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Consideration and Implication of Pharmaceutical Care in Community Care On UK, Japan, Singapore and Austrailia
Yakhak Hoeji 2021;65(2):109-120
Published online April 30, 2021
© 2021 The Pharmaceutical Society of Korea.

Yumin Lee*, Suhyun Jang*, Eunji Lee*, Myungin Shin**, Jungeun Lee***, Hee-Jin Kang*, and Sunmee Jang*,#

*College of Pharmacy and Gachon Institute of Pharmaceutical Sciences, Gachon University, Incheon, Korea
**Celltrion, Incheon, Korea
***Gachon University Gil Medical Center, Incheon, Korea
Correspondence to: Sunmee Jang, College of Pharmacy and Gachon Institute of Pharmaceutical Sciences, Gachon University, 191 Hambakmoei-ro, Yeonsugu, Incheon, 21936, Korea
Tel: +82-32-820-4941
Fax: +82-32-820-4829
E-mail: smjang@gahcon.ac.kr
Received October 26, 2020; Revised January 5, 2021; Accepted March 31, 2021.
Abstract
As a policy response to an aging population, the Korean government has implemented community care, integrating housing, health, nursing care, and other care services. Medication management services are included in community care programs as an area of chronic disease management; however, till date, the content and methods of this service have not been structured systematically. In this study, we aimed to obtain recommendations for the development of a medication management system in Korea by analyzing and comparing with the medication management systems in the UK, Japan, Singapore, and Australia. These countries currently provide medication management services and have strict qualifying criteria for patients. Common qualification criteria for service recipients include, two or more chronic diseases, or high-risk medications. The system by which pharmacists obtain medication records differs depending on the medical coverage system adopted by the country. In countries that have adopted a, such as the UK and Australia, medical information is obtained through the national public health record platform. Singapore also utilizes a similar national health record platform. In Japan, which has adopted a National Health Insurance system, each patient has a personal medicine note. Pharmacists and other medical staff can obtain patient information through this handbook. Through this study, it was found that community care and medication management services have been established according to social and geographic conditions in each country.
Keywords : medication management, pharmaceutical care, community care, pharmacist-led service, polypharmacy
서 론(Introduction)

우리나라는 인구 고령화가 급속히 진행됨에 따라 2026년경에는 노인이 전체 국민의 20% 이상을 차지하는 초고령 사회로 진입할 것으로 예상된다.1) 정부는 초고령 사회에 대비한 주요 정책으로 ‘지역사회 통합돌봄(커뮤니티 케어)’ 사업을 추진하고 있다. 지역사회 통합돌봄(커뮤니티 케어)은 ‘돌봄이 필요한 주민들이 지역 사회에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과활동을 할 수 있도록 지원하는 혁신적인 사회서비스 체계’이다.2)이러한 커뮤니티 케어의 방향은 2017년 노인 실태조사에서 노인 인구의 57.6%가 거동이 불편해도 본인이 살던 곳에서 생을보내고 싶다고 응답한 국민들의 요구와도 부합한다고 볼 수 있다.3) 이에 2018년 정부는 주거, 건강, 요양, 돌봄 서비스를 4대핵심요소로 하여 적극적으로 해당 서비스를 연계, 융합하는 ‘지역사회통합 돌봄’ 기본 계획을 발표하였고, 2019년 6월부터 12개 선도 사업 지역을 대상으로 지역 특성에 맞는 지역사회 통합돌봄 사업을 진행하고 있다.

커뮤니티 케어를 성공적으로 수행하려면 노인들이 어떤 이유로 의료기관에 입원하거나 요양시설에 입소하는지를 파악할 필요가 있다. Gaugler 등(2007)에 따르면 거동이 불편하여 일상생활을 스스로 하기 어려운 경우 뿐 만 아니라 만성 질환(당뇨,고혈압, 암, 뇌졸중 등)을 앓고 있는 사람도 그렇지 않은 사람에 비해 요양 시설에 들어갈 확률이 높아지는 것으로 나타났다.4)이러한 만성 질환은 대부분 장기적인 약물 복용이 필요한데, 특히 항혈전제, 심혈관약(이뇨제, 강심배당체, ACE Inhibitor, beta-blockers, 항부정맥제, 칼슘채널차단제) 등은 부작용으로 인한 입원을 야기할 가능성이 높은 것으로 알려져 있다.5) Nair(2016)은 노인 환자의 6-12%가 약물관련 부작용(Adverse Drug Reactions; ADRs)로 인하여 입원한다고 보고한 바 있다.6) 노인의 경우 여러 질병을 앓고 있기 때문에 다양한 약물을 동시에 복용하는 경우가 많고7) 이러한 다약제 복용은 노인에게 잠재적으로 부적절한 약제 처방과 약물 관련 부작용 발생 위험을 높일 수 있다.9)건강보험심사데이터를 활용하여 분석한 결과를 보면, 우리나라노인의 경우 한 달 동안 처방약 개수가 5개 이상인 사람이 전체의 44.1%에 이르는 것으로 나타나8) 다제약제 관리가 필요한노인이 많다는 것을 알 수 있다. 2019년부터 선도사업 지역에서실시되고 있는 지역사회 통합돌봄(커뮤니티 케어)에서도 노인 대상 약물관리의 중요성을 고려하여 만성질환자를 대상으로 한 약물관리가 포함되어 있으나 아직까지 약물관리 서비스 제공 대상 및 방법 등이 체계적으로 구체화되지 못한 상태이다. 약물관리 서비스를 효과적으로 수행하기 위해서는 대상자 선정과 환자의 약물 관련 정보 구득 방법, 서비스 수행 내용, 서비스 시행 후 사후관리 및 다른 보건 의료인과의 협력문제까지 고려해야 하는 부분이 많다. 이에 본 연구에서는 커뮤니티 케어를 실시하고 있는 국가에서 약물관리체계 운영 현황을 고찰함으로써우리나라 환경에 적합한 약물관리체계를 구축하는데 필요한 시사점을 얻고자 한다.

방 법(Methods)

본 연구는 이미 고령화가 진행되어 커뮤니티 케어를 실시하고 있는 국가들을 조사 대상으로 선정하였다. 언어 접근성을 고려하여 영어권 국가이면서 커뮤니티 케어에서 약물관리 서비스를 시행 중인 국가로 영국, 호주, 싱가포르를 조사하였다. 일본의 경우 우리나라와 유사한 NHI 제도를 실시하고 있는 국가이면서 다양한 방식으로 약물관리 서비스를 시행중이었기 때문에조사 대상에 포함하였다. 조사할 정보의 범위에 따라 3가지 정보원(database 검색정보, 정부기관 홈페이지 정보, 공식 통계자료정보)을 활용하였다. 먼저 Pubmed, Google Scholar등에서Community Care Pharmacist, Medication Review, Medication management service를 주요 키워드로 하여 2013년 이후부터 2020년 9월까지 발간된 문헌 자료를 검색하였다. 또한 국가별 커뮤니티 케어 일차 의료기관과 보건기관의 공식 사이트를 통해 그역할과 의의, 서비스 관련 내용에 대한 정보를 수집하였다. 영국의 경우는 NHS England,10) 일본은 후생성 공식 홈페이지,11)싱가포르 AIC (Agency Integrate Care) 공식 홈페이지,12) 호주Medicare13) 등 공신력 있는 정부 공공기관 홈페이지 및 각종 정부 기관의 발표 자료와 연구 보고서들을 참고하였다. 그 외OECD 보건통계, 건강보험 통계, 건강실태조사 등을 활용하여각 국의 인구학적 특성을 파악하였다.

