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Analysis of the Expansion of the Reimbursement Coverage and Value-based Pricing for Anticancer Drugs in South Korea
Yakhak Hoeji 2021;65(2):150-157
Published online April 30, 2021
© 2021 The Pharmaceutical Society of Korea.

So-Young Ha, Dong-Won Kang, Ingyoung Hwang, and Mi-Hai Park#

School of Pharmacy, Sungkyunkwan University
Correspondence to: Mi-Hai Park, School of Pharmacy, Sungkyunkwan University, 2066 Seobu-ro, Jangan-gu, Suwon-si, Gyeonggi-do, 16419, South Korea
Tel: +82-10-4789-6840
E-mail: bestway00@skku.edu
Received December 23, 2020; Revised April 1, 2021; Accepted April 23, 2021.
Abstract
Anticancer drugs with multi-indications have recently increased, which creates the need for a new pricing system that reflects the value of each indication. This study aims to describe the current status of the expansion of reimbursement coverage of anticancer drugs in Korea. Immunotherapy and targeted therapy were analyzed to find out the status of approval and listing. We identified the status of the expansion of reimbursement coverage and the price reduction rate. A survey was conducted with pharmaceutical employees to find their opinions on the current and newly suggested pricing system. In South Korea, 54 anticancer drugs (four immunotherapy and 50 targeted therapy drugs) had been reimbursed by April 2020. Three out of the four immunotherapy drugs (75.0%) and 29 of the 50 targeted therapy drugs (58.0%) were confirmed to have multi-indications. Among them, all four immunotherapy drugs and 25 (86.2%) of the targeted therapy drugs had their reimbursement coverage expanded. The price reduction also stood out as the expansion of the reimbursement coverage increased. Most pharmaceutical employees had recognized a problem with the current drug pricing system and were aware of the need to improve it. Therefore, the drug pricing system needs to be changed to one that reflects the value of the drug when the indication is expanded.
Keywords : Immunotherapy, anticancer drug, multi-indication, drug pricing, value-based pricing
서 론(Introduction)

의약품은 대개 최초 적응증으로 임상시험을 수행한 후 규제기관의 허가를 받아 사용되기 시작하고 추후 효과를 입증한 다른 적응증으로 사용이 확대된다. 적응증이 추가될 때 허가기관에서는 매 적응증마다 임상시험에서 입증된 효과와 안전성을 평가하여 시판허가를 승인하게 되지만 건강보험에서 급여하고자할 경우에는 다른 고려사항들로 인해 허가된 모든 적응증이 급여되지 않는다.

항암제는 복수 적응증을 갖는 경우가 빈번한데 미국에서 2014~ 2018년 사이 출시된 항암제 57개는 현재 23개의 암 종에 89개의 적응증을 가지고 있으며1) 국내에서도 최근 개발되는 항암제들은 급여된 이후 적응증 추가가 활발하게 이루어지고 있다.

신약의 최초 등재 시에는 2007년 도입된 선별등재제도에 따라 임상적 유용성과 비용효과성이 입증되어야 하고 비용효과적인 수준에서 상한가가 결정된다. 그러나 기급여 중인 약제의 사용범위가 확대될 때에는 추가 적응증의 가치보다는 약제의 사용범위 확대로 인해 예상되는 재정부담을 고려하여 약가를 유지하거나 인하하고 있다. 즉, 선별등재제도의 기본 원칙인 의약품의 가치평가가 적응증 추가 시에는 고려되지 못하고 있다. 확대되는 적응증의 대상 환자가 많거나 보험재정의 증가가 예상되는 경우, 보험자는 적응증 확대 시 증가될 사용량으로 인한보험 재정의 부담을 우려해 급여기준 확대에 소극적으로 반응할 수 있다. 반면에 추가 적응증의 가치가 기등재된 적응증의가치보다 크지만 제대로 인정되지 않는 경우, 제약사는 급여기준 확대를 추진하지 않을 수도 있다.

