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A Comparative Study on Health Insurance Fees Related to Community Pharmacists’ Services in Korea and Japan
Yakhak Hoeji 2021;65(1):10-16
Published online February 28, 2021
© 2021 The Pharmaceutical Society of Korea.

Sun-Hong Kwon*, Eun-Hae Sohn**, and Hye-Lin Kim**

*School of Pharmacy, Sungkyunkwan University
**College of Pharmacy, Sahmyook University
Correspondence to: Hye-Lin Kim, Ph.D., College of Pharmacy, Sahmyook University, 815 Hwarang-ro, Nowon-gu, Seoul, 01795, Republic of Korea
Tel: 82-2-3399-1625
E-mail: maristella76@tistory.com
Received December 6, 2020; Accepted January 12, 2021.
Abstract
In Korea, the service fee reimbursed to community pharmacists by national health insurance (NHI) is limited to traditional dispensing and managing of medication. On the contrary, health insurance fees for various pharmaceutical care services are reimbursed in Japan, which has a similar healthcare system to that of Korea. This study aims to compare the fees and types of reimbursable activities covered by NHI between Korea and Japan. The unit prices and coverage conditions for each medical fee-related community pharmacist were examined and extracted from the reimbursement schedule tables from NHI. The Japanese fee was converted into Korean won by the Purchasing-Power-Parities exchange rate. We compared the dispensing fees according to change of prescription days and several additional payment conditions such as night-time, narcotics prescriptions, and medication for infant/child. In Japan, various fees for pharmacists’ advanced pharmaceutical care activities were reimbursed comprehensively, not merely for traditional dispensing. The average fee dispensed for a 3-day prescription in Korea was about 60.8% of that in Japan and estimated to 33.6~60.5% under various additional payment conditions. Therefore, this study suggests that Japan's cases need to be reviewed and benchmarked and that we need to consider how to reflect them in Korea’s reimbursement scheme.
Keywords : community pharmacists, service fee, Korea, Japan
서론(Introduction)

약국은 대표적인 일차보건의료서비스 기관으로 지리적, 물리적, 심리적 접근성이 높아 의약품과 관련된 서비스를 제공하기에 적합하다. 해외에서 보험자의 지불보상 대상이 되는 약사 전문서비스로는 의약품사용평가, 만성질환자 약물사용 관리, 처방의와 논의 후 처방전 변경, 처방전 갱신, 금연보조, 건강검진, 경증환자 치료, 예방접종 등이 있으며, 임상/재정적인 편익으로 인하여 계속 확장되는 추세이다.1) 지역약국에서 약사들이 제공하는 전문적인 서비스는 지역주민의 건강증진과 향상에서 중요한역할을 할 수 있으며, 의약품의 안전하고 올바른 사용을 위해지역약국 약사들의 역할이 더욱 중요해지고 있다. 주요 국가들은 다양한 범주의 지역약국 전문서비스를 제공하고 있다. 호주는 환자교육과 자가관리에 중점을 둔 전문서비스를 제공하며,미국은 접근성 차이와 높은 보건의료비용에 대처하기 위해 약료관리, 협력적 약물치료관리를 도입하고 약사의 전문서비스를활용하고자 하고 있다. 영국은 약국이 반드시 제공해야 하는 필수 서비스, 일정 수준 이상의 자격을 갖춘 약국에서 제공할 수있는 서비스로 구분하여, 약사의 일차 의료와 공중보건 역할을강화하고 있다.2)

우리나라 지역약국 서비스 중 보험자의 보상항목은 처방의약품 조제와 의약품 사용에 관한 간단한 복약지도로 국한하고 있다. 특히 지역약국 수입의 상당 부분을 차지하는 조제료는 처방건수 또는 조제일수를 기준으로 산정된다. 이에, 국내 대부분의약국은 환자를 중심으로 한 약료서비스가 아닌 단순 조제 중심의 서비스를 제공하고 있으며, 환자의 의약품 사용에 관한 포괄적 약료서비스 제공이나 질병예방·건강상담에 대해서는 충분한시간을 할애하지 못하고 있는 것으로 나타났다. 즉 현행 지역약국 서비스에 대한 지불보상체계는 서비스의 질적인 제고를 위한 동기부여가 되지 못하고 있는 것이다.1,2)