결 과(Results)

1. 조사 대상 국가의 보건의료체계 및 커뮤니티 케어 특성

영국은 인구 6,643만명의 국가로서 전체 GDP의 약 9.8%를의료비로 지출하고 있다.14) 영국의 인구 1000명당 의사 수는 2.8명, 간호사 수는 7.8명이며 약사는 인구 십 만명당 7.8명이다. 영국은 조세를 재원으로 하는 NHS(National Health Service; 국가보건의료서비스)방식의 국가건강보장체계를 가지고 있다. 영국의 보건의료체계에서는 중앙정부가 주로 재정 및 기획을 담당하고 실질적인 보건의료 서비스 제공 및 관리는 지방 정부가 맡고 있다. 영국의 의료전달체계는 매우 철저히 구분되어 있어 모든 국민은 거주 지역 내의 주치의(1차 일반의, GP)를 통해서만전문적인 2차 진료를 받을 수 있다.15) 2012년부터 영국은 Clinical Commissioning Groups(CCG) 중심으로 NHS 서비스를 제공하고있다. CCG는 주치의(General Practices; GPs) 중심으로 설립된 지역 보건의료 총괄기구로서 CCG가 해당 지역의 의료 위탁 계약기관(NHS병원, 사회적 기업, 봉사단체, 민간기업 등)을 직접 선정하고 서비스를 구매할 수 있으며 정신건강관리, 응급상황 관리, 선택적 입원 서비스와 커뮤니티케어도 CCG를 중심으로 이루어지고 있다.

영국은 1930년대 이미 65세 이상 노인 인구가 7%를 초과했으며, 1975년에는 14%를 초과하여 고령사회가 되었다. 2018년을 기준으로 볼 때 노인이 전체 인구의 약 18.31%를 차지하고있으며 2030년경에는 노인인구 비중이 27.8%에 이를 것이라 예상된다.16) 이에 따라 1990년부터 본격적으로 커뮤니티 케어법(National Health Service and Community Care Act)이 제정되었고 1993년 성인 돌봄 서비스라는 이름으로 시행되었다. 영국에서 커뮤니티 케어는 ‘노령, 발달장애, 신체장애, 감각장애, 정신질환 등으로 어려움을 겪는 사람들을 지원하고 이들에게 서비스를 제공하는 것’으로 정의되며, 실질적인 서비스는 지방정부에 의해 제공되거나 조정된다. 커뮤니티 케어는 보건사회돌봄부(Department of Health and Social care)에서 주관하며 성인 돌봄서비스의 경우 각 지방정부 조직인 사회서비스부(Social Service Department) 또는 성인돌봄부(Adult Social Care)에서 나누어 담당하고 있다.

일본은 인구 1억 2644만명의 국가로서 전체 GDP의 10.9%를의료비로 지출하고 있다(일인당 4,766달러). 인구 1000명당 의사는 2.4명, 간호사는 11.3명이며 약사는 인구 십만명당 181명으로OECD 국가 중 인구 당 약사 비율이 제일 높다. 의료 보장 체계는 우리와 유사한 NHI (National Health Insurance)를 채택하고있다. 일본은 이미 1970년에 노인 인구 비중이 7% 이상인 고령화 사회로 들어섰으며, 2005년에는 20%가 넘어 초고령 사회가되었고 2019년에는 28.2%로 OECD 국가 중 노인인구가 가장 많은 것으로 알려져 있다. 일본은 2009년 개호보험 개정을 통해 ‘지역 포괄 케어 시스템’을 구축하여 커뮤니티 케어를 제도적으로 제공하게 되었다. 지역 포괄 케어 시스템을 운영하는 중심기관은 도도부현에 있는 ‘지역포괄지원센터’이다. 각 지역의 커뮤니티 케어는 지역포괄센터를 중심으로 각 지자체의 특성 및현황에 따라 다양한 형태로 시행되는 특성이 있다. 즉 일본이시행하고 있는 커뮤니티 케어는 전국이 동일한 방식으로 운영되는 ‘시스템’ 방식이 아닌 각 지역에서 자주적으로 행하는 ‘네트워크’ 방식으로 커뮤니티 케어를 시행하며 사회복지사, 의사,약사, 가정 돌보미 등 상황에 따라 다양하고 많은 분야의 직군이 모여 커뮤니티 케어를 이루게 된다.17,18)

싱가포르는 인구 399만의 국가이다. 2018년 기준 65세 이상노인 인구 비율은 13.7%이고 2030년엔 노인 인구가 30%가 넘어 고령사회가 될 것이라 예상된다. 인구 1000명 당 의사 2.4명,간호사는 7.5명이며 이는 OECD 평균 수치보다 낮은 수준이다.싱가포르는 전통적으로 본인의 복지는 스스로 책임진다는 기조아래 개인과 가족의 역할과 책임을 강조하며 국가는 개인이 그러한 역량을 가질 수 있도록 지원하는 역할을 한다. 따라서 국민이 복지를 위한 비용을 스스로 지불하는 것이 기본 원칙이며정부는 개인이 본인의 재원을 꾸준히 저축하고 건강관련 복지를 충족시킬 수 있도록 해당 재원을 지원 및 관리한다.19) 싱가포르는 NHS나 NHI와는 다른 MEDISAVE라는 독자적인 의료저축계정을 가지며 국민들은 본인 월급의 6-8%를 의무적으로MEDISAVE에 저금해야만 한다. 그 외 중증 질환자를 위한Medishield, 극빈층을 지원하는 Medifund, 장기요양이 필요한 노인 및 중증 장애인을 위한 보험 제도는 Eldershield라는 이름으로 각각 따로 두어 지원하고 있다. 싱가포르의 의료비 지출액은일인당 4,407달러이며 이는 GDP의 약 4.9%에 해당된다. 싱가포르 또한 고령화 인구가 빠르게 증가함에 따라 만성질환 환자의수 또한 꾸준히 증가하고 있으며 그에 따른 의료비 또한 증가하고 있다.20) 이에 보건의료 체계도 급성기 환자의 치료 및 관리 위주에서 만성질환의 장기적 관리 및 커뮤니티 기반 질병 예방 위주로 변화 하였다. 싱가포르는 보건부 산하에 통합 케어관리기구(Agency for Integrated Care; AIC)를 두어 의료기관과 지역사회 내 가정건강서비스 제공기관, 사회복지시설 등을 연결하고 관련 서비스 프로그램을 개발하여 환자가 퇴원 후에서도 살던 곳에서 계속 거주하며 관리를 받을 수 있도록 한다.21,22) 환자는 본인의 의학적 상태에 따라 적절한 의료기관 및 서비스와연결되어 만족도 높은 의료 서비스를 받을 수 있다. 의료기관에입원한 환자의 경우 퇴원 시 담당 의사를 통해 종합적인 의학적 평가를 받게 되며 그 결과에 따라 방문의료가 필요한 경우방문의료 서비스를 신청하게 된다. 그리고 추가적인 돌봄 서비스가 필요하다면 사회복지사의 심사를 거쳐 해당되는 필요한 서비스에 대해서도 AIC에 신청할 수 있다. 신청 후 AIC에서 평가결과, 대상 기준 및 소득 등을 종합적으로 고려하여 평가하게되며 필요성이 타당하다고 결정되면 서비스 제공기관과 환자를연결하여 서비스를 받을 수 있도록 한다. 병원에 입원하지 않은, 서비스가 필요한 사람의 경우 지역사회 내 사회복지사와의 상담을 통해 AIC에 서비스 신청을 한다.

호주는 인구 2499만명의 국가로 전체 GDP대비 의료비는 약9.3%를 지출하고 있다. 이는 1인당 5,005달러로서 OECD 평균이 3,994달러인 점을 감안하면 높은 수준이라고 할 수 있다. 2018년 기준 전체 인구 중 65세 이상 노인의 비율은 약 15.6%에 해당되며 2030년에는 25%에 육박할 것이라 예상된다. 호주내 노인인구 또한 꾸준히 증가하고 있으며 이에 따른 노인복지부문 지출도 함께 증가하고 있다. 호주는 공공 의료보장제도로메디케어(Medicare)라는 공공 국민건강보험을 가지고 있으며 전체 의료보장의 약 70%를 담당한다. 나머지 30%는 민간 의료보험이 보장하고 있다. 호주는 NHS를 채택한 국가로서 연방정부및 주정부의 조세로 재원을 구성한다.23) 공공보험에 적용을 받는 환자가 공공 병원에서 입원을 하는 경우 무료로 치료 받을수 있으나 GP는 선택할 수 없다. 호주의 커뮤니티 케어는 병원이 아닌 집 또는 거주시설에서 필요한 서비스를 받는 지역사회기반 서비스를 강조하며 연방정부에서 보조하고 있다.24) 호주 커뮤니티 케어는 65세 이상 대상의 ‘가정 및 지역 서비스(Home and Community Care; HACC)’, 75세 이상 대상의 ‘지역 노인 서비스 패키지(Community Aged Care Packages; CACP)’, ‘확장 노인 재가서비스 패키지(Extended Aged Care at Home packages; EACH)’, ‘확장 치매노인 재가서비스 패키지(Extended Aged Care at Home packages- Dementia; EACH D)’ 총 네 가지가 있다.이러한 서비스는 병원이나 지역사회의 의사, 간호사, 사회복지사 또는 보건전문가들로 구성된 노인복지평가팀(ACAT)이 절차를 통해 서비스 신청인의 상황과 필요도를 평가하여 서비스 제공 유무를 결정한다(Table 1).

