가능성이 높음을 보였으므로, 향후 세부 상병을 고려한 연구를 수행할 때 기초자료가 될 것이다. 넷째, HIRA-APS는 75세 이상 노인의 연령을 구분하지 않고 그룹화하여 제공하고 있어 고령자의 연령 변화에 따른 효과를 세부적으로 살펴보기 어려웠다. 향후 노인표본자료에서는 75세 이상 노인의 연령을 이보다 구분해서 제공해주기를 기대한다. 다섯째, 비정형 항정신병제 약물은 저용량인지, 고용량인지에 따라 추체외로 부작용 위험이 다르므로 DDD (Defined Daily Dose)를 반영하여 처방용량에 대한 사용양상을 살펴볼 필요가 있으나, 본 연구에서는 약의 종류에 집중하여 분석하였다. 향후 대상 약제를 비정형 항정신병제로 좁혀 용량 차이에 대한 양상을 살펴볼 필요가 있겠다. 여섯째, 자료가 제공하는 변수의 제한으로 연구대상자 중 시설 입소자를 구분하지는 못하였으며, 항정신병제 처방 대상이 되는 다른 질환에 대한 정보(민감상병)와 치매 중증도에 대한 정보가 없어 이에 따른 병용투여 양상을 확인하지 못하였다. 이를 포함한 분석을 위해서는 건강보험 공단의 노인표본코호트나 맞춤형데이터를 사용할 필요가 있다. 향후 치매약과 항정신병제 병용투여 환자들의 세부 특성을 고려할 수 있는 데이터를 이용하여 심도 깊은 분석이 이루어질 필요가 있겠다.

결 론(Conclusion)

치매는 국가적 관심이 집중되는 영역이며, 유병자 수가 꾸준히 증가하고 있으며, 돌봄자의 부담을 증가시키는 치매 노인의 행동심리증상으로 인한 항정신병제 처방은 꾸준히 증가하고 있다. 본 연구에서는 건강보험심사평가원의 노인표본자료를 이용하여 치매 노인의 치매약과 항정신병제 병용투여 현황을 파악하고 다빈도 병용투여 조합을 확인하였으며 병용투여에 관련된 요인을 살펴보았다. 이 연구에서 확인된 결과는 향후 치매 노인의 약물관리에 있어 기초 근거를 제공한다는 의미가 있다.

감사의 말씀(Acknowledgment)

본 연구는 한국연구재단의 지원(2021R1F1A1062230)으로 수행되었으며 이에 감사드립니다.

foot-note

a) 보건의료데이터 활용 가이드라인(’20.9)에 근거하여 추가로 이루어진 비식별 조치로 본 연구에서 활용한 자료원 상에서 치매에 해당하는 상병코드의 대부분을 확인할 수 없어 처방 약제를 근거로 환자를 정의하였다.

b) ‘투여일수’ 변수가 1의 값을 갖는데 ‘1회 투여량’ 변수가 7 이상의 값을 갖는 경우, ‘1회 투여량’ 변수에 투여일수 정보가 입력된 상황으로 보고 ‘1회 투여량’의 값을 투여일수로 사용하였다. ‘투여일수’ 변수가 1의 값을 갖고, ‘1회 투여량’ 변수가 1 이상 7 미만의 값을 갖는 상황에서 ‘1일 투약횟수’ 변수가 7 이상의 값을 갖는 경우, ‘1일 투약횟수’ 변수에 투여일수 정보가 입력된 상황으로 보고 ‘1일 투약횟수’의 값을 투여일수로 사용하였다. 이를 통해 분석대상 치매약 처방전 280,130건 중 458건(0.16%)의 투여일수가 보정되었다. 분석대상 항정신병제 처방전 중에서는 이에 해당하는 경우가 없었다.

Conflict of Interest

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

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October 2022, 66 (5)
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