한편 단일 사회보험체계와 행위별수가제에 의한 보상 등 우리나라와 유사한 보건의료체계를 갖는 일본의 경우, 임의분업의형태로 의약분업을 시작하였으나 원외처방 발행을 권장하고 진료수가 체계를 개선하면서 꾸준히 원외처방률이 높아져 2017년에는 72.8% 수준에 이르러 우리나라의 원외처방률 74.6%에 거의 근접하고 있다. 그러나 원내처방으로 의약품을 의료기관에서받는 것보다 원외처방으로 약국에서 받는 것이 환자의 부담액은 커지지만 부담 증가에 따른 서비스 향상과 분업 효과를 실감하지 못한다는 비판이 제기되어왔다.3,4) 이러한 문제를 해결하기 위해 정부의 강한 의지하에 일차의료의 이념을 전제로 약국의 지역포괄케어 시스템에서의 단골약국, 재택의료 등 다양한약료서비스를 제공하는 역할을 강조하고 있다.2) 2015년 후생노동성에서 ‘환자를 위한 약국비전’을 수립하여 지역약국이 ‘단골약사·약국기능’을 중심으로 ‘건강지원기능’, ‘고급약학관리기능’ 을 갖추어 환자 중심의 의약분업을 실현하고자 하였고, 이후 조제수가 개정을 통해 ‘단골약사지도료’, ‘지역지원체계가산’ 등의항목을 신설하면서 현재와 같은 수가체계를 만들어왔다.2,5) 따라서, 본 연구는 우리나라 지역약국의 약료서비스의 근간이 되는수가체계를 검토하기 위해 우리나라와 수가 체계가 비슷한 일본의 지역약국 약료서비스의 수가 범위와 가산항목, 보상수준을조사하여 이를 비교하고자 한다.

방법(Methods)

자료원 및 환율

지역약국 약사가 수행하는 업무에 대해 공적보험에서 지불되는 수가를 확인하기 위해 우리나라의 수가자료원으로는 건강보험심사평가원의 건강보험요양급여비용 책자의 ‘제15장 약국 약제비’ 부문 및 의치과한방 수가파일(20.3.1 기준)을 검색하였다.일본 수가에 대한 자료원으로는 후생노동성의 진료보수점수표(令和2年度 診療報酬点數)의 ‘조제’ 부문과 함께 각 수가에 대한 시설기준 정보를 확인할 수 있는 다양한 수가검색 웹사이트를 활용하였다(2020년 기준).6-8)

2020년의 우리나라 환산지수는 ₩88/점이고 일본은 ¥10/점이다. 우리나라의 보험수가와 일본의 수가를 비교하기 위해 구매력평가지수(Purchasing Power Parities, PPP)로 보정한 환울을 적용하였다. 환율은 하루 중에도 변화하고 경기 상황, 국내외 정세에 따라 단기간에도 크게 변동가능하며, 이러한 환율의 변동이 보험수가를 한화가치로 환산할 때에 미치는 영향이 상당하다. 따라서 보다 넓은 기간의 연평균환율을 적용하여 단기간의이슈에 의한 영향을 피하고자 하였다. 아울러 우리나라와 일본간의 경제수준에 따른 구매력의 차이가 있기 때문에(2019년 기준 1인당 국내총생산 한국 약 $31,762 vs. 일본 $40,247) 단순명목환율(1,070원/¥100)9) 보다는 PPP로 보정한 환율을 적용하여 다음과 같이 계산하였다(우리나라 ₩860/$US vs. 일본 ¥101/$US).9-12)