Cole 등(2019)의 연구2)에서는 최근 새로운 치료제들이 다양한질병의 환자군에 서로 다른 치료법으로 사용이 되고 있지만 약가는 모두 동일하게 적용되는 경우가 많은데 같은 약제라도 적응증에 따라 서로 다른 효과를 보인다면, 가격 또한 서로 다르게 설정할 필요가 있다고 주장한다. 적응증 별로 가치가 인정될 경우, 높은 가치를 갖는 적응증에는 높은 약가를 받을 수 있기때문에 제약사들은 새로운 적응증에 대한 연구개발을 더 활발히 진행하여 환자들의 치료제 선택 범위가 더 넓어질 수 있으므로 사회적 복지가 더 증가할 것이라고 하였다.

현재 적응증 별 약가제도를 명시적으로 운영하고 있는 국가는없으나 일부 국가들은 실질적으로 적응증 별로 약가가 달라지는구조를 가지고 있는 것으로 보인다. 독일, 프랑스 및 호주는 적응증 별로 가치를 평가하여 예상 사용량과 함께 각 적응증마다산출된 약가를 가중 평균한 단일 약가를 산정하고 있고,3-10) 이탈리아는 적응증 별 서로 다른 위험분담제 유형을 적용함으로써실질적으로는 적응증 별로 서로 다른 실제가를 갖도록 운영하고 있다.6,11-15) 이 외에도 제약회사의 마케팅 일환으로 동일 성분이지만 용량 또는 제형을 달리해 적응증 별로 서로 다른 제품명으로 판매하는 경우도 있다.16)

최근 들어 면역항암제와 같이 다양한 적응증을 갖는 약제의허가와 급여 그리고 급여기준 확대가 활발히 시도되면서, 현 제도하에서 개별 적응증의 가치 평가가 반영되지 못하여 발생하는 일부 쟁점들이 표출되고 있으나 복수 적응증 약제의 현황 및급여기준 확대 현황을 고찰한 연구는 국내에서 수행된 적이 없다. 이에 본 연구에서는 국내에서 허가 및 급여되고 있는 면역항암제와 표적항암제를 중심으로 복수 적응증 항암제의 현황과허가 및 급여 적응증 현황, 그리고 급여기준 확대로 인한 약가의 변화를 분석하였다. 이와 함께 현재 시행되고 있는 급여기준확대 관련 제도에 대한 의견 및 제외국에서 시행중인 제도를 기반으로 하여 국내에 적용 가능한 방안을 도출하여 이에 대해 제약회사에 재직중인 실무자를 대상으로 의견을 수렴하고 향후 정책적인 고려 시 참고할 수 있도록 제시하였다.

방 법(Methods)

연구대상 약물

본 연구에서는 최근 개발이 증가하고 있는 면역항암제와 표적항암제를 분석대상 약제로 선정하였다. 면역항암제는 암세포의 면역체계에 대한 회피기전을 억제하거나 면역세포의 공격을강화하는 약제이고, 표적항암제는 암세포의 특정 단백질 또는유전자만을 선택적으로 공격하는 약제를 말한다. WHO collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology에서 제공하는 ‘ATC/DDD index 2020’을 이용해 2020년 4월 기준으로 면역항암제와 표적항암제를 선별하였고 이들 중 식품의약품안전처(이하 식약처)의 허가를 받았으며 건강보험에서 급여되고 있는최초 허가(오리지널) 품목들을 분석대상 약제로 하였다. 동일한성분에서 복수용량의 품목이 급여되고 있는 경우, 국내 의약품판매량 자료(IMS data)를 통해 확인된 다빈도 사용 품목을 분석대상 약제로 선정하였다(Supplementary Table 1).

허가 및 급여 현황

연구대상 약제의 복수 적응증 현황과 국내에 진입한 적응증을 파악하기 위하여 미국의 의약품 규제기관인 U.S. Food & Drug Administration (FDA), 유럽연합의 의약품 규제기관인European Medicine Agency (EMA)의 허가 현황을 확인하였다. FDA와 EMA의 공식 웹사이트에 공개된 의약품 허가자료와 제품 요약정보 및 평가보고서 정보를 통해 허가 여부 및 허가 적응증을 확인하였고, 식약처 홈페이지에 등록된 허가 품목 정보를 통해 확인한 국내 허가 적응증과 비교하였다. 또한, 건강보험심사평가원에서 공개하는 약제급여평가위원회평가결과 자료를확인하여 급여 현황과 최초 급여 시 위험분담제 적용 여부를 파악하였다. 복수 적응증 항암제는 ‘서로 다른 암종에 허가를 받은 품목’ 또는 ‘동일 적응증이라도 서로 다른 차수로 임상시험을 수행하여 허가된 품목’으로 정의하였다. 분석에서 산출한 ‘허가기간’과 ‘급여기간’ 모두 최초 허가 또는 최초 적응증의 급여시점으로부터 2020년 4월까지의 기간으로 정의하였다.