Socioeconomic and healthcare system characteristeics of the country

Korea U.K. Japan Singapore Austrailia OECD 평균
Health Spending (ppp반영,$1인당) 3,192 4,070 4,766 4,047 5,005 3,994

Health Spending (GDP대비) 8.1% 9.8% 10.9% 4.9% 9.3% 8.8%

인구 5163만 6643만 1억 2644만 399만 2499만

인구 1,000명당 의사 수 2.3명 2.8명 2.4명 2.4명 3.7명 3.5명

인구 1,000명당 간호사 수 6.9명 7.8명 11.3명 7.5명 11.7명 8.8명

인구 100,000명당 약사 수 72명 88명 181명 약 50명 88명 83명

보장률 (공적보험) All Services 59.0% 79.0% 84.0% 69.0% 73.0%
Hospital Care 65.0% 94.0% 93.0% 68.0% 88.0%
Outpatient 58.0% 85.0% 85.0% 81.0% 77.0%
Dental Care 33.0% n/a 78.0% 23.0% 29.0%
Pharmaceuticals 54.0% 66.0% 72.0% 53.0% 57.0%

기대수명 (2017출생) 82.7세 81.3세 84.2세 83.2세 82.6세 80.7세

65세이상 노인비율 (2018기준) 14.3% 18.3% 28.1% 13.7% 15.7% 17.2%

65세이상 노인비율 (2030기준) 31.4% 27.8% 37.3% 30.7% 24.6%

의료 보장 체계 NHI NHS NHI MEDISAVE NHS

커뮤니티 케어의 특성 2019년부터 지역사회 통합돌봄 선도 사업 시작 1991년 커뮤니티케어법을 제정, 주치의 중심 2005년 개호보험 재정, 도도부현 (시군구) 중심 2008년 통합케어 관리기구 (AIC)를 두어 의료 서비스와 복지 서비스를 통합 관리 1985년 재가 커뮤니티 케어 프로그램을 시작으로 의료, 보건 서비스를 통합

Source: OECD Statistics 2019. World Population Ageing 2015: Highlights

ppp (purchasing power parity): 구매력 평가 지수

NHI: National Health Insurance

NHS: National Health Service



2. 커뮤니티 케어에서의 약물관리 체계 운영

1) 영국

영국 지역사회 약국에서 환자들이 효과적이고 안전하게 약물요법을 시행할 수 있도록 돕는 서비스는 MUR (Medication Use Reveiw)과 NMS (New Medicine Service)를 들 수 있다.25) 영국의 의약품 검토 서비스인 MUR은 다약제 복용 중인 환자, 특히장기간 복용 중인 환자들을 대상으로 시행하는 서비스이다. 약사는 본 서비스를 통해 환자가 만성질환을 효과적으로 관리하고 복용중인 의약품에 대한 이해를 높일 수 있도록 돕는다. 두개 이상의 의약품을 주기적으로 복용하거나 고위험군 의약품을복용하는 환자, 입원 중 약물요법의 변화가 있었던 경우 해당서비스를 받을 수 있으며 고위험군 의약품, 가지고 있는 만성질환 군에 따라 각각 기준이 정해져 있다. 고위험군 의약품으로는NSAIDs, 항응고제, 항혈소판제, 이뇨제 등이 있고 호흡기 질환환자는 아드레날린 수용체 작용제, 항무스카린성 기관지 확장제, Theophylline, Compound Bronchodilator preparations, corticosteroid,크롬화합물 및 관련요법, 류코트리엔 수용체 길항제, phosphodiesterase type 4 저해제 중 하나를 포함하여 두 가지 이상의 약물을 복용하는 경우, 심혈관에 문제가 있는 환자의 경우 심혈관 관련 약물과 함께 고혈압, 갑상선, 당뇨 중 어느 하나 이상의 약을 같이 처방받아 4가지 이상의 의약품을 동시에 복용중인 환자들이 본 서비스를 받을 수 있다. 또 다른 약물관리 프로그램인 NMS는 환자가 만성질환으로 인해 장기간으로 복용해야 하는 약물을 처음 처방받은 경우 복약순응도를 향상시키기 위한서비스이다.26) 해당 서비스는 만성질환 의약품을 처방받은 초기에 무료로 시행된다. 영국 국립 의약품집(British National Formulary, BNF)에서는 NMS 서비스를 받을 수 있는 처방약 리스트를 NMS medicine라는 이름으로 별도로 두고 있으며 이에해당하는 약물로는 크게 4가지(천식 및 COPD, 2형 당뇨병, 항혈소판 및 항응고, 고혈압 치료 약물)로 분류된다. MUR 서비스를 수행하고자 하는 약사는 MUR 관련 교육 기관인 HEI (High Education Institution)에서 관련 강좌를 수강하고 시험을 통과하여 자격증을 취득하여야 한다. NMS는 MUR 자격증을 소지한약사 중 NMS 자체평가를 통과한 약사만이 시행할 수 있다.

영국 커뮤니티 약사는 MUR을 통해 환자가 약물요법을 얼마나 이해하고 바르게 복용하고 있는지 파악하며 약물요법에 영향을 미치는 여러 문제들을 확인하는 역할을 수행한다. 또한 상담을 통해 잠재적 부작용과 약물 상호작용, 환자가 사용하지 않는 의약품 등을 파악하며 적절한 조치를 취하기도 한다. 이때검토되는 의약품은 처방의약품 뿐만 아니라 일반의약품(Over-the-counter drug, OTC), 건강기능식품도 포함하며 서비스 시행후 필요한 경우 환자의 동의하에 GP와 서비스 결과를 공유할수 있다. 일반적으로 MUR은 1년에 한번 정기적으로 약국 내사적인 공간에서 진행되나 환자 자택에서 시행될 수도 있다. 서비스 수행 후 약사는 상담내용을 토대로 환자 약물기록(Patient Medication Record; PMR)을 기록한다.27) 만성질환 약을 처음 처방받은 경우 진행되는 약물관리 프로그램인 NMS는 총 3단계로진행이 된다. 첫 번째 환자참여(Patient Engagement) 단계로 새로 처방받은 약에 대한 정보 및 사용법 및 생활습관 조언 등을충분히 설명한다. 그로부터 7-14일 사이, 두 번째 단계인 중재(Intervention)를 시행한다. 약사는 대면상담 또는 전화통화를 통해 환자가 약에 잘 적응하고 있는지, 새로 처방받은 약에 문제가 없는지, 문제가 있다면 어떻게 해결할 수 있는지 파악하고평소 환자가 궁금한 정보가 있다면 성실히 응답한다. 2단계에서아무런 문제가 발견되지 않았다면 세 번째 단계인 Follow-up 상담시간을 정하며 문제가 발견되었다면 해당 문제가 약사의 선에서 해결될 수 있는지 없는지 파악 후 직접 해결가능 하다면 해결하고 의사(GP)의 중재가 필요하다고 판단된다면 NMS feed back 양식을 작성하여 의사에게 보낸다. 마지막 세 번째 단계인feed-back은 2단계 중재로부터 2-3주 후에 시행된다. 약사는 환자가 약물을 규칙적이고 바르게 복용하고 있는지 확인하며 기존에 문제가 있었다면 해결되었는지도 파악한다. 아무 문제가없다고 판단된다면 NMS 서비스는 종료가 되지만 문제가 발견되는 경우 마지막 단계에서도 의사에게 NMS feed back 양식을보낼 수 있다.