PPP =()×860/$US101/$US

PPP는 한 나라의 화폐가 가진 구매력의 수준을 국가간 비교하는 지표이다. 예를 들어 ¥100에 해당하는 수가를 명목환율로환산하였을 때에는 1,070원이지만, PPP로 보정하면 851원이다.이는 우리나라에서 851원으로 구입할 수 있는 물품을 일본에서는 1,070원을 지불해야 함을 의미하는 것이다.13)

조사내용

첫째, 양국의 수가자료원을 통해 지역약국 약사에 의해 수행되는 업무 관련 수가의 항목, 점수(한국은 상대가치점수, 일본은진료보수점수), 요양급여비용(수가 및 가산 내역)을 조사하였다(Supplementary Table 1, 2). 둘째, 처방일수에 따른 경구약(일반및 마약류)·외용약의 조제수가를 산출하고, 시간대별(야간, 공휴일) 연령대별(소아) 가산을 적용하여 비교하였다. 셋째, 양국의수가 및 가산항목을 비교하여 우리나라에는 없는 항목을 정리하였다.

결과(Results)

우리나라와 일본의 수가체계

우리나라와 일본은 사회보험을 채택하고 있으며, 대부분은 행위별수가제에 의해 보상되며 점수제에 기반한 수가체계를 가지고 있다. 수가금액은 일본의 경우 진료행위를 난이도 등에 따라점수로 평가하고 진료행위마다 설정한 점수에 단가(¥10/점)를곱해 계산되며, 우리나라는 의료행위(요양급여)에 소요되는 시간·노력 등의 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 발생빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를의료행위 별로 비교하여 나타낸 상대가치점수에 유형별 점수당단가(환산지수, 매년 공급자와 보험자가 협상하여 결정)를 곱하여 계산된다.2,14)

우리나라의 지역약국 약사서비스 수가 현황

1) 조제관련 수가

2020년 기준 우리나라의 조제행위에 관한 수가는 방문당으로산정되는 약국관리료 660원(상대가치점수: 7.45점), 조제기본료1,430원(16.26점), 복약지도료 960원(10.94점), 의약품관리료 560원(6.42점)와 조제일수에 따른 25개 구간의 조제료 1,510~13,890원(17.2~157.82점)의 5개 항목으로 구성된다. 외용약에 대한 조제료는 품목수와 무관하게 소정 점수에 의한 금액 1,430원(16.2점)이 산정된다.

·가산

특정 연령(6세 미만 소아), 특정 시점(야간·공휴일)에 대한 가산이 존재하며, 2018년 가루약 조제투약시 가산 590원(6.67점)과마약류를 포함한 조제투약에 대해 가산된 의약품관리료 800원(9.04점) 항목이 새롭게 신설되었다.

·기타

지정된 약국에서 달빛어린이병원(지정한 운영시간 내 진료에한함)이 발행한 처방전에 따라 만18세 이하 소아청소년 환자에대하여 야간 및 휴일에 조제가 이루어진 경우에 한하여 산정되는 야간조제관리료가 있다.

2) 전통적인 조제행위 이외 약료서비스에 대한 수가

서울시 공공의료 사업 중 하나로 세이프약국(약력관리, 자살예방 게이트키퍼, 금연 프로그램 제공)의 약력관리에 대한 보상(연간 6회까지 12,000원, 7회 이상 8,000원)이 있고, 일부 시범사업으로 운영중인 지역의 방문약료사업 등에 지자체 혹은 공단에서의 보상이 있으나 현재까지는 일반화된 건강보험 수가는 아니다.

일본의 지역약국 약사서비스 수가 현황

1) 조제관련 수가

일본의 경우 우리나라의 조제수가에 상응하는 항목으로서 ‘조제기본료’ 3,576원(PPP 보정한 환율 적용 금액으로 이하 동일,진료보수점수: 42점), ‘약제복용력 관리지도료’ 4,853원(57점)와조제일수에 따른 5개 구간의 ‘조제료’ 2,384~7,323원(28~86점)의수가가 존재한다. 외용약은 3제까지는 각 851원(10점)이, 주사제는 2,214원(25점)의 조제료를 산정한다.