급여기준 확대 현황 및 약가 인하율

급여 약제에 대한 급여기준 확대 현황을 파악하기 위해 건강보험심사평가원의 ‘암환자에게 처방, 투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 확인하여 급여기준 변경 여부를 파악하고, 건강보험심사평가원 공식 웹페이지를 통해 각 변경에 대한 고시를 확인하여 급여기준 확대의 세부적인 변경내용을 확인하였다. 급여기준 확대는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 근거하여 급여가 이루어지고 있던 약제의 사용범위가 확대됨에 따라 급여기준이 개정되는 경우로 정의하였다. 하위항목으로써 ‘급여 적응증 확대’는 허가 적응증이 새롭게 추가되거나 임상시험을 통해 기허가 적응증의 치료 차수 확대를 입증하여 허가사항의 변경이 이루어진후 급여 확대된 경우 또는 허가된 복수 적응증 중 일부 적응증에 대해서만 급여가 되다가 다른 적응증에까지 급여기준이 확대된 경우로 정의하였다. 이외의 급여기준 확대는 ‘급여범위 확대’로 정의하였다.

급여기준 확대에 따른 약가 인하율은 최초 등재시점의 상한가 대비 급여기준 확대로 인한 상한가 인하금액 절대값의 합으로 정의하고, 연구대상 품목의 급여기준 확대로 인한 약가 인하횟수에 따른 약가 인하율을 분석하였다. 또한, 위험분담제 적용약제 중 계약 만료로 인해 약가의 변동이 컸던 품목과 특허만료로 인해 약가가 큰 폭으로 인하된 품목을 제외한 세부그룹에대해서도 동일한 분석을 수행하였다.

설문조사

본 연구에서는 Market Access 또는 약가 관련 업무 경험이 있는 제약회사 실무자를 대상으로 국내 적용 가능한 방안에 대해설문조사를 실시하였다. 한국글로벌의약산업협회(KRPIA), 한국바이오의약품협회(KoBIA), 한국제약바이오협회(KPBMA)의 협조를 받아 각 협회에서 협회에 등록된 제약사의 약가업무 관계자의 이메일로 설문지와 설문 설명문 등이 포함된 구글 서베이 링크와 설문지를 송부하고, 링크로 송부된 응답을 수집하였다. 설문은 크게 5개의 범주로 나누어 질문하였다. 가장 먼저 사용범위 확대 신약의 상한금액 조정에 대한 제약사 경험, 사용범위확대 시 상한금액 조정에 대한 현 우리나라 제도에 대한 의견,적응증 확대 시 적용 가능한 다른 제도에 대한 의견, 기타 의견,그리고 응답자 특성으로 구성하였다. 적응증 확대 시 적용 가능한 제도의 경우에는 복수 적응증을 갖는 약제의 적응증 별 가치 평가 방법 또는 가격 설정 방식에 대한 문헌고찰을 통해 복수 적응증 약제의 가격 결정방식에 대한 각 국가들의 정책과 적응증 별 가치 평가 방법에 대한 정보를 수집하여 도출하였다.최종적으로 도출된 방안은 적응증 별 가치를 반영하여 산출한약가를 대상 환자수로 가중평균하여 단일가격을 결정하는 제도(제도 1), 각 적응증에 서로 다른 위험분담제 유형을 적용하여실질적으로 다른 약가를 갖도록 하는 제도(제도 2) 그리고 적응증 별로 서로 다른 가격을 부여하는 제도(제도 3)이다. 각각의제도에 대하여 건강보험 재정 지속가능성(Sustainability and management of healthcare budgets), 환자의 신약 접근성 향상(Improvement of patients’ accessibility), 약의 가치 반영 약가(Application of value-based pricing), 약가의 예측 가능성(Predictability of drug prices), 신약의 적응증 확대에 대한 연구개발 지원(Support of research & development)까지 총 다섯 가지 측면에 대한 의견을 ‘매우 그렇다’, ‘약간 그렇다’, ‘보통이다’, ‘약간 아니다’, ‘매우 아니다’로 응답하도록 질문하였다.