영국은 방대한 양의 국민 의료 기록 등을 체계적으로 관리 할수 있도록 NHS Digital을 설립하였다. 이는 보건사회복지부 산하 기관으로 보건의료 시스템 전반의 데이터를 수집, 관리한다. NHS Digital의 대표적인 서비스인 NHS Spine (digital central point)를 통해 전자처방서비스, 요약진료기록 등의 서비스들을 제공하고 정보를 공유하고 있다.28) 약물관리 서비스를 시행하기 전약사가 환자의 정보를 얻는 SCR (Summary Care Record) 또한NHS Digital에 저장되어 있다. SCR은 환자의 핵심 임상 정보를포함하는 환자의 정보 전자기록으로 GP 진료소 시스템을 통해자동 등록 된다. SCR에는 환자가 현재 복용하는 약물, 알레르기, 약물 부작용 등이 포함되어 있다. 약사는 읽기 전용 프로그램으로 본 기록들을 열람할 수 있고 이를 기본으로 하여 약물관리 서비스를 진행한다.29) NMS, MUR 모두 서비스 시행 후 환자에게 따로 개인적인 약물 기록이나 계획 등을 제공하지 않는다. MUR 서비스를 진행하며 GP에게 자료를 보내는 경우 MUR feedback form이라는 정해진 형식으로 전달한다. 약사는 MUR시행 후 주기적으로 정해진 양식에 따라 NHSBSA (NHS Business Services Authority)라는 정보 플랫폼에 환자 정보를 업데이트해야 한다.

영국은 커뮤니티 케어에서 영국 내 11500여개에 달하는 약국의 역할을 확대시키고자 2019/2020년부터 2023/2024년까지 NHS장기계획(NHS Long Term Plan)의 일환으로 Community Pharmacy Contractual Framework (CPCF)를 수립하고 커뮤니티 약국의 역할을 재정비 하고자 한다. 본 프로젝트의 일환으로 2020년부터는 MUR 서비스 대신 SMRs (Structured Medication Reviews)이도입될 예정이다. 이는 환자가 복용중인 모든 약물 검토뿐만 아니라 전체적인 임상적 건강상태들도 점검하여 약물요법이 보다더 효과적이고 개인맞춤형으로 시행될 수 있도록 환자와 함께목표를 세운다.30,31)

2) 일본

일본은 OECD 국가 중 인구 당 약사 수가 가장 많은 국가로서 지역 포괄 케어 시스템 내에서 약사가 주체적이고 명확한 역할을 할 수 있을 것이라 기대하고 있다. 일본의 약사 약료서비스는 약제복용력관리지도, 복용약제조정지원, 재택환자방문약제관리지도 형태로 시행된다. 약제복용력 관리지도의 경우 환자의개인 약물요법 기록이 적혀있는 약수첩을 토대로 하여 시행되는 서비스이다. 약 수첩을 검토하여 환자에게 적절한 복약지도를 수행하며 필요한 경우 처방의에게 연락하여 처방 변경을 제안할 수 있다. 또한 본 서비스에는 특정약제관리지도 가산이라는 항목을 통해 주의가 필요한 의약품을 관리한다. 주의가 필요한 의약품은 일본 후생노동대신이 선정하며 항암제, 면역억제제,부정맥용제, 항전간제, 항응고제, 디기탈리스제제, 테오필린제, 칼륨제제(주사제), 정신신경용제, 당뇨병용제, 췌장호르몬제 및 항HIV약 등이 있다. 복용약제조정지원 서비스는 여러 의약품을 동시에 복용하는 환자를 대상으로 한 서비스로서 환자가 복용하는 의약품을 전체적으로 파악하여 복약순응도, 부작용, 중복투약 등을 확인하고 의사와 상의하여 약물요법을 조정한다. 재택환자 방문약제 관리지도료는 두가지가 있다. NHI에서 급여하는재택환자 방문약제지도와 개호보험에서 제공하는 개호예방거택요양관리지도이다. 재택환자 방문 약제 지도의 경우 의료보험법에 적용되며 ‘재택환자 방문약제 관리지도료’로 산정되어 있다.지방 후생지국장에 재택환자 방문약제 관리지도를 시행 하겠다고 신고를 한 약국에서 시행 할 수 있고 환자의 통원이 곤란하다고 판단되는 경우 의사의 요청에 따라 시행된다. 약학적 관리지도 계획을 책정하여 처방에 따라 조제된 약을 가지고 찾아가며 조제한 약이 남아있는 경우 추가로 재택 방문하여 약에 관련된 상담과 관리를 제공할 수 있다. 재택환자 방문약제지도에서 제공되는 서비스는 약국에서 조제 후 제공받는 복약상담 서비스와 유사하며 안전관리가 필요한 의약품에 대해서는 특별 관리를 한다. 특별 관리에 해당되는 의약품은 앞서 언급한 주의필요의약품과 동일하며 특정 약제 관리지도라는 항목으로 가산되고 중복 투약 및 상호작용에 대해서도 검토 후 처방 내용이변경되는 경우 산정된다. 이와 같은 재택환자 방문약제 지도는약사가 정해진 교육을 수료하여야만 시행할 수 있다. 개호보험에서 제공하는 개호 예방 거택 요양 관리지도의 경우 약사뿐만아니라 의사, 치과의사, 영양사, 치위생사 등 의료 전문직이 자택을 직접 방문하여 전문적인 입장에서 상태를 확인하고 관리지도를 시행할 수 있다.

일본의 약제 복용력 관리지도의 경우 약사가 약수첩을 통해환자의 복약 이력, 복약기간 중의 상태 변화, 잔약 정보 등을 파악하고 알러지를 포함한 환자 체질 및 질병 정보 등도 알 수 있다. 이를 통해 중복투약, 상호작용 등을 파악하며 환자의 약물요법을 포괄적으로 검토한다. 또한 특정약제관리지도를 통하여환자의 복약순응도와 부작용을 모니터링하고 심각한 부작용 발생 시 대처방법을 교육한다. 더불어 해당 약물의 효과와 일반의약품을 포함한 복용하는 모든 의약품의 상호작용도 확인한다.복용약제 조정 지원을 통해서는 환자의 중복투약 및 부작용, 투약순응도를 확인하고 문제를 발견한 경우 제안사항이나 문제에대해 명료하게 적은 보고서를 의사와 공유한다. 일본의 재택환자 방문약제 관리지도를 통해 약사는 환자의 재택에서 현재 복약상황, 약물 보관상황, 병용 약들을 확인하며 환자 및 보호자에게 약 관련 설명과 정보를 제공한다. 미리 작성한 약학적 관리 지도 계획과 조제약을 지참하여 방문하며 필요한 경우 개호관련 용품을 같이 판매하거나 대여해 줄 수 있다. 방문 시 폐약관리, 환자 주거환경 및 위생지도, 생활습관 지도 등도 함께 수행한다. 약사의 자택방문 서비스는 다양한 형태로 확대되어 ‘재택환자 방문약제 관리지도료’와 ‘재택환자 긴급 시 등 공동지도료’ 등으로 산정되는 서비스도 시행 중이다. ‘재택환자 긴급 방문약제 관리지도료’는 환자가 긴급하게 약학 관리 지도가 필요한 경우 재택 요양의 책임의사의 요청에 따라 진행되며 이 경우 또한 서비스 시행 후 결과를 문서화하여 의사에게 제공된 후에 산정된다. ‘재택환자 긴급 시 등 공동지도료’는 환자 상태가갑자기 변하거나 치료방침이 바뀐 경우 의사의 요청 하에 의료종사자들과 약사가 함께 환자 자택에 방문하여 환자 관련 회의를 실시하고 결과를 바탕으로 계획적인 방문약제 관리지도를 실시한 경우 산정된다.