조제기본료의 경우 한 환자가 동일 날짜에 복수의 처방전을접수하는 경우, 동일 의료기관의 동일한 의사가 교부하였거나일련의 진료행위에 따라 교부한 처방전에 대해서는 일괄로 1회로 간주된다. 여러 기관에서 발행한 처방전을 동시에 접수하는경우, 1개를 제외한 나머지 처방에 대해서는 80%의 조제기본료를 적용한다. 또한 14일분 이상의 장기처방 이거나 보관의 어려움 등의 사유로 인해 분할하여 조제하는 경우 2번째 이후의 분할 조제에 대해 426원(5점)의 조제기본료를 인정한다.

약제복용력 관리지도료는 약사가 약물의 명칭, 용법, 용량, 효능, 효과, 부작용 및 상호 작용에 관한 주요 정보에 대한 문서적 정보와 약물복용에 관한 설명을 제공하고, 환자의 복약상황에 대한 정보를 수집하여 약물복용이력을 기록하는 것에 대한보상이다. 최초 방문 혹은 이전 방문으로부터 3개월 이상 경과시 4,853원(57점)을 산정하고, 3개월내 재방문·노인요양시설에입소한 환자를 방문·정보통신기기를 이용하여 복약지도를 행한경우에는 3,861원(43점)을 산정한다.

·가산

조제기본료에 대한 가산으로 조제 수량 중 제네릭 제품(후발의약품)의 조제 비율이 일정 수준(75, 80, 85%) 이상일 때 적용되는 1,277~2,384원(15~28점)의 ‘후발의약품 조제체제가산’이 있다.조제료에 대한 가산으로는 다음과 같은 항목이 있다. 연하곤란 환자를 위해 가루약으로 만드는 등의 조제를 한 경우 ‘연하곤란자용제제가산’으로 6,812원(80점)이 인정되며, 마약 혹은향정신성의약품을 포함하는 조제를 하였을 때 각 5,960원, 681원(70점, 8점)을 가산한다. 통상근무시간 이외 시간대(휴일가산, 심야가산, 시간외가산 및 특례)에 조제하였을 때 조제료의 100~200%가 가산된다. 무균주사조제를 수행한 경우 중심정맥영양수액은5,875원(69점), 항암제는 6,727원(79점)을 가산하며 6세 미만 영유아에 대해서는 각 11,665원(137점), 12,517원(147점)의 ‘무균제제처리가산’이 인정된다. 또한 여러 개의 내복약을 복용 시점마다 1포화(一包化)하여 조제한 경우 매 7일마다 2,895원(34점)을조제료에 가산하는 ‘일포화가산’이 존재한다. 2개 이상의 의약품을 계량·혼합하거나 드라이시럽을 액제와 혼합한 경우 ‘계량혼합조제가산’을 산정한다(제형에 따라 2,980~6,812원; 35~80점).

약제복용력관리지도료에 대한 가산은 다음과 같다. 마약 혹은특별히 안전관리가 필요한 의약품에 대해 환자에게 복용 및 보관 상태, 부작용 유무 등을 확인하고 필요한 약학적 관리지도를실시하였을 때 1,873원(22점)의 ‘마약관리지도가산’과 851원(10점)의 ‘특정약제 관리지도가산’이 산정된다. 6세 미만 유아의 처방을 조제시 약물복용과 관련하여 필요한 지도를 실시하고 약물수첩에 기재한 경우 ‘유아복약지도가산’ 1,022원(12점)이 인정된다. 또한 중복투약이나 상호작용의 방지를 위해 처방의에게연락·확인하여 처방이 변경된 경우 2,554~3,406원(30~40점)의 ‘중복투약·상호작용방지가산’을 산정한다.