연구윤리

설문조사를 수행하기 앞서 사람을 대상으로 하는 연구이기 때문에, 성균관대학교 기관생명윤리위원회(SKKU-IRB)로부터 연구승인을 받았다(SKKU 2020-06-005-001).

결과 및 고찰(Results and Discussion)

허가 및 급여 현황

국내에서 급여되고 있는 표적치료제와 면역항암제는 54품목으로 해당 품목들의 FDA 허가 적응증은 평균 2.41개, EMA 허가 적응증은 평균 2.04개였다. 국내에서는 최초 허가 이후 평균 7.17년 동안 2.2개의 적응증에 허가를 받았으며 최초 보험 등재이후 5.47년 동안 평균 1.89개의 적응증에 급여가 되었다. 표적항암제 50개 품목의 평균 허가 적응증 개수는 FDA, EMA, 식약처 모두 유사하였으나 면역항암제 4개 품목의 FDA 허가 적응증 개수는 평균 7.75개로 EMA, 식약처 평균 4개, 4.5개보다3개 이상 많았다.

표적항암제는 국내에서 최초 허가 이후 평균 7.45년 동안 허가된 적응증이 2.02개인 반면, 면역항암제는 평균 3.66년 동안4.5개였고 허가 적응증 수 대비 급여 적응증 개수는 표적항암제는 유사하였으나 면역항암제는 약 2.75개 적었다(Table 1).

The number of indications of immunotherapy and targeted therapy drug in FDA, EMA and MFDS

Total listed drugs in Korea Total(N=54) Immunotherapy drugs (N=4) Targeted Therapy drugs (N=50)
No. of FDA#-approved indications, mean (range) 2.41 (0-15) 7.75 (3-15) 1.98 (0-6)
No. of EMA-approved indications, mean (range) 2.04 (0-7) 4 (1-6) 1.88 (0-7)
No. of MFDS-approved indications, mean (range) 2.20 (1-9) 4.50 (1-7) 2.02 (1-9)
No. of listed indications in Korea, mean (range) 1.89 (1-15) 1.75 (1-2) 1.90 (1-15)
Post MFDS approval period (year), mean (range) 7.17 (0.84-16.81) 3.66 (1.32-5.04) 7.45 (0.84-16.81)
Post listing period (year), mean (range) 5.47 (0-21.29) 1.86 (0-2.61) 5.76 (0-21.29)
No. of multi-indication drugs, n (%) 32 (59.26) 3 (75.00) 29 (58.00)

#FDA, Food and Drug Administration.

EMA, European Medicine Agency.

MFDS, Ministry of Food and Drug Safety.



급여기준 확대 현황 및 약가인하율

54개 품목 중 복수 적응증을 갖는 항암제 32품목에 대한 급여기준 확대 현황을 분석한 결과, 면역항암제 3품목(100%)은 평균 급여기간 2.48년 동안 1회 급여기준이 확대되었고, 표적항암제 29품목 중 25품목(86.2%)은 평균 급여기간 8.44년 동안 2.32회 급여기준이 확대되었다(Table 2).

The number of products which have expanded the reimbursement coverage

Multi-indication listed drugs Immunotherapy drugs (N=3) Targeted Therapy drugs (N=29)
Expansion of reimbursement coverage #
No. of products, n (%) 3 (100%) 25 (86.21%)
Post listing period (year), mean (range) 2.48 (2.22-2.61) 8.44 (2.42-21.29)
No. of expansion of reimbursement coverage, mean (range) 1 (1-1) 2.32 (1-7)

- Increase in No. of indications
No. of products, n (%) 2 (66.7%) 23 (79.3%)
Post listing period (year), mean (range) 2.61 (2.61-2.61) 8.54 (2.42-21.29)
No. of increase in no. of indications, mean (range) 1 (1-1) 1.48 (1-4)

- Expansion of reimbursement criteria
No. of products, n (%) 1 (33.3%) 13 (44.8%)
Post listing period (year), mean (range) 2.22 (2.22-2.22) 12.14 (4.92-21.29)
No. of expansion of reimbursement criteria, mean (range) 1 (1-1) 1.85 (1-5)