일본은 개개인이 갖고 있는 약수첩을 적극 활용하여 의료진과 정보를 공유한다. 일본은 전자 정보 공유 플랫폼이 존재하지않기 때문에 환자는 약국에 방문할 때 개인의 약물기록 및 건강상태가 기록되어 있는 약수첩을 꼭 지참하도록 권고된다. 약을 조제하거나 약물요법이 변경된 경우, 또는 환자가 약물요법을 받았을 때의 몸의 상태, 알러지 등이 모두 기록되어 있다. 약물관리 서비스 후에도 약사는 반드시 약 수첩에 해당 서비스의결과를 기록해야하며 의사는 다음 진료 시에 그 기록을 참고하여 처방을 변경 또는 유지할 수 있다. 환자가 직접 약사를 찾아가지 않는 재택방문의 경우 약사는 의사로부터 지시서, 처방전및 진료정보제공서를 받는다. 해당 서류에 있는 정보들을 바탕으로 환자를 찾아가서 약물관리 및 조제한 약을 전달한다. 서비스 시행 후에는 환자용‘약학적 관리지도계획’을 작성해야만 하며 여기에는 현재 복약상황, 약물 보관상황, 병용 약 등 약에 대한 충분한 정보와 약물요법 계획이 들어있다. 또한 재택방문을요청한 의사에게도 약력관리, 복약지도내용, 복약지원, 약물 복용 및 보관 상황 등을 점검한 결과지를 반드시 문서로 정리하여 전달하여야 한다.32)

3) 싱가포르

싱가포르 정부에서는 접근성이 좋고 약국이 비교적 전국에 균등하게 분포되 있음에 따라 지역사회 건강관리 제공자의 최전선에 약국의 역할을 염두하여 커뮤니티 케어를 제공하고 있다.33,34)싱가포르의 약물관리 서비스는 커뮤니티 케어 내에서 약사가 주체가 되어 시행하는 서비스로 AIC에서 주관하며 환자와 약사,의사를 연결한다. 지역사회 내 약사들은 만성질환 약을 복용하고 있는 환자들을 대상으로 1년에 한번 약물 관리 서비스(Pharmaceutical Care Service; PCS)를 시행한다. 약사의 판단 하에 의약품 관련 위험요소가 있다고 생각되어지는 경우 굳이 1년이 지나지 않은 환자라도 서비스를 우선으로 제공한다. 싱가포르에서 인정하고 있는 의약품 관련 위험요소로는 크게 3가지,환자 관련 요인, 질병/건강상태 관련 요인, 의약품 관련 요인으로 나뉜다. 환자 관련 요인으로는 1. 65세 이상, 2. 약물 관리문제가 있거나 약물 복용에 도움이 필요한 경우, 3. 약을 잘 복용하지 않거나 그럴 것이라 의심되는 경우, 4. 여러 병적 병태로 인해 3명 이상의 의사에게 진료 받는 경우이며 질병/건강상태 관련 요인은 1. 인지 장애, 2. 여러 병적 병태, 3. 신/간장애또는 이식받은 경우, 4. 여러 차례 입원 기록이 있는 경우, 5.최근 퇴원한 경우이다. 마지막으로 의약품 관련 요인으로는 1. 5개 이상의 만성질환 의약품 복용, 2. 하루에 12개 이상 용량의약 복용, 3. 고위험 또는 치료지수가 낮은 약 복용, 4. 치료적약물 모니터링이 필요, 5. 최근 30일 이내에 약물요법이 크게 바뀐 이력이 있는 경우, 6. 의약품 관련 문제나 부작용이 발생한이력이 있는 경우, 7. 복잡한 투약 요법이 있다. 약사가 본 서비스를 시행하기 위해서는 관련 서비스에 대한 교육을 받아야만 한다.싱가포르의 약물관리 서비스는 가이드라인에 따라 총 4단계로 이루어진다; 약물조정(Medication Reconciliation), 순응도 및이해 평가(Adherence and Knowledge assessments), 약물치료 최적화(Medication Optimisation), 환자 상담(Patient Counselling). 해당 서비스는 약사와 환자 또는 간병인이 직접 만나 대면으로 진행되며 약사는 사전에 충분히 해당 환자의 건강상태, 약물 기록,검사 기록 등을 파악하고 있어야만 한다. 필요하다면 다른 약사나 의사, 간호사 등 다른 의료 전문가와 함께 진행할 수 있다.약물조정 단계는 가능한 가장 정확한 환자의 약물 리스트를 작성하는 단계로서 이때 들어가는 약물 목록은 처방의약품 뿐만아니라 비타민, 건강기능식품, OTC도 포함된다. 순응도 및 이해평가 단계에서 약사는 환자가 현재 복용하는 약에 대해서 얼마나 알고 있는지, 약을 올바른 방법으로 잘 복용하고 있는지 등을 전반적으로 평가한다. 약물요법의 효과는 최대로, 약물 관련문제는 최소화 하도록 약물 요법을 조정하는 단계가 약물치료최적화 단계이며 마지막으로 그 동안의 평가 결과를 토대로 환자상담을 진행한다. 상담시 의약품 보관 및 폐기 방법, 용량 요법, 부작용, 상호작용 등 의약품에 대한 설명과 복약순응도를 향상시키기 위한 환자 교육, 전반적인 생활습관 관리 등도 같이진행한다.

싱가포르는 동일한 검사나 진료를 반복하지 않고 환자의 개인 맞춤 관리를 연속적으로 진행할 수 있도록 공공, 민간 건강관리 기관을 다 아우르는 전자 건강 기록 플랫폼인 국가전자건강기록(National Electronic Health Record; NEHR)을 구축하였다. 2011년 ‘한명의 환자, 하나의 기록’이라는 슬로건 아래 시작되었으며 보건부 산하 IHiS (Integrated Health Information Systems)에서 관리한다. 승인된 의료 전문가(의사, 약사, 간호사)의 경우서로 다른 의료기관에서도 동일한 환자의 건강 관련 기록을 열람할 수 있으며 약물관리 서비스 시행 전에도 약사가 NEHR을통해 환자 정보를 미리 열람한다. 환자와 상담이 종료되면 약사는 상담 내용을 토대로 약물 관리 계획서(Pharmaceutical Care Plan; PCP)라는 문서를 작성하여야 하며 해당 문서는 환자에게도 제공되기 때문에 일반인도 이해하기 쉽도록 쉬운 용어들로작성되어야만 한다. PCP는 the Personal Data Protection Act 2012 및 관련 법규에서 요구되는 정해진 방식으로 작성되며 PCP에 포함되어야 하는 내용들은 1. PML (Patients’s Medication List), 2. 환자의 증상과 징후에 대한 간략한 요약 및 지시사항, 3. 환자가 동의한 치료 목표, 4. DRPs (Drug Related Problems)와 행동계획, 5. 용량 요법 변화사항, 6. 약물치료를 도울 다른비약물 개입사항들(non-medical interventions, 예를 들어 운동, 건강 조언, 식이 변화, 올바른 약물 복용에 관한 관리 장치 또는모니터링 장치 등), 7. 평가에 사용될 안전과 효과 기준을 포함한 다음 후속관리(follow-up) 일정, 8. 그 외 관련 정보들이다. 작성된 PCP는 NEHR에 저장되고 매년 갱신된다.35)

