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Comparison of Clinical Outcomes between Medical Abortion and Surgical Abortion: Systematic Review and Meta-analysis
Yakhak Hoeji 2021;65(3):228-236
Published online June 30, 2021
© 2021 The Pharmaceutical Society of Korea.

Hyun Jin Kim*, Su Lyn Park*, and Hyun Soon Sohn*,#

*Collage of pharmacy, CHA University
Correspondence to: Hyun Soon Sohn, College of Pharmacy, CHA University, 120, Haelyong-ro, Pocheon-si, Gyeonggi-do, 11160, Republic of Korea
Tel: +82-31-881-7171, Fax: +82-31-881-7077
E-mail: sohn64@cha.ac.kr

Hyun Jin Kim and Su Lyn Park equally contributed as co-first author.
Received May 10, 2021; Revised June 17, 2021; Accepted June 23, 2021.
Abstract
According to the recent legal changes concerning abortion in Korea, clinical pharmacists are required to improve their evidence-based knowledge of medical abortion using mifepristone and misoprostol. This systemic review and meta-analysis compared clinical outcomes between medical and surgical abortion methods at the first trimester of pregnancy using acceptability and satisfaction, as well as methods that are currently available worldwide. PubMed, KMbase and KISS databases were utilized for literature searches, and randomized controlled studies reporting complete abortion as a primary endpoint were analyzed. The program Review Manager version 5.4 (Cochrane Collaboration) was employed to estimate the pooled risk ratio (RR) with 95% confidence interval (CI); random effect models were applied for all analyses. A total of 1,093 studies were identified, nine of which were eligible and selected for a meta-analysis. The pooled complete abortion rate was higher for surgical abortion than for medical abortion (RR 1.07, 95% CI 1.04-1.09). As a complication of intervention, bleeding (RR 3.29, 95% CI 2.21-4.91), nausea (RR 2.82, 95% CI 2.26-3.51), vomiting (RR 5.71, 95% CI 3.60-9.06), pain (RR 1.61, 95% CI 1.18-2.20) and fever (RR 2.36, 95% CI 0.97-5.75) all scored higher for medical abortion than for surgical abortion. However, acceptability (RR 1.25, 95% CI 1.12-1.40) and satisfaction (RR 1.60, 95% CI 1.34-1.89) scored higher for medical abortion than for surgical abortion. While medical abortion showed statistically significant weakness compared with surgical abortion with regard to complete abortion and complications, personal preferences could be better for medical abortion due to surgical intervention related fears. This study could significantly help women who prefer abortion in decision making as well as pharmacists in providing professional services regarding miscarriage medicines in clinical settings.
Keywords : medical abortion, mifepristone, misoprostol, surgical abortion, systemic review, meta analysis
서론(Introduction)

그동안 우리나라에서 여성의 낙태는, 모자보건법 제14조에서예외적으로 허용하는 상황이 아니면 형법적으로 금지된 행위였다.1,2) 오랜 논란 끝에 2019년 4월 헌법재판소가 낙태죄에 대해헌법 불합치 결정을 내리면서 낙태죄가 규정된 지 66년 만에 여성이 자기 몸에 대한 결정권을 갖고 임신을 지속할지 중단할지선택하는 것이 가능해졌다.3) 2017년 한 해 만15~44세 여성의 인공 임신중절 건수는 약 5만 건에 달하는 것으로 알려져 있으나낙태가 불법이었던 상황에서 실제 임신중절 건수는 그보다 훨씬 많았을 것으로 예상 가능하다.4)

낙태는 여성 건강에 매우 중요한 이슈다. 낙태가 전 세계 공중보건문제로 거론되는 이유는, 낙태가 불법이거나 안전한 낙태방법을 이용하기 어려운 개발도상국의 경우 낙태의 1/3이 안전하지 않은 조건에서 이루어지면서 13%의 산모가 사망하고 있는 현실을 간과할 수 없기 때문이다.5,6) 그동안 낙태가 불법이었던 우리나라도 안전한 낙태가 제대로 보장되었다고 장담하기는어렵다. 최근 낙태에 대한 법적 규제가 풀리는 상황에서 이제는낙태방법에 대해서도 적극적인 논의가 필요해졌다.