#Expansion of reimbursement coverage include increase in number of indications and expansion of reimbursement criteria



연구대상 급여 품목 54개 중 복수 적응증을 갖는 약제 32개품목에서 급여기준 확대로 인해 약가가 인하된 품목은 26품목이었고, 이 중 급여 적응증이 추가된 경우가 22품목, 급여범위가 확대된 경우가 11품목이었다(Table 3). 급여기준 확대로 인해약가 인하가 1회 있었던 품목은 평균 약가 인하율이 7.39%였으나 3회 인하된 3품목의 경우는 20.27%로 추세가 일정하지는 않았으나 급여기준 확대 횟수가 증가할수록 약가 인하폭이 커지는 경향을 보였다.

The analysis of price reductions according to the expansion of reimbursement coverage

Total listed drugs(N=54) Subgroup of listed drugs (N=45)

No. of products Period up to price reduction, mean(year) Reduction rate of price, mean No. of products Period up to price reduction, mean(year) Reduction rate of price, mean
Expansion of reimbursement coverage # 32 - - 24 - -
Products with price reduction 26 4.86 11.65% 20 3.31 11.29%
No. of price reduction
1 16 2.66 7.39% 15 2.36 7.66%
2 5 6.12 19.31% 3 4.64 24.75%
3 3 9.37 20.27% 1 4.16 15.92%
4 2 12.68 13.70% 1 12.76 20.83%

- Increase in No. of indications 25 - - 17 - -
Products with price reduction 22 4.21 10.53% 16 2.72 12.03%
No. of price reduction
1 17 3.40 9.84% 13 2.09 11.50%
2 4 5.86 14.96% 3 5.45 14.32%
3 1 11.18 4.66% - - -

- Expansion of reimbursement criteria 18 - - 12 - -
Products with price reduction 11 7.32 6.47% 7 4.91 4.76%
No. of price reduction
1 7 5.75 4.16% 5 3.62 5.08%
2 4 10.05 10.52% 2 8.13 3.97%

Subgroup include products that have not expired RSA and their patents

#Expansion of reimbursement coverage include increase in number of indications and expansion of reimbursement criteria



위험분담제 중 환급형을 적용한 품목의 경우 표시가와 실제가가 다르므로 위험분담제 계약이 종료되는 경우 표시가가 큰폭으로 낮아질 수 있고 또한 특허가 만료되어 제네릭이 등재되는 경우에도 큰 폭으로 약가가 인하된다. 따라서 급여기준 확대이외에 약가 인하에 영향이 큰 외부요인을 최소화하고자 위험분담제 계약이 종료된 품목 3개와 특허가 만료된 품목 6개를 제외한 45품목에 대해 세부분석을 수행하였다. 전체 45개 품목 중24개 품목에서 급여기준 확대가 이루어졌으며 이로 인해 약가가 인하된 품목은 20품목이고, 해당 품목들의 급여기준 확대 횟수가 1번에서 4번으로 증가함에 따라 평균 약가 인하율이 각각7.66, 24.75, 15.92, 20.83%로 증가하는 경향성을 보였다. 적응증확대로 인해 약가가 인하된 16개 품목의 경우 적응증 확대 횟수가 1회, 2회일 때의 평균 약가 인하율이 각각 11.50, 14.32%로 나타났고, 급여범위 확대로 인해 약가가 인하된 7개 품목은확대 횟수가 1회, 2회일 때 각각 5.08, 3.97%로 나타나 적응증확대시에 급여범위 확대시 보다 더 큰 폭으로 약가가 인하되었다.

설문조사

구글 서베이를 통해 응답이 제출된 전체 응답자 수는 32명이고, 모든 문항에 대한 응답이 이루어져 모든 문항의 응답률은100%였다. 응답자의 약가 관련 업무경험은 Table 4에 제시하였다.