4) 호주

호주에서는 약사가 환자의 약물을 검토하고 관리해주는 서비스를 MMR (Medication Management Review)이라고 하며 서비스를 제공하는 장소(환자의 자택, 시골이나 외딴 지역, 노인요양)에 따라 HMR (Home Medication Review)/DMMR (Domiciliary Medication Management Review), HMR Rural Loading Allowance, RMMR (Residential Medication Management Review), 3가지로나뉜다.36) HMR (Home Medication Review) 또는 DMMR (Domiciliary Medication Management Review)은 지역사회 거주 환자들을 대상으로 환자의 자택에 찾아가서 서비스를 제공하는약물 관리 서비스이다. HMR은 의사(GP)가 필요하다고 판단되어지는 경우에 한해 진행되며 보통 서비스 시행 후 2년 이내에는 시행하지 않는다. 임상적으로 HMR이 필요하다고 판단되어지는 예로는 5개의 약물을 정기적으로 복용하는 경우, 하루에12회 이상 약물을 복용해야 하는 경우, 3가지 병리학적 상태로치료를 받고 있는 경우, 최근 4주 안에 퇴원한 경우, 최근 3개월 안에 약물 요법이 크게 바뀐 경우, 좁은 치료계수의 약물 또는 모니터링이 필요한 약물을 복용중인 경우, 부작용 위험요소가 나타나는 경우, 약물 치료효과가 예상보다 낮게 나타나는 경우, 환자의 복약순응도가 낮은 경우, 점점 허약해지는 경우 등이 있으나 다른 경우에도 서비스를 진행할 수 있다.37) 약사가 약물검토 서비스를 제공하기 위해서는 Australian Association of Consultant Pharmacy (AACP) 또는 The Society of Hospital Pharmacists of Australia (SHPA)의 인증 프로그램을 통해 공인을받아야하며 AACP는 3년을 주기로 재인증, SHPA는 매년 재인증과 5년 주기의 완전 재평가를 실시한다.38)

호주의 약물관리 체계인 HMR은 GP가 환자의 동의를 얻어작성한 HMR refferal이 약사에게 전달이 되면서 시작된다. 작성된 HMR refferal을 환자가 거주중인 지역의 HMR 전용 온라인플랫폼에 올리면 해당 지역의 서비스를 시행하고자 하는 공인된 약사에게 전송이 된다. 이후 공인약사는 환자와 연락하여 방문 약속을 잡고 상담을 진행한다. 인터뷰 후 약사는 HMR report를 작성하여 동일 플랫폼에 업로드 하고 플랫폼을 통해 report를 전송받은 GP가 검토 후 약사와 논의를 거쳐 환자 동의하에약물관리계획(Medication Management Plan; MMP)을 작성한다.이렇게 작성된 MMP는 GP, 공인약사, 지정약국에 제공된다. HMR은 기본적으로 약사가 방문하여 진행해야 하기 때문에 외딴 지역에 사는 환자를 대상으로 하는 HMR Rural Loading Allowance 서비스의 경우 이동거리에 따라 수당도 달라진다. 또한 요양시설에서 실시하는 RMMR은 약사가 호주 정부가 지원하는 노인케어시설(Aged Care Facility; ACF) 거주하는 노인들을상대로 실시하며 유연치료계획(flexible care arrangement)이 포함된다.

호주는 의사에 의뢰에 의해 HMR 서비스가 시행되며 의사가 제공하는 HMR refferal에는 환자 및 GP의 정보, 약물 사용에 영향을 끼치는 문제, 알러지 및 약물 부작용 반응, 환자의 약력,관련 시험 결과와 혈중 농도 등의 내용이 포함되어 있다. 서비스 시행 후 HMR 보고서를 환자의 GP에게 전달하며 HMR 보고서에는 환자의 약물과 관련된 모든 문제와 상담을 통해 해결된 내용이 모두 기재되어 있어야 하며 약물 관련 문제들을 예방 및 해결하기 위한 향후 계획(부적절한 약물 변경, 약물 모니터링, 복약순응도 관리, 약물 교육 등)도 포함되어 있다. 서비스후 기록지를 환자에게 따로 제공하지는 않고 My Health Record라는 전자 건강기록 플랫폼을 통해 환자가 열람할 수 있다. My Health Record는 국민들에게 안전하고 효율적인 보건의료서비스를 제공하고자 호주에서 구축한 전자 건강기록 플랫폼이다. 환자의 개인 건강 정보를 열람할 수 있는 사람은 본인과 GP, 약사, 간호사 등 승인된 건강서비스 제공자 등이다. 환자의 개인정보를 열람하기 위해 보건의료인은 메디케어 번호, 이름, 생년월일, 성별을 입력해야하며 이를 통해 환자들은 어떤 의료인이본인의 기록을 열람했는지 확인 할 수 있다. 해당 플랫폼을 통하여 승인된 보건의료인이 환자의 약물 정보를 공유하고 환자입/퇴원 시에도 적극 활용할 수 있다.39,40)(Table 2, 3, 4)

Medication management system in Community care

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주 관리 기관 NHS England NHI, 장기요양보험 AIC (Agency for Integrated Care) : 통합 의료관리기구로서 의료기관과 지역사회 내 가정건강서비스 제공기관, 사회복지시설 등을 연결 My Aged Care

약물 관리 프로그램 - NMS (New Medication Service)
- MUR (Medicines Review Use)
- 약제복용력관리지도
- 복용약제조정지원
- 재택환자방문약제관리지도
PCS (Pharmaceutical Care Service) - HMR (Home Medicines Review)
- RMMR (Residential Medication Management Review)

서비스 대상자 선정기준 - NMS: 만성질환으로 인해 *NMS 대상 약물을 처음 처방받아 장기 복용해야 하는 환자
* 천식 및 COPD, 제2형 당뇨병, 항혈소판 및 항응고 치료, 고혈압 약제 등이 포함
- MUR: 장기간 두가지 이상의 약제를 복용하는 환자, 고위험 약물 복용자, 입원 중 약물 변화가 있었던 환자 중 의료 전문가의 의뢰를 받은 경우
- 약제복용력관리지도(특정약제관리지도 가산): 항암제, 면역억제제, 부정맥용제, 항전간제, 항응고제, 디기탈리스제제, 테오필린제, 칼륨제제(주사제), 정신신경용제, 당뇨병용제, 췌장호르몬제, 항HIV약
- 복용약제조정지원: 여러 의약품을 동시에 복용하는 환자 대상
- 재택환자방문약제관리지도: 통원이 어려운 환자들을 대상으로 의사가 약물관리가 필요하다고 판단되어 요청한 경우
- 만성질환 약을 복용하는 모든 환자
※ 의약품관련 부작용 위험요소(3명 이상 의사 진료, 인기기능 장애, 신장애, 간장애, 최근 퇴원한 경우, 5개 이상 만성질환약 복용, 12개 이상의 약 복용 등)가 있는 환자의 경우 서비스 우선권을 가짐
- 환자가 AIC를 통해 서비스를 신청하게 되면 자격요건 등을 판단하여 서비스를 받을 수 있는지 없는지 확인
- GP와 상담 후 임상적 필요성이 확인된 경우
※ 임상적 필요성: 5개 이상의 약물을 정기적으로 복용, 1일 12회 약물 복용, 3가지의 의학적 상태로 치료받는 경우, 지난 4주 안에 병원에서 퇴원, 지난 3개월 안에 약물요법에 큰 변화가 생긴 경우, 좁은 치료계수의 약물 또는 모니터링이 필요한 약물 복용, 약물 부작용을 암시하는 증상, 약물이 치료효과에 못 미치는 경우 등

서비스 제공자 조건 - MUR: 특별 교육 과정을 통해 승인을 받은 약사로서 MUR인증서를 취득해야 함
- NMS: MUR인 증서를 소지한 약사 중 NMS 자체평가를 추가적으로 수행한 자
※ NMS 또는 MUR은 advanced service로 참여를 희망하는 약사가 자격을 충족한 후 제공할 수 있음
- 지역사회 약국 약사, 병원약사, 진료소 근무 약사 등 별도의 추가적인 교육을 수료해야 하며 Certificate는 없음 (희망하는 약사에 한해 서비스 제공) -약사 및 약사 외에도 일정한 교육을 통해 자격을 갖추었다고 판단되는 약국 근무 직원
- PCS 교육을 주기적으로 받아야 함.
- 공인약사(Accredited Pharmacist; AP) : 정해진 교육을 수료한 후 자격증을 취득해야만 하며 매년 재인증 평가, 5년마다 완전 재평가를 실시함
- 환자가 원하는 공인 약사에게 GP가 HMR refferal을 보내거나 환자가 직접 가지고 방문함.