낙태(abortion)는 유산(miscarriage)과 같은 의미로 사용되는데7)의학적으로 낙태는 태아의 생존력이 완성되기 이전(대개 임신20주 이내, 태아의 무게 500 g 이하)에 태아가 자궁 밖으로 나오는 것을 의미한다.8) 인공적인 낙태는 수술과 약물을 사용해 이뤄진다. 수술유산(surgical abortion)은 주로 흡인술(manual vacuum aspiration)과 자궁경부 개대 및 소파술/흡인술(dilation & curettage or dilation & evacuation)이 적용되고, 약물유산(medical abortion)은 다른 나라에서 1980년대에는 프로스타글란딘(prostaglandins)과 항프로게스테론(anti-progesterones) 약물이 사용되었다.9) 유산약물은 자궁경부 연화 및 확장을 유도하고 자궁수축을 강화하여 임신산물을 배출시키는 작용기전을 갖는다.10) 최근에는mifepristone과 misoprostol의 병용요법 또는 misoprostol 단독요법이 주로 사용되고 있다.11) Mifepristone은 프로게스테론 수용체에결합하는 항프로게스테론으로 임신유지를 위한 프로게스테론의작용을 억제하고, misoprostol은 프로스타글란딘 유사체로서 자궁을 수축시켜 유산을 유도한다.12,3)

지금까지 국내법이 허용한 낙태 관련 의료행위는 인공임신중절수술(태아가 모체 밖에서는 생명을 유지할 수 없는 시기에 태아와 그 부속물을 인공적으로 모체 밖으로 배출시키는 것) 뿐이며14,15) 약물을 이용한 낙태는 허용되지 않았다. 당연히 국내에공식 허가된 낙태약도 없었다. 그럼에도 불구하고 국내의 낙태실태 조사 자료에 따르면 낙태 경험자 중 9.8%는 약물을 사용한 것으로 나타났다. 미프진® 같은 임신중절약을 지인이나 구매대행업체 또는 온라인상에서 구매한 것으로 응답했고, 일부는소화성궤양용제로 허가받은 프로스타글란딘(싸이토텍® 등)을 의사의 처방을 받아 사용한 것(62.1%)이었다.4) 한편 식품의약품안전처가 2015년부터 2020년 7월까지 최근 5년간 의약품의 온라인판매를 적발한 결과 총 건수(총 155,142건)의 4.3%는 낙태유도제였다는 것이다.16) 불법이기에 낙태를 안 한 것이 아니라 불법을 감수하면서도 낙태약이 상당히 많이 사용되고 있었다는 점에 주목해야 한다.

낙태가 합법화된다는 것은 낙태약이 식품의약품안전처의 공식허가를 받아 유통되고 여성의 낙태에 대한 선택권도 넓어진다는 것을 의미한다. 낙태를 원하는 여성은 약물유산과 수술유산 중 자신에게 맞는 최적의 낙태방법을 선택하고 선택한 방법이 안전하게 이루어질 수 있도록 관련 전문가의 임상근거 기반상담과 조언을 필요로 할 것이다. 따라서, 약사는 낙태약의 효과와 안전성 뿐 아니라 약물유산과 수술유산의 완전유산 성공과 부작용 특성을 정확히 이해할 필요가 있다. 이러한 배경에서본 연구는 약물유산과 수술유산을 직접비교한 무작위배정임상연구문헌을 체계적으로 고찰하여 이들의 임상적 성과를 비교하였다.

방법(Methods)

문헌검색

임신 초기에 시행한 약물유산과 수술유산의 효과와 안전성,그리고 수용도와 만족도를 살펴보기 위하여, 선행연구들에 대한체계적문헌고찰과 메타분석으로 설계하였다. 따라서, Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta Analysis (PRISMA) 그룹이 제시한 가이드라인을 참고하여 수행하였다.17)선행연구 문헌검색에는 국외자료 검색을 위해 미국국립의학도서관 의학정보 데이터베이스인 PubMed를 사용했고, 국내자료검색은 한국의학논문데이터베이스인 KMbase와 한국학술정보KISS를 사용하였다. 문헌검색 기간은 2020년 12월 28일부터 1월 15일까지다. 사용한 검색어는‘first trimester, ‘mifepriston’, ‘misoprostol’, ‘medical abortion’ ‘abortion’, ‘surgical abortion’, ‘vacuum aspiration’, ‘curettage’이고 검색어간 ‘AND’와 ‘OR’같은불리언 연산자를 적절히 활용하였다. 현재의 mifepristone과misoprostol이 약물유산 목적으로 사용되기 시작한 시점을 고려하여 문헌 출판일은 1970년 이후로 제한하였고, 문헌의 연구 디자인은 ‘randomized clinical trial’, ‘clinical trial’, 또는 ‘trials’로제한하였으며 문헌의 언어는 영문과 한글로 제한하였다. 아울러, 위의 문헌검색 과정에서 1차 검색된 논문들의 참고문헌이나연관 문헌들을 수기 검색하여 검토문헌에 추가하였다.