2) 전통적인 조제행위 이외 약료서비스에 대한 수가

상기에서 설명한 약제복용력관리지도료 이외에도 다양한 약학관리료와 그에 따른 가산 항목이 존재한다. ‘단골약사지도료’ 는 환자가 선택한 단골약사가 의사와 연계하여 환자의 복약 상황을 지속적으로 파악하고 복약지도를 한 경우에 산정하며(6,471원, 76점), 약제복용력관리지도료에서와 같이 마약류 혹은 특정약품의 조제, 영유아 환자 조제, 중복투약 및 상호작용방지 활동을 수행한 경우 가산이 주어진다. 진료(診療) 수가 중 ‘지역포괄진료가산’ 또는 ‘치매지역포괄진료가산’ 또는 ‘지역종합진료료’ 혹은 ‘치매지역포괄진료료’가 산정된 환자를 대상으로 상기의 복약지도 및 관리를 실시한 경우에 한해 24,778원(291점)의 ‘단골약사포괄적관리료’를 산정할 수 있다.

자기 스스로 복약관리가 어려운 외래환자나 그 가족 또는 의료기관의 요구에 따라 복약 필요성 및 복약관리에 대한 지원의필요성을 판단하고, 처방의에게 그 필요성에 대해 양해를 얻은후 일포화 포장과 복약달력 등을 활용하여 약을 정리하고 일상적인 복약관리가 용이하도록 지원한 경우 15,752원(185점, 월1회)의 ‘외래복약지원료’를 산정할 수 있다.

‘복용약물 조정지원료’는 6개 이상의 내복약이 처방된 경우 약사가 문서를 통해 처방의에게 중복투약 등에 대한 처방변경을제안하고 이로 인해 환자의 처방약이 두 가지 이상 감소하는 경우 10,644원(125점, 월1회)을 산정하고, 환자의 요구로 실시한 경우 8,515원(100점, 3개월에 1회)을 산정한다.

‘재택환자방문약제관리지도료’는 의사의 지시에 의해 거동이어려운 재택요양 환자에 대해 약사가 환자의 가정을 방문하여약학적 관리 및 지도를 실시한 경우 인정하는 수가로서, 같은건물 내 거주하는 대상환자의 수에 따라 24,693~55,347원(290~650점)이 보상되며, 마약류를 포함하거나 영유아 환자를 대상으로하는 경우 8,515원(100점)의 가산이 주어진다. 재택환자 방문과관련된 다른 항목으로 ‘재택환자긴급방문약제관리지도료’, ‘재택환자긴급상황공동지도료’가 있다.

환자의 퇴원 방문 약제 관리지도를 담당하는 지역약국의 약사가 환자의 동의를 얻어 퇴원 후 가정에서의 요양에 필요한 약제에 대한 설명과 지도를 입원중인 병원의 의사, 간호사 등과협력하여 실시하고 문서로 제공한 경우 입원 중 1회에 한해51,089원(600점)의 ‘퇴원시공동지도료’를 산정할 수 있다.

의료기관 혹은 환자의 요청에 따라 환자의 복용약물에 관한정보를 파악하고 필요한 정보를 제공하거나 지도를 실시하였을때 1,703~2,554원(20~30점)의 ‘복약정보제공료’를 산정한다.

우리나라와 일본의 지역약국 약사 수가 비교

지역사회 약국의 약사에 의해 수행되는 수가 행위들 중 우리나라와 일본 양국 모두에 존재하여 비교가능한 조제관련 수가를 조제일수 증가에 따른 추이를 비교한 결과는 Table 1Fig. 1에 제시하였다. 특별한 가산 조건이 없는 성인의 1일분 처방에대한 한국의 보험수가는 5,120원, 일본은 9,622원으로 우리나라의 수가는 일본의 53.2% 수준으로 나타났다. 7일분으로 조제일수가 증가하면 우리나라는 일수별 조제료 증가(1일분: 1,510→7일분: 3,610)에 따라 조제료 등의 수가도 증가하여 7,220원이지만 일본의 경우 21일까지는 일주일 구간의 조제료가 산정되기때문에 1일분과 차이가 없는 9,622원으로 75.0% 수준을 보였다. 28일분의 경우 우리나라의 수가는 일본의 87.2%으로 조제일수가 증가할수록 일본의 수가 수준과 유사해지고, 51일 이상이 되면 우리나라의 수가가 일본보다 높은 수준으로 상환되는 것으로 나타났다.