Main contents of medication management program

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서비스 빈도 및 시간 - NMS는 서비스 대상 약물을 새롭게 처방받을 때마다 가능 (서비스 참여 동의 1~2주 내 대면 상담, 2~3주 내 추적관찰)
- MUR은 1년 주기로 이루어짐 ※ NMS 서비스를 받은 후 6개월 내에는 MUR 서비스를 받을 수 없음
- 약제 복용력 관리지도: 약수첩을 확인할 때마다 시행
- 복용약제 조정 지원: 3개월 마다 1회 가능함
1년에 한번 1년에 한번
HMR refferal 수령 후 2주-4주 이내

장소 약국 내 상담공간에서 대면 상담
- NMS는 대면 상담이 어려운 경우 전화 상담도 가능
- MUR은 사전 승인을 받은 경우 GP 진료실이나 환자 자택도 가능
- 약국 내 상담 장소
- 환자의 집
환자 또는 간병인과의 대면상담 환자의 집
(1:1 대면상담이어야 하며 전화상담 불가)

서비스 내용 - NMS: 새로 처방받은 약에 대한 정보와 조언을 제공함. 서비스 제공과 관련 정보 공유에 관한 동의서를 받아야 하며 상담결과에 따라 GP와 공유 가능
- MUR: 환자의 복약이행도, 의약품 관련 문제, 잠재적 부작용 및 약물 상호작용, 불용 의약품 등을 확인함. 또한 브랜드 의약품을 제네릭으로 변경하거나 용량 최적화 등을 제안할 수 있음. 필요한 경우, 동의하에 GP와 환자 정보 공유 가능
- 약제 복용력 관리지도: 중복투약, 상호작용 등 파악 및 전체적인 약물요법을 검토, 특정약제 관리지도
- 복용약제 조정 지도: 복용 중인 약들을 검토하여 문제가 우려되는 경우 의사에게 보고서 전달
- 재택환자 방문약제 관리: ‘약학적 관리 지도계획’을 작성하여 현재 복약상황, 약물 보관, 병용약 확인 후 환자 및 개호관련자에게 약 관련 설명과 정보를 제공
- 약물 조정: 처방의약품 외에도 비타민, 건강기능식품 등도 포함
- 복약순응도 및 이해 평가
- 약물치료 최적화: 약물요법 효과는 최대, 약물관련 문제들은 최소화, 버려지는 약물은 감소시킬 수 있도록 약물 요법 조정
- 환자상담: 의약품 보관, 관리, 폐기 용량 요법, 부작용, 상호작용 등에 대한 전반적인 의약품 관리에 대한 상담 및 복약순응도를 향상시키기 위한 조언
- 처방 의약품 외에 일반 의약품, 의약품 보관 장소, 폐기해야하는 의약품 등을 모두 확인하여 상담을 진행
- 환자와 환자의 가족, 간병인들에게 약물 관련 교육 및 정보 제공
- 상담 후 HMR보고서 및 약물관리계획 수립


Information utilization system

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서비스 시행 전 활용 가능한 정보 및 정보제공 방법 - 약사는 NHS의 SCR(Summary Care Record; 핵심 임상 정보를 포함하는 '읽기 전용' 요약 환자 자료) 열람 가능
- 약국 조제기록을 기본으로 하며 상담을 통해 OTC, 건강기능 식품 등의 정보를 취합
- 개인 별 소지하는 약 수첩이 존재하며 의료기관 방문 시 환자는 약 수첩을 꼭 소지해야 함
- 재택방문: 의사가 지시서, 처방전, 진료정보제공서 제공
-국가전자건강기록(National Electronic Health Records; NEHR)이라는 인터넷플랫폼을 통하여 정보를 제공
※ NEHR: 공공, 민간 건강관련 기관을 모두 아우르는 전자 건강기록 플랫폼으로서 보건부에서 관리함.
환자의 과거 의료 기록, 현재 약물 요법, 관련 검진 결과 등 포괄적인 정보가 의사가 약사에게 제공하는 HMR refferal에 포함되어 약사에게 전달됨

서비스 시행 후 환자에게 제공되는 정보 따로 환자에게 개인약물기록을 제공하지 않음 - 약물 검토 후 약사는 결과를 환자의 약수첩에 꼼꼼히 기록함
- 재택방문: ‘약학적 관리지도계획’을 작성하여 현재 복약상황, 약물 보관상황, 병용 약들을 확인하여 환자 및 개호관련자에게 약 관련 설명과 정보를 제공
약사는 PCP(Pharmaceutical Care Plan) 문서를 작성하여 환자에게 제공하며 의료기관에 방문할 때 마다 지참하기를 권고
※ PCP문서에 포함되는 내용: PML(Patients’s Medication List), 환자의 증상과 징후, 치료 목표, DRPs와 행동계획, 용량 요법 변화, 약물치료를 도울 다른 비약물 개입사항, 후속관리 일정
따로 환자에게 개인약물기록을 제공하지 않음

의료진에게 제공되는 정보 - NMS: 의사 중재가 필요하다고 판단되는 문제만 의사에게 보냄.
- MUR: 의사 중재가 필요하다고 판단되는 경우 ‘MUR feedback form’을 통해 서면 통보 (긴급한 경우에는 전화나 대면도 가능)
- 약사는 MUR 시행 후 결과지를 작성하며 분기별로 MUR 전자 보고 템플릿을 NHSBSA에 입력
- 환자의 약수첩을 통해 약물관리 서비스의 결과를 알 수 있음 (환자에게 제공되는 정보와 동일)
- 재택방문: 약력관리, 복약지도, 복약지원, 약물복용 및 보관 상황 등을 점검하고 요청한 의사에게 반드시 문서로 보고
- 환자가 의료진을 방문할 때 지참
- 환자가 방문한 의료기관에서 해당 PCP를 NEHR에 업데이트해야 함.
- HMR 보고서를 환자 GP에게 제공함 ※ 보고서에는 약물과 관련된 모든 문제들과 해결된 과정이 모두 기재되어야하며 약물 관련 문제를 예방, 해결하기 위한 조치들이 포함
- My Health Records라는 건강기록 플랫폼에 환자 서비스 기록을 업데이트함

고 찰(Discussion)

본 연구에서는 영국, 일본, 싱가포르, 호주를 대상으로 하여 커뮤니티 케어에서의 약물관리 체계에 대해 살펴보았다. 영국, 일본, 싱가포르. 호주 모두 현재 커뮤니티 케어가 법제화되어 있으며41,42) 커뮤니티 케어 내 약물관리 서비스 또한 제도화되어 비용지불이 이루어지고 있었다. 우리나라는 현재 16개 선도 사업 지역을 대상으로 하여 일종의 시범사업 형태로 커뮤니티 케어가 실시되고 있어서 약물관리가 필요한 노인이 서비스를 받지 못하는문제가 발생할 가능성이 있다. 따라서 필요한 사람에게 약물관리서비스를 안정적으로 제공하기 위해서는 우리나라도 하루속히 커뮤니티 케어 내 약물관리 서비스를 제도화할 필요가 있다.

커뮤니티 케어에서의 약물관리 서비스 제공 방식도 국가별로차이가 있었다. 영국, 호주, 싱가포르의 경우 조제와 별도로 처방의약품과 OTC, 건강식품 등을 종합적으로 재검토하는 형태로약물관리 서비스가 발달되어 있으며 연간 서비스를 받을 수 있는 횟수도 정해져 있다. 반면에 일본은 조제와 약물관리 서비스가 결합되어 일종의 복약 지도의 한 유형으로 시행되고 있다.현재 우리나라 선도사업 지역에서 실시되고 있는 커뮤니티 케어에서의 방문형 약물관리는 영국이나 호주와 마찬가지로 조제와 별개의 형태로 제공되는 조제 후 사후관리 서비스로 볼 수 있다.