문헌선정 및 자료 추출

검색된 문헌들의 제목과 초록, 그리고 논문의 전문을 검토하여 미리 설정한 문헌선정기준에 따라 본 연구에 부합하는 논문을 최종 선정하였다. 다음의 포함기준을 모두 만족하는 논문을선정하였다: 약물유산과 수술유산을 직접 비교한 무작위배정 비교임상연구, 임신초기(first trimester, 임신기간 14주 미만의 피험자를 대상으로 한 연구, 약물유산군에 사용된 약물은 WHO (World Health Organization)가 권장하는 mifepristone과 misoprostol의 병용요법 또는 misoprostol 단독요법, 수술유산군에 사용된 수술은 흡인술 또는 소파술, 연구논문의 결과에서 일차평가변수로완전낙태 성공률을 보고한 연구, 이차평가변수로서 안전성 또는합병증을 보고한 연구. 한편, 다음의 제외기준 중 어느 하나라도 해당되는 논문은 배제하였다: 완전낙태 성과를 평가한 연구가 아닌 것, 약물유산과 수술유산 중재에 대한 연구가 아닌 것,약물유산과 수술유산을 함께 직접 비교한 연구가 아닌 것, 약물유산 시 mifepristone 또는 misoprostol이 아닌 다른 약물을 사용한 것(예: methotrexate 등). 문헌선정기준을 모두 만족하여 최종선정된 문헌 각각으로부터 약물유산군과 수술유산군 각각의 피험자수, 나이, 임신 주수, 사용한 약물의 종류와 용량 및 투여경로, 수술 방법, 완전낙태 성공률, 발생한 합병증 또는 부작용의종류와 빈도, 피험자의 낙태방법에 대한 주관적 수용도(acceptability)와 만족도(satisfaction) 관련 정보를 추출하였다. 문헌선정과 자료 추출 과정은 두 명의 연구자가 독립적으로 수행했으며 의견이 불일치하는 경우 상호협의하고 제3의 연구자와 논의하여 최종 결정하였다.

문헌의 질 평가

무작위배정 임상문헌의 비뚤림을 평가하는 데 사용되는Cochrane’s risk of bias (ROB) 도구로 최종 선정된 개개 문헌의질 평가를 실시하였다. ROB 도구에 포함된 비뚤림 평가 항목으로는, 무작위배정 순서생성(random sequence generation), 시험군배정 은폐(allocation concealment), 피험자와 연구자에 대한 눈가림(blinding of participants and personnel), 성과 평가에 대한 눈가림(blinding of outcome assessment), 성과자료의 불완전성(incomplete outcome data), 선택적 결과 보고(selective reporting),기타 비뚤림(other bias)이다. 각 평가항목별로 비뚤림 위험의 크기를 ‘낮음(low risk of bias), 불확실(unclear risk of bias), 높음(high risk of bias)’으로 평가하였다. 문헌의 질평가 과정 또한 두명의 연구자가 독립적으로 수행하고 평가결과가 불일치하는 경우 상호협의하고 제3의 연구자와 논의하여 최종 평가하였다.