Dispensing fees for per oral medication by prescription days in Korea and Japan

Prescription days 1 2 3 5 7 14 21 28 56 84 91
Adult1) Korea2) 5,120 5,320 5,850 6,500 7,220 9,550 10,700 12,030 15,880 17,060 17,500
Japan2) 9,622 9,622 9,622 9,622 9,622 11,921 12,687 13,794 14,560 14,560 14,560
Ratio3) 53.2% 55.3% 60.8% 67.6% 75.0% 80.1% 84.3% 87.2% 109.1% 117.2% 120.2%

Adult1)
(One dose package)
Korea2) 5,120 5,320 5,850 6,500 7,220 9,550 10,700 12,030 15,880 17,060 17,500
Japan2) 12,517 12,517 12,517 12,517 12,517 17,711 21,372 25,374 34,996 34,996 34,996
Ratio3) 40.9% 42.5% 46.7% 51.9% 57.7% 53.9% 50.1% 47.4% 45.4% 48.7% 50.0%

Adult1)
(Narcotic)
Korea2) 5,360 5,560 6,090 6,740 7,460 9,790 10,940 12,270 16,120 17,300 17,740
Japan2) 15,582 15,582 15,582 15,582 15,582 17,881 18,647 19,754 20,520 20,520 20,520
Ratio3) 34.4% 35.7% 39.1% 43.3% 47.9% 54.8% 58.7% 62.1% 78.6% 84.3% 86.5%

Adult1)
(Pulv.)
Korea2) 5,810 6,010 6,540 7,190 7,910 10,240 11,390 12,720 16,570 17,750 18,190
Japan2) 16,434 16,434 16,434 16,434 16,434 18,733 19,499 20,606 21,372 21,372 21,372
Ratio3) 35.4% 36.6% 39.8% 43.8% 48.1% 54.7% 58.4% 61.7% 77.5% 83.1% 85.1%

Adult1)
(Weekend/Holiday)
Korea2) 6,300 6,550 7,240 8,080 9,020 12,050 13,540 15,280 20,280 21,810 22,380
Japan2) 17,966 17,966 17,966 17,966 17,966 23,484 25,323 27,980 29,819 28,819 29,819
Ratio3) 35.1% 36.5% 40.3% 45.0% 50.2% 51.3% 53.5% 54.6% 68.0% 75.7% 75.1%

Adult1)
(Night-time)
Korea2) 6,300 6,550 7,240 8,080 9,020 12,050 13,540 15,280 20,280 21,810 22,380
Japan2) 21,543 21,543 21,543 21,543 21,543 28,440 30,739 34,319 36,358 36,358 36,358
Ratio3) 29.2% 30.4% 33.6% 37.5% 41.9% 42.4% 44.0% 44.5% 55.8% 60.0% 61.6%

Infant/Child Korea2) 5,710 5,910 6,440 7,090 7,810 10,140 11,290 12,620 16,470 17,650 18,090
Japan2) 10,644 10,644 10,644 10,644 10,644 12,943 13,709 14,816 15,582 15,582 15,582
Ratio3) 53.6% 55.5% 60.5% 66.6% 73.4% 78.3% 82.4% 85.2% 105.7% 113.3% 116.1%

Infant/Child
(Night-time)
Korea2) 9,040 9,420 10,490 11,780 13,220 17,880 20,180 22,850 30,550 32,910 33,790
Japan2) 22,564 22,564 22,564 22,564 22,564 29,461 31,760 35,337 37,380 37,380 37,380
Ratio3) 40.1% 41.7% 46.5% 52.2% 58.6% 60.7% 63.5% 64.7% 81.7% 88.0% 90.4%

1)Adult means that the person who is not applied additional fee of 'infant/child

2)Currency: Korea won, Dispensing fee of Japan was converted to Korea won using exchange rate and purchasing power parity (PPP) factor.