대상자 선정 기준을 보면, 개수에 차이는 있으나 여러 개의약을 동시에 복용하는 경우, 여러 만성질환을 앓고 있는 경우,고위험 약물을 복용하는 경우 등이 공통된 대상자 특성에 속한다. 우리나라에서 시행중인 커뮤니티 케어에서의 약물관리 대상자의 경우, 만성질환을 앓고 있으면서 고위험약제를 장기간 복용하고 있거나, 10개 이상의 다제 약제를 장기 복용하는 사람들이 주로 선정된다. 고위험약제 복용과 다제약제 복용자를 주요대상으로 하고 있다는 점에서 조사대상 국가와 유사한 특성을가지고 있다고 볼 수 있다.43)

약물 검토 서비스 개시 유형은 국가별로 차이가 있었다. 영국은 의사의 의뢰가 없어도 임상 기록이나 처방 약물 목록을 보고 파악하여 대상자 기준을 만족하는 경우 서비스를 제공받을수 있다. 싱가포르 또한 만성질환 약을 복용하는 경우 의사의의뢰가 없어도 1년에 한번씩 서비스를 제공받으며 의사가 필요하다고 판단하여 의뢰한 경우에는 서비스를 우선적으로 받도록되어 있다. 반면에 일본과 호주의 경우 의사의 의뢰로 약물관리서비스가 시작되며 서비스 후에도 약사는 의뢰한 의사에게 서비스 결과지를 회신하여야 한다. 현재 우리나라 커뮤니티 케어에서의 약물관리대상자는 건강보험 심사데이터에서 기준에 맞는 대상자를 추출하여 약물관리 대상자의 동의를 받아 선정하도록 하고 있다. 이 경우 의사와의 협력관계 구축에는 어려움이있으나 약물관리 서비스 제공 기준에 맞는 경우 별도로 의사의추천이나 서비스 제공에 대한 동의를 받지 않더라도 서비스를제공 받을 기회가 주어지는 특성이 있다.

서비스 제공 장소는 일본과 호주는 집을 방문하여 서비스를시행하고 있으며 영국 또한 약국에서 환자의 집으로 방문하는방식으로 변경하기로 결정되었다.44) 우리나라도 약사가 직접 방문하여 서비스를 제공하는 방식으로 서비스가 시행되고 있다.커뮤니티 케어가 기본적으로 거동이 불편하거나 일상생활에 어려움이 있는 사람을 주요대상으로 하기 때문에 약물관리 서비스 또한 방문을 선호하는 경향이 나타난다고 볼 수 있다.

약사가 서비스를 시행하기 전 대상자의 약력에 대한 정보를취득하는 방식도 국가별로 차이가 있었다. 영국과 호주는 정부가 운영하는 보건의료정보 플랫폼이 존재하여 정보 이용에 대해 승인을 받은 경우에는 필요한 정보를 이용할 수 있도록 되어 있다. 약사도 공공 보건의료정보 플랫폼에 접속하여 약물관리 서비스 대상자의 약력, 질병, 기타 유의사항 등을 미리 검토할 수 있다. 특히 호주의 My Health Record의 경우 환자가 정보를 제공하는데 동의한 경우에는 의약전문인이 해당 플랫폼에접속할 때는 면허번호와 인적사항 등을 기재하면 별도의 환자동의를 받지 않고도 정보를 이용할 수 있다. 싱가포르도 국가보건의료정보 플랫폼을 구축하고 있어서 약사를 포함한 보건의료인이 해당 플랫폼을 통해 서로 정보를 공유하고 갱신한다. 반면에 일본은 공공부문에서 운영하는 보건의료 정보 플랫폼이 존재하지 않으며, 대신에 개인 약 수첩을 약력관련 정보 제공 수단으로 활용하고 있다. 약 수첩은 조제 후 약사가 조제약에 대해 기록을 작성하며 그 외 알러지 및 체질, 특이사항 등은 약사와 개인이 기록할 수 있도록 되어 있다. 의료기관 방문 시에는약 수첩을 소지하여 약력에 관한 정보를 의사에게 제공한다.

영국, 호주, 싱가포르와 같이 의약전문인사이에 정보 교류를할 수 있는 플랫폼이 존재하는 경우에는 의사와 약사와의 협업도 비교적 용이하게 수행될 수 있다. 즉 약사가 약물 관리 서비스를 통하여 약물관련문제나 특이사항을 발견한 경우 플랫폼에약사가 기재하면 의사가 플랫폼을 통해 약사가 작성한 약물관리 기록과 약력정보 및 기타 정보를 보고 수정이 필요하다면 필요한 조치를 취할 수 있게 된다. 전화나 메일보다는 여러 정보가 취합된 보건의료정보공유 플랫폼을 통한 의견교환이 보다 안정적이며 수월하다고 볼 수 있는 것이다. 최근 이처럼 정보를 공유할 수 있는 플랫폼을 구축하는 것이 약물관리 서비스의 효과를 높이는데 매우 중요한 요소로 부각되고 있으며, 이에 따라여러 국가에서 이러한 정보 및 의견교류 플랫폼이 도입되고 있다. 우리나라도 의사-약사와의 연계, 협력을 증진시키기 위해서는 공공부문 주도로 보건의료정보 공유 플랫폼을 개발하여 보급하는 것이 꼭 필요하다. 또한 플랫폼 이용을 보다 효율적으로하기 위해서는 호주의 사례에서 보듯이 약물관리 대상자가 의사, 약사에게 정보를 제공하지 않겠다는 의사표시를 하지 않은경우에는 의약전문가가 면허번호, 인적사항, 정보 활용 사유 등을 기재하면 가능한 범위 내에서 정보 열람을 할 수 있도록 하는 방향으로 제도 개선을 할 필요가 있다.

인구고령화의 영향으로 OECD 국가 중 상당수가 주민이 거주하던 곳에서 생을 마감할 때까지 생활 할 수 있도록 다양한돌봄 서비스를 제공하는 커뮤니티 케어를 실시하고 있으며, 지역약국 약사를 중심으로 제공하는 약물검토서비스(Medicine Review Service)도 다양한 형태로 발달되고 있다. 약물검토서비스 내용과 제공체계는 보건의료체계 특성과 약사양성 교육제도,의사와의 관계 등에 따라 국가별로 차이가 있으므로 우리나라환경에 적합한 약물관리체계를 개발하기 위해서는 향후 캐나다,독일, 미국, 스웨덴 등으로 조사 대상을 확대하여 커뮤니티 케어에서의 약물관리체계에 대한 보다 상세한 비교 연구가 진행될 필요가 있다.

결 론(Conclusion)

조사대상 국가인 영국, 일본, 호주, 싱가포르 모두 약물관리시스템을 법제도화되어 잇는 만큼 현재 선도 사업 형태로 시행중인 커뮤니티 케어에서의 약물관리체계도 하루속히 제도화될수 있도록 할 필요가 있다. 커뮤니티 케어는 다양한 직군이 개인이 거주하는 지역사회 내에서 보건의료, 사회복지 서비스를누릴 수 있도록 구축된 융합서비스로서 약물관리 시스템 또한다학제간 협업을 위한 다양한 정책 개발이 필요하다. 특히 의사 -약사와의 연계, 협력을 증진시키기 위해서는 공공부문 주도로보건의료정보 공유 플랫폼을 개발하여 보급하는 것이 꼭 필요하다. 또한 플랫폼을 보다 효율적으로 이용하기 위해서는 호주의 사례에서 보듯이 약물관리 대상자가 의사, 약사에게 정보를제공하지 않겠다는 의사표시를 하지 않은 경우에는 의약전문가가 면허번호, 인적사항, 정보 활용 사유 등을 기재하면 가능한범위 내에서 정보 열람을 할 수 있도록 하는 방향으로 제도 개선을 할 필요가 있다.

감사의 말씀(Acknowledgment)

본 연구는 보건복지부의 지원을 받아 수행한 정책용역과제인 ‘지역사회 통합 돌봄 지역기반 통합건강돌봄(노인 집중형 건강관리)실증 모형 중재(안)마련 연구’(발간 등록번호: 11-1352000-002730-01) 및 서울시 약사회 지원에 의해 수행된 ‘고령화 사회의 약사/약국 역할과 기능 확대방안 연구’ 결과의 일부를 수정,보완한 것입니다.

Conflict of Interest

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

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June 2021, 65 (3)
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