자료분석

최종 선정된 문헌으로부터 추출된 약물유산과 수술유산의 성과 관련 자료의 양적 통합은 Review Manager Version 5.4 (Cochrane Collaboration) 프로그램을 사용하여 실시하였다. 개개문헌에서 보고한 약물유산과 수술유산간 성과의 통합 결과는 위험비(risk ratio, RR)의 점추정치와 95% 신뢰구간(confidence interval, CI) 산출값을 forest plot과 함께 나타내었다. 두 가지 낙태방법의 안전성과 관련하여 합병증이나 이상반응에 해당하는출혈, 오심, 구토, 통증 또는 발열에 대해서는 해당 결과를 보고한 문헌들의 통합 위험비의 평균치와 신뢰구간으로 제시하였다.아울러 낙태방법의 수용도와 만족도 역시 해당 자료를 제시한문헌들만으로 분석 결과를 제시하였다. 분석에 포함된 대상자가모두 여성이자 임신초기이고 중재 목적이 낙태라는 단일목표이기 때문에 서로 다른 연구를 통합하는 과정에서 이들의 이질성이 매우 클 것이라 보기는 어렵다. 그러나, 수술이나 약물의 중재 내용이 완전히 동일하지 않고 연구수행국가 또한 혼재되어있어서 인종간 내지는 민족간 생물학적 차이 뿐 아니라 의료행태나 사회문화적 차이가 있을 수 있기 때문에, 자료의 통합과정에서 통합되는 연구들간 이질성을 감안하고 다소 보수적으로 변량효과모형(random-effect model)을 적용하에 메타분석을 수행하였다.18) 한편 통합된 연구들간의 이질성(heterogeneity)은 Higgin’s I-squared statistic (I2)으로 제시하였다. 두 가지 낙태방법간 성과의 차이에 대한 요약추정치는 95% 신뢰구간으로 통계적 유의성을 판단하였다.

결과(Results)

최종 선정된 문헌수 및 질 평가 결과

PubMed로부터 총 1,093편의 문헌이 검색되었고, KMBase와KISS로부터는 검색된 문헌이 없었으며, 검색된 문헌의 참고문헌과 연관 문헌으로 수기 검색된 6편이 추가되어 총 1,099편을일차 검토하였다. 제목과 초록으로 스크리닝한 결과 완전낙태성과를 평가한 연구가 아니거나(177편), 본 연구에서 정의한 낙태약물이나 낙태수술방법이 적용된 연구가 아니거나(425편), 약물유산과 수술유산의 직접 비교연구가 아닌(448편) 문헌들이 일차 배제되었다. 이후 완전낙태 효과가 제시되지 않거나(20편), mifepristone이나 misoprostol 이외의 약물이 사용되었거나(19편),무작위배정 비교임상시험이 아닌 (1편) 문헌들이 배제되고, 결과적으로 총 9편이 최종 선정되어 메타분석에 포함되었다(Fig. 1).

Fig. 1. PRISMA diagram for selection of studies included in this analysis

이들 9편 문헌의 질 평가 결과, 피험자 선정과 성과 평가와관련한 비뚤림 수준은 낮았다. 그러나 Winkoff B 등19)의 문헌은약물유산과 수술유산의 군 배정 시 완전무작위배정이 아니라 두가지 방법이 가능한 상태에서 본인 선택을 고려한 유사무작위배정(quasi-random allocation) 방식을 적용하였고 Ashok PW 등20)의 연구는 피험자의 선호도를 고려한 부분무작위배정(partially randomized patient preference) 디자인이었다. 따라서 이 두 문헌은 무작위배정 순서생성과 시험군배정 은폐, 그리고 피험자와연구자에 대한 눈가림 측면에서 비뚤림위험이 낮다고 보기는 어려웠다.

최종 선정된 문헌의 특징

메타분석에 포함된 9편(Table 1) 문헌들 중 7편21-27)은 완전한무작위배정임상연구이지만 2편19,20)의 문헌은 부분무작위배정과유사무작위배정을 일부 적용한 연구였다. 임상시험이 실시된 국가 분포를 보면 아프리카 지역에서의 연구가 4편이고, 미국, 핀란드, 인도, 영국이 각각 1편, 중국, 쿠바, 인도 3국에서 공동수행된 연구가 1편이었다. 피험자의 평균 연령은 주로 24세에서31세 범위이고, 임신기간은 43일부터 91일 사이로 모두 임신초기(14주 미만)에 해당하였다. 약물유산군에서 사용된 약물은 misoprostol 단독요법이 6편이었고 이 중 4편은 600 mcg을 경구로 투여하고, 2편은 각각 600 mcg와 800 mcg을 질내삽입하였으며, mifepristone과 misoprostol의 병용요법은 3편이었고 이 중 2편에서는 mifepristone 200 mg을 경구투여한 후 48시간 또는 24~72시간 이내에 misoprostol 800 mcg을 질내삽입한 것이었고, 1편은 mifepristone 600 mg을 경구투여한 후 misoprostol 400 mcg을 경구투여한 것이었다. 수술유산군에서 시행된 수술방법은 주로 흡인술(manual vacuum aspiration, suction evacuation)이었고 소파술(curettage)도 일부 포함되어 있었다. 9편 논문 모두 약물유산을 수술유산의 완전낙태 효과와 1가지 이상의 이상반응이나 합병증 결과를 포함하고 있었으며, 6편은 수용도(acceptability)에 대한 결과를, 3편은 만족도(satisfaction)에 대한 결과를 제시하고 있었다.