Respondent characteristics and experience with the drug pricing policy of the company

Category Contents Responses, n(%)
Respondent’s work experience

Work experience Under 5 years
5~9 years
10~14 years
Over 15 years
5(15.6)
9(28.1)
6(18.8)
12(37.5)

Work experience in drug pricing Yes
Under 3 years
3~4 years
5~9 years
Over 10 years
32(100)
7(21.9)
4(12.5)
8(25.0)
13(40.6)

Work experience in listing of new drugs
Work experience in expansion of reimbursement criteria for new drugs
Yes
No
Yes
No
29(90.6)
3(9.4)
29(90.6)
3(9.4)

Company’s experience

Having a newly listed anticancer drug within 5 years Yes
No
25(78.1)
7(21.9)

Experience in modifying the pricing of drugs following the expansion of the reimbursement criteria Yes
No
17(53.1)
15(46.9)

Experience in the failure of the expansion of the reimbursement criteria for drugs Yes
No
21(65.6)
11(34.4)

Experience in the withdrawal of the expansion of the reimbursement criteria for drugs Yes
No
Don’t know
3(9.4)
27(84.4)
2(6.3)

Experience in deliberately not expanding the reimbursement criteria for drugs Yes
No
Don’t know
13(40.6)
18(56.3)
1(3.1)

Experience in the expansion of the reimbursement criteria for drugs by external factors Yes
No
Don’t know
11(34.4)
17(53.1)
4(12.5)


응답 결과 중 ‘매우 그렇다’와 ‘약간 그렇다’를 긍정적인 의견, ‘매우 아니다’와 ‘약간 아니다’를 부정적인 의견으로 구분하였을 때 현 제도에 대한 부정적인 측면은 신약의 접근성 저하(87.6%), 적절한 약의 가치 미반영(87.6%), 신약의 적응증 확대연구개발에 부정적 영향(84.4%), 약가의 예측이 용이하지 못함(59.4%)으로 나타나, 재정 안정화 외 대부분에서 부정적인 의견이 더 많았다. 적응증 확대 시 적용 가능한 세 가지 제도 중 약의 가치를 반영해 단일가격을 결정하는 제도(제도 1)에 대해서는 건강보험 재정 안정화(71.9%), 신약의 접근성 측면(71.9%)에서는 긍정적인 의견이 많았지만 약가 예측의 용이성 측면에서는 부정적인 의견이 28.2%로 일부 존재하였다. 각 적응증에 서로 다른 위험분담제 유형을 적용하는 제도(제도 2)는 약가 예측의 용이성 측면에서 부정적인 의견이 21.9%로 일부 존재하였지만 건강보험 재정의 안정화(81.3%), 환자의 신약 접근성 강화(90.7%), 확대 범위에 대한 약의 가치 반영(84.4%), 신약의 적응증 확대에 대한 연구 개발(90.7%)과 같은 대부분의 측면에서 긍정적인 의견이 월등히 높았다. 적응증마다 가격을 달리하는 제도(제도 3)에 대해서는 적절한 약의 가치를 반영하는 측면에서긍정적인 의견이 90.7%로 매우 높았다(Fig. 1).

Fig. 1. The analysis of the responses on the pricing systems from the questionnaire. (a) Sustainability and management of healthcare budgets; (b) Improvement of patients’ accessibility; (c) Application of value-based pricing; (d) Predictability of drug prices; (e) Support of research & development

각 제도들에 대한 찬성과 반대 비율 및 그 이유에 대한 분석결과, ‘제도 1’과 ‘제도 3’의 시행을 찬성하는 비율은 65.6%였고,찬성하는 이유로는 ‘신약의 가치를 약가에 적절히 반영할 수 있다’는 응답이 가장 많았다. ‘제도 2’의 시행을 찬성하는 응답자는 90.6%로 세 가지 제안한 제도 가운데 가장 많은 찬성 비율을 보였고, 찬성하는 이유로는 ‘환자의 신약에 대한 접근성이 증가한다’는 응답이 가장 많았다. 세 제도 모두 시행을 반대하는의견도 있었는데, 반대하는 이유는 세 제도 모두 ‘새로운 제도시행으로 인한 행정비용이 발생할 수 있다’와 ‘현행 약가제도와의 혼란이 야기될 수 있다’로 나타났다.