Characteristics of studies included in this analysis

Study ID Study design Country Age (years)
Mean (SD)
Gestinational age
Mean (SD)
Intervention Sample size

MG SG MG SG MG SG MG SG
Ashok PW 2002 PRPP UK R:25.5(6.9) R:24.8(6.7) R:71.8 days (7.2) R:73.0 days (7.0) MF 200mg PO+MS 800μg PV (+400μg) MVA 203 242

P:29.3(7.0) P:26.0(6.4) P:71.9 days (7.6) P:74.0 days (5.9)

Bique C 2007 RCT USA 25.8(6.0) 25.4(6.0) ≦12 weeks MS 600μg PO MVA 111 101

Dao B 2007 RCT West Africa 26.5 (6.4) 26.3 (6.7) ≦12 weeks MS 600μg PO MVA 223 224

Maarit N 2005 RCT Finland 30.9 (6.9) 29.3 (6.7) 74.7 days (14.2) 73.6 days (13.5) MF 200mg PO+MS 800μg PV Curettage 48 47

Moodliar S 2005 RCT SouthAfrica - ≦13 weeks MS 600μg PV Curettage 47 47

Nwafor JI 2020 RCT Nigeria 24.8(4.2) 24.6(4.4) 8.4 weeks(2.0) 8.2 weeks(2.1) MS 600μg PO MVA 48 46

Shwekerela B 2007 RCT Tanzania 25.8 24.7 ≦12 weeks MS 600μg PO MVA 150 150

Sudha P 2007 RCT India 26 26 48 days 47 days MS 800μg PV Suction evacuation 69 68

Winikoff B 1997 RCT China,Cuba,India 25.5 25.5 6.2 weeks 6.7 weeks MF 600mg PO+MS 400μg PO Curettage 799 574

MG, Medical Group; SG, Surgical Group; MF, Mifepristone; MS, Misoprostol; MVA, Manual vacuum aspiration; PO(per os), Oral administration; PV(per vagina), Intravaginal administration (including the application within the posterior vaginal fornix); RCT, Randomized Controlled Trials; PRPP, Partially-randomized patient preference; R, Randomized arm; P, Preference arm



약물유산과 수술유산간 낙태성공 효과의 비교

9편의 논문에서 보고된 낙태성공률의 자료통합에 포함된 피험자 수는 총 2,934명(약물유산군 1,508명, 수술유산군 1,426명)이었다. 통합된 9편 문헌의 이질성은 높지 않았다(I2=29%). 14주 미만 임신 초기에 적용된 두 가지 유산방법 중 완전낙태 성공률은 약물유산보다 수술유산시 1.07배 높았고, 통계적으로 유의한 결과이다(RR 1.07, 95% CI 1.04-1.09)(Fig. 2).

Fig. 2. Pooled risk ratio of complete abortion of surgical abortion versus medical abortion

약물유산과 수술유산간 안전성의 비교

출혈 관련 성과를 포함하고 있는 4편의 문헌을 통합한 결과,약물유산군의 출혈빈도가 3.32배 높았고 통계적으로 유의한 차이였다(RR 3.32, 95% CI 2.23-4.94). 출혈빈도 이외에도 Dao B등의 연구21)에서 추가로 보고한 출혈정도(대량, 보통, 소량)에 따른 발생률(%)과 평균 출혈기간을 보면, 약물유산군에서 대량출혈은 3.44배(RR 3.44, 95% CI 2.20-5.40), 보통출혈은 1.71배(RR 1.71, 95% CI 1.40-2.08) 더 높았다. 평균 출혈기간 또한 대량출혈은 약물유산군에서 1.7일, 수술유산군에서 1.1일(p=0004), 보통출혈은 약물유산군에서 1.9일, 수술유산군에서 1.5일(p=0.01)로약물유산군에서의 출혈기간 또한 유의하게 길었다. 오심 발생위험은 약물유산군에서 수술유산군의 2.93배 높고(RR 2.93, 95%CI 2.34-3.67), 구토 발생 위험은 약물유산군이 수술유산군보다5.87배 높으며(RR 5.87, 95% CI 3.85-8.96), 통증 발생 위험은 약물유산군이 수술유산군보다 1.61배 높고(RR:1.61, 95% CI: 1.18-2.20), 발열 발생 위험 또한 약물유산군이 수술유산군보다 2.43배 높았다(RR 2.43, 95% CI 1.02-5.79)(Fig. 3). 모두 다 통계적으로 유의한 차이를 보인 것으로 분석된 이들 5가지 안전성 지표 관련 문헌들의 이질성은 매우 낮거나 없었다(출혈 4편 I2=0%;오심 6편 I2=0%; 구토 3편 I2=3%; 통증 2편 I2=0%; 발열 3편I2=0%).

Fig. 3. Pooled risk ratios of safety outcomes of medical abortion versus surgical abortion

약물유산과 수술유산간 수용도 및 만족도 비교

낙태방법에 대한 수용도(피험자가 자신에게 배정된 방법을 다음에도 다시 선택하겠다는 긍정적인 응답) 결과가 포함된 6편의문헌을 모두 통합 분석한 결과, 약물유산군에서의 수용도가 수술유산군의 1.25배였고 통계적으로 유의하였다(RR 1.25, 95% CI 1.12-1.40, I2=90%). 낙태방법에 대한 만족도 결과가 포함된 4편의 문헌을 모두 통합 분석한 결과, 약물유산군에서‘매우 만족’ 하다는 응답자 비율이 수술유산군에서보다 1.75배 높았고 통계적으로 유의하였다(RR 1.75, 95% CI 1.39-2.20, I2=76%)(Fig. 4).

Fig. 4. Acceptability and satisfaction of medical abortion versus surgical abortion
고찰(Discussion)

본 연구는 인공임신중절을 위해 적용하는 약물유산방법과 수술유산방법의 임상적 낙태성공과 합병증 발생, 그리고 해당 방법의 수용도와 만족도 측면에서 어떤 차이가 있는지 비교 평가하기 위하여, 선행연구들이 보고한 결과를 양적으로 통합하는 체계적 문헌고찰 및 메타분석으로 수행된 것이다. 이러한 연구는, 그동안 ‘불법’이었던 낙태와 관련해 별 관심을 두지 않았던약사들이 시대 변화에 따른 낙태 관련 법 제도의 변화를 감지하고 그와 연관된 약의 전문가로서의 역할에 대한 인식을 높이는 데에도 의의가 있다. 물론 낙태약의 국내 시판 허가가 아직확정되지 않았고 낙태 관련 대체 법안에 대한 논의 또한 아직진행 중이며 의료계에서는 낙태약을 의약분업 예외 품목으로 지정해야 함을 제안하고 있는 상황이라서 약사가 낙태약의 복약지도나 낙태방법의 선택적 결정에 실제 얼마나 도움을 줄 수 있을지는 미지수다. 그러나 최근까지 누적된 관련 문헌들을 통합하여 그 성과와 안전성에 대한 요약된 결과를 정확하게 이해하는 것은 의약정보 전문가로서의 약사에게 중요하다고 본다.