고찰

표적항암제는 대체로 허가 적응증의 개수가 많지 않고, 개발이후 상당한 시간이 경과된 품목들도 있어 FDA, EMA 허가 적응증 개수와 국내 허가 적응증 개수가 큰 차이를 보이지 않았으나 면역항암제는 개발 및 최초 허가 시점이 오래되지 않았음에도 불구하고 허가된 적응증의 개수가 많을 뿐만 아니라, 적응증 확대가 활발하게 진행될 것으로 예상된다. 또한 면역항암제의 경우 최초 등재 이후 급여기준 확대까지의 기간이 짧으므로,현행 제도하에서는 면역항암제의 투여대상 범위가 확대됨에 따른 약가인하도 표적항암제보다 더 빠르게 진행될 것으로 예상된다.

면역항암제의 경우 다양한 암종에 사용 가능한 특성 상 적응증의 확장 가능성이 매우 크므로 이에 따른 재정영향에 대한 보험자 입장에서의 우려와 짧은 기간 동안 높은 빈도로 적응증이 확대됨으로 인해 제약사 입장에서의 약가 인하에 대한 우려가동시에 존재하므로 급여확대 시 어려움이 예상된다. 반면 면역항암제의 치료적 위치에 따른 환자들의 요구도는 매우 큰 상황이기 때문에 급여기준 확대 시의 건강보험 급여 여부와 관련된정책적인 쟁점들은 기존 약제들에 비해 더욱 커질 수밖에 없다.

우리나라는 선별등재제도에 따라 제약사의 신청에 의해 의약품의 급여 및 적응증 확대 기전이 시작되므로 환자에게 필요한적응증이라 하더라도 제약사가 절차를 시작하지 않으면 급여로사용될 수가 없다. 기급여된 약제의 적응증이 확대될 경우 재정에 미치는 영향 수준에 따라 약가인하 혹은 유지되는 기전만이존재하므로 특히 미충족 수요가 존재하는 일부 암종에 대한 적응증의 경우 약가인하를 우려하여 제약사가 적응증 확대를 추진하지 않는다면 환자의 치료기회가 제한될 수밖에 없는 구조이다. 현재의 제도는 적응증 확대 시 약가를 인하함으로써 증가하는 약품비를 통제하고자 하는 목적으로 설계되어 있으나 이러한 방식이 약품비 관리에 효율적인지에 대한 평가와 함께 약품비 관리와 약가 관리를 분리하는 방식 등 보다 유연한 정책설계가 필요해 보인다.

제약업계 관계자들의 재직 중 경험을 바탕으로 한 현황 파악에서도 신약이 급여권에 진입한 이후 추가 적응증에 대한 허가를 받았으나 급여확대를 추진하지 않았거나 추진했음에도 실패한 경우들이 있었다고 한 응답이 상당수 있어 급여기준 확대를어렵게 하는 요인들이 일부 있음을 확인할 수 있었다.

현재 시행중인 제도와 본 연구에서 제안하는 세 가지 제도에대해 다섯 가지 측면에서의 적절성을 설문조사한 결과 제도에따른 의견 차이를 확인할 수 있었다. 현 제도에 대해서는 건강보험 재정 안정화 측면 이외 대부분의 측면에 대해 부정적으로응답하여 제약사 실무자들의 현 제도에 대한 문제의식과 함께새로운 제도가 필요성을 하다고 느끼고 있었으며 적응증마다 서로 다른 위험분담제를 적용함으로써 적응증마다 실제 약가가 달라질 수 있는 제도를 가장 선호하는 것으로 나타났다. 이러한유형의 제도는 현재 이탈리아에서 시행하고 있으며 우리나라에서도 위험분담제 적용이 확대되고 있는 상황에서 약간의 제도수정을 통해 적용 가능한 가장 현실적인 대안으로 판단된다. 이러한 새로운 정책적 접근 시 의약품의 가치에 대한 인정, 신약에 대한 환자 접근성 및 연구개발에 대한 투자 측면에서 긍정적인 부분이 존재하나 추가적인 시스템 보완 및 행정비용의 투입이 필요하며 현재 시행 중인 위험분담제에서 정하고 있는 요건들이 있으므로 제도 간 조율도 필요한 상황이다.

본 연구의 설문조사와 유사한 목적으로 유럽 16개국의 약가결정 이해관계자를 대상으로 수행된 indication-based pricing (IBP)에 대한 설문조사 결과17)에서도 유사한 결과를 보였는데, 제약업계 종사자들의 95% 이상이 IBP의 실현에 대해 긍정적인 의견을 보였고, 보험자(payer)와 규제기관(regulator)도 각각 65, 83.3%가 긍정적인 입장을 보였다. 또한, 70%의 응답자가 IBP가실현될 경우 환자의 신약 접근성이 증가할 것이라고 응답해 본연구와 마찬가지로 신약의 접근성 차원에서 새로운 제도의 필요성을 인식하는 것으로 해석된다. 하지만, IBP가 시행되어 높은 가치를 갖는 항암제의 적응증 확대가 활발하게 이루어진다면 보험자의 재정부담이 높아질 수 있고, 더 높은 약가를 갖는적응증의 환자들은 다른 적응증의 환자들보다 비싼 약가를 지불해야 하는 것에 대해 불공정성을 제기할 수 있다. 뿐만 아니라, 적응증을 추적하고 체계적으로 관리할 수 있는 시스템이 미비한 상황에서 낮은 약가의 적응증으로 약을 구매하여 높은 약가의 적응증에 사용하는 부적절한 차익거래가 나타날 수 있다는 것 또한 IBP제도 시행의 한계이자 제한점이 될 수 있다18).따라서, 제도 시행으로 발생할 수 있는 문제점을 최소화하면서기존 정책의 불합리한 부분을 수정 보완할 수 있는 방안에 대한 심도 있는 고민이 필요해 보인다.

본 연구에는 몇가지 한계점이 존재한다. 첫 번째로 면역항암제는 비교적 최근에 개발되고 등재되기 시작하여 등재된 품목수가 적다. 또한, 추가 적응증에 대한 임상시험은 매우 활발하지만 급여기준 확대까지 진행된 사례가 아직은 많지 않고, 전품목이 위험분담제를 적용하였기 때문에 현황 분석 결과를 정확히 해석하기에 제한점이 존재하였다. 두 번째로 위험분담제환급형으로 등재된 의약품은 공개된 자료원으로 확인할 수 있는 상한가는 표시가격일 뿐, 실제가가 얼마나 변화되었는지는확인할 수 없어 분석된 인하율은 실제 인하율과는 다를 가능성이 있다. 세 번째로 제약회사 실무자를 대상으로만 설문조사를수행하고 다양한 이해관계자의 의견을 수렴하지 못하였다. 실질적으로 현 제도를 운영하는 측면의 의견을 청취하여 균형 있는 결과를 제시할 필요성이 있으나 설문조사 응답자를 모집하는 과정에 많은 한계점이 있었다. 따라서 본 연구에서는 복수 적응증급여와 관련한 현황 및 문제점 파악, 그리고 향후 제언 가능한정책 방향을 모색하고자 하는 목적을 가지고 이와 관련하여 의견을 제시할 수 있는 제약업계 실무자를 대상으로 설문조사를수행하였다.

결 론(Conclusion)

본 연구는 자료 분석을 통해 국내에서 급여되고 있는 면역항암제와 표적항암제를 중심으로 복수 적응증과 관련한 급여 영역에서의 현황을 파악하고 제약업계 관계자를 대상으로 한 설문조사를 통해 복수 적응증 약가 결정에 적용 가능한 정책을 모색하였다. 면역항암제와 표적항암제에서 허가 적응증의 확대는 비교적 활발하게 이루어지고 있지만, 허가 적응증에 대한 급여율은 면역항암제 38.9%, 표적항암제 94.1%로 차이가 존재함을확인할 수 있었다. 또한, 해당 업무에 대한 경험이 풍부한 제약업계 실무자들로부터 급여기준 확대 시의 현 제도에 대한 일부제한점을 확인함과 동시에 향후 채택 가능한 방안에 대한 의견을 수렴하였다. 특히 면역항암제의 경우 지속적으로 신약이 개발될 뿐만 아니라 각 약제별로 적응증 확대도 매우 활발하게 추진되고 있으므로 변화하는 양상을 충분히 담아내기 어려운 현제도를 수정 보완하여 선제적으로 대비할 필요성이 있다.

감사의 말씀(Acknowledgment)

본 연구는 MSD Oncology Policy Grant Program의 지원을 받아 수행한 독립적 연구과제이다.

Conflict of Interest

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

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June 2021, 65 (3)
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