본 메타분석에서 얻어진 임신초기의 완전낙태 성공률 결과는수술유산이 약물유산보다 1.07배 높았으나 임상적으로 아주 큰차이는 아니었다. 본 연구와 가장 유사하게 수술유산과 약물유산을 비교한 체계적문헌고찰 선행연구로 Alexandros S 등의 연구가 있다.28) 이 연구에서는 14주 미만피험자의 낙태성공률이 약물유산보다 수술유산에서 1.44배 높았고(RR 1.44, 95% CI 1.15-1.80) 이는 우리 연구에서 얻은 차이보다 조금 더 컸는데 경향성은 동일하였다. Alexandros S 등 연구는 3개군(약물유산군, 수술유산군, 비중재군)을 비교한 것으로서 만족도와 합병증의 경우 약물유산군과 수술유산군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.28) 그리고 Alexandros S 등의 연구는 1966년부터2004년까지의 문헌들을 분석한 2005년 발표 논문이고, 본 연구는 2020년까지의 문헌이 포함된 최신의 연구라는 점도 차이점이다.약물유산과 수술유산간 비교 목적으로 본 연구를 수행했지만,두 가지 방법에서 얻어진 완전낙태효과라는 것은 객관적 지표로 볼 수 있기 때문에 비교임상시험이 아닌 단독군 연구의 결과 또한 의미있게 관찰해 볼 만하다. 약물유산 단독군의 효과만을 체계적문헌고찰한 James G 등의 연구에서는29) 임신초기mifepristone-misoprostol과 mifepristone-other prostaglandin analogue을 이용한 낙태성공률이 임신기간 49일 이하에서는 94~96%, 50-56일에는 91%였다. 수술유산 단독군의 효과만을 체계적문헌고찰한 Wen J 등의 연구에서는30) 임신초기 낙태성공률이 98% 수준이었다. 직접비교한 연구에서든 그렇지 않은 연구에서든 수술유산방법이 약물유산방법보다 낙태성공 효과 자체는 다소 높은것으로 보고되고 있고 절대적 효과값은 90%를 넘는다. 2018년국제보건기구(WHO)가 제시한 가이드라인31)에서 14주 미만 임신초기 약물유산방법의 낙태성공률이 수술유산방법보다 다소 낮은 수준이라고 언급한 것도 선행연구결과들에 근거한 것으로 볼수 있다.

낙태효과 뿐 아니라 각각의 중재방법에 따르는 안전성 관련특성 또한 중요하다. 본 연구에서 살펴본 출혈, 오심, 구토, 통증, 발열 증상 모두 약물유산군에서의 발생률이 수술유산군보다다소 높았다. Alexandros S 등28)의 메타분석에서는 주요 합병증(골반염, 수혈, 출혈, 오심, 구토 등)의 발생 위험에 있어서 중재군간 유의한 차이가 없었는데, 연구자는 이에 대해서 양적통합에 포함된 피험자수가 적다는 점(1,000명 이내) 제한점으로 꼽았다.

합병증의 하나인 출혈은 Rasha 2010 등의 연구에서도 발생률과 출혈기간 모두 수술유산군보다 약물유산군에서 유의하게 더높은 결과를 보고한 바 있다.32) 그러나 낙태과정에서의 출혈은임신 산물의 배출에 해당하는 것으로 당연히 수반되는 증상의하나로 볼 수 있다. 단 마취상태에서 수행되는 낙태수술에서는모든 임신 산물을 침습적 방법으로 한꺼번에 제거하는 것과 달리, 약물유산은 일정 시간에 걸친 신체반응 변화에 따라 출혈형태로 일어나는 임신 산물의 배출 과정의 특성을 감안한다면,군간 출혈 위험의 차이를 단순히 비교하기는 어렵다.

한편 오심, 구토, 발열 등의 이상반응 증상은 약물사용에 따른 부작용 특성을 감안할 때 약물유산군에서 수술유산군보다 높게 나타난 결과를 해석하기는 어렵지 않다.12,13,33)

통증의 경우에도 수술유산군보다 약물유산군에서 발생위험이1.6배 높은 것으로 분석되었다. Mitchell D는 유산방법에 따른경구용 마약성진통제 복용 비율의 차이를 보고한 적이 있는데(약물유산군 76%, 수술유산군 0%, p<0.001),34) 이 결과는 두 군간 통증발생 위험의 차이로 해석할 것이 아니라, 수술시에는 경구용이 아닌 주사용 진통제가 사용된다는 점과, 약물유산 시 발생하는 통증을 진통제로 관리할 필요성이 있다는 것으로 해석할 수 있겠다. 통증은 임신주수에 따라서도 차이가 있다고 알려져 있다. Spitz 등은35) 임신초기 낙태약(mifepristone과 misoprostol)사용 후의 통증을 임신기간별로 나누어(49일 이하, 50-56일, 57-63일) 분석했을 때 중증 통증의 발생률은 임신기간이 길수록 높았고 진통제와 마약성진통제의 사용비율도 임신 49일 이하보다50-56일, 57-63일에서 높았다(p<0.001). 이러한 통증 발생 관련근거들은 약물유산 시 임신기간을 고려한 적절한 통증관리가 필요함을 말해준다. 임신중기(second trimester, 14주 이후)에도 수술유산보다 약물유산시 통증 등의 이상반응 발생이 더 많고 매우 드물게 발생하지만 심각한 합병증(자궁천공, 자궁파열 및 심각한 출혈 등) 또한 약물유산군에서 더 높은 것으로 보고된 바있다.36-38) 약물유산과 수술유산 중에서 하나를 선택할 때 합병증이나 부작용은 중요한 고려요소이지만, 약물유산방법과 달리수술유산방법은 침습적 수술과정에서 마취와 통증조절을 위한처치가 동반된다는 의미있는 차이가 있기 때문에39) 두 군간 통증 발생률의 차이를 단순 비교하는 것을 적절하지 않을 수도 있다.본 연구에서 두 가지 낙태방법에 대한 피험자의 수용도와 만족도는 수술군에서보다 약물군에서 더 높은 것으로 분석되었다.수술유산보다 완전낙태성공률도 다소 낮고 합병증이나 이상반응 발생위험도 다소 높게 분석된 약물유산방법에 대한 피험자의 수용도와 만족도가 수술방법보다 오히려 더 높은 이유는 침습적 수술과정 자체에 대한 부담이나 입원절차에 따른 부담과관련되며 반면에 약물유산은 마취를 피할 수 있고 접근도 쉽고빠르다는 장점이 있기 때문으로 보인다.32,40) 영국 NICE (Institute for Health and Care Excellence)가 제시한 임신중단 가이드라인에서는 약물유산과 수술유산 모두 높은 효과와 안전성이 있고서로 다른 장단점이 있으므로 어떤 방법을 선택할지는 당사자의 선호도에 의존하는 경향이 있다고 설명하고 있다.41) 이러한맥락은 본 연구결과의 해석에도 적용해 볼 수 있으며, 두 가지방법 모두 낙태효과가 우수하기 때문에, 개인의 느끼는 수술에대한 부담 정도가 방법적 선택에 있어서 영향을 미칠 것으로 보인다.본 연구는 몇 가지 제한점을 갖고 수행되었다. 첫째, 분석된포함된 문헌에는 국내 문헌이 없다. 낙태가 불법이었던 상황에서 관련 연구 수행이 어려웠기 때문이다. 따라서 본 연구결과를국내 여성을 대상으로 적용할 때는 이 점을 고려할 필요가 있다. 둘째, 임신초기로 정의된 임신기간이라 하더라도 세부기간에 따라 성과의 차이가 있을 수 있지만 분석에 포함된 개개 문헌들이 기간을 세분화하여 분석한 결과를 제시하고 있지 않아서, 본 연구결과는 14주 미만의 임신초기 기간 전반에 걸친 평균적 결과로 해석해야 한다. 셋째, 분석에 포함된 9개 문헌이 모두 다 합병증이나 부작용 발생 관련 결과와 수용도와 만족도에대한 결과를 제시하고 있지 않아서 해당 결과가 있는 문헌만을통합하여 분석했기 때문에, 낙태효과에 대한 분석시보다 검정력의 크기가 낮다고 볼 수 있다.

그럼에도 불구하고, 본 연구는 임신 14주 미만의 초기임신 단계에서 약물유산과 수술유산의 완전낙태 효과와 안전성 그리고수용도와 만족도를 직접 비교한 연구들의 결과를 통합하여 제시했기 때문에 근거로서의 가치가 크다고 하겠다.

결론(Conclusion)

임신초기의 약물유산방법은 수술유산방법보다 완전낙태 성공률은 다소 낮고 출혈, 오심, 구토, 발열 또는 통증 발생 위험은다소 높지만, 개인의 수용도와 만족도는 오히려 더 높은 것으로분석되었다. 본 체계적 문헌고찰 및 메타분석 결과는 임상현장의 약사가 머지않아 국내에 도입될 것으로 예상되는 낙태유도약물을 올바로 이해하는데 유용한 자료가 될 것이다. 향후 이들두 가지 낙태방법에 따르는 비용까지 고려한 연구가 수행된다면 선택적 결정에 보다 도움이 될 것이다.

Conflict of Interest

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

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June 2021, 65 (3)
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