3)Ratio: Korea/Japan


Fig. 1. The level of dispensing fees for per oral medication according to prescription days in Korea compared to Japan

그러나 우리나라에서는 처방조제시 통상적으로 제공되는 일포(一包) 형태의 약물 포장이 일본에서는 가산항목으로 인정이되는데, 이 일포화가산을 적용한 조제료를 비교하면 우리나라의수가는 일본의 40.9%~57.7% 수준이었다. 휴일 및 야간 가산을적용한 경우, 우리나라의 조제수가는 조제일수 변화에 따라 각35.1~75.1%, 29.2~61.6%의 수준을 보였다.

처방당 일정 점수(금액)가 가산되는 마약류 의약품의 경우 우리나라는 240원의 의약품관리료가 추가되고 일본은 5,960원이가산되므로 이를 비교하면 34.4~86.5% 수준을 나타내었고, 가루약 조제의 경우도 유사한 수준과 경향을 보였다(35.4~85.1%).

소아 환자 조제의 경우 우리나라의 경우 야간 시간대 뿐 아니라 통상근무 시간에도 소아 가산이 존재하며 일본의 수가와비교하였을 때 53.6~116.1%의 수준을 보였으며 처방일수가 51일 이상이 되면 우리나라의 수가가 일본보다 높게 산정되었다.소아의 야간시간 조제에 대해서는 우리나라에도 가산이 인정되나 일본의 야간가산이 100~200%로 높게 인정되기 때문에 상대적으로 우리나라의 수가는 일본의 40.1~90.4% 수준으로 보상되는 것으로 나타났다.

고찰(Discussion)

본 연구는 지역사회 약국의 약사와 관련된 업무에 대한 우리나라의 수가를 일본과 비교하였다. 2019년 기준 건강보험 청구자료에서 가장 높은 빈도로 집계되는 조제일수인 3일분(31%에해당, Supplementary Table 3)15)을 기준으로 살펴보면, 시간대 및약물에 따른 가산이 적용되지 않는 일반 성인과 소아에서의 조제수가는 일본에 비해 약 60% 정도의 수준으로 지불보상되고있음을 볼 수 있었다. 다양한 가산 조건이 적용되는 조제에서는더욱 낮아서 절반 이하의 수준으로 나타났다(33.6~46.7%) (Table 1). 2019년 기준 우리나라의 1~7일분 조제료 청구비율은 조제료전체의 68.1%, 30일분까지의 조제료는 89.5%에 해당하는데, 조제의 대부분을 차지하는 구간에서 우리나라의 수가는 일본에 비해 낮은 수준으로 보상되는 것을 확인할 수 있었다. 한편 56일분 이상에서는 우리나라의 조제로 수준이 더 높았는데, 이는 일본의 지역약국 조제료는 31일분 이상에서 고정수가인데 반해 우리나라는 상대적으로 더 장기처방에 대한 구간 수가가 존재함에 기인된 것이다.

일본과 우리나라의 약사서비스 수가를 비교한 연구는 많지 않다. 의료기관 약사수가를 비교한 선행연구인 Kim HL et al. (2021)의 연구에서 우리나라의 1일분 조제수가는 일본의 47%, 3일분65%, 7일분 102%, 56일 407% 수준으로 7일분 이상부터는 우리나라의 조제료가 높은 것으로 제시되었는데, 이는 일본의 의료기관 외래환자 조제료는 처방일수 관계없이 고정수가이기 때문에 처방일수 증가에 따라 역전되는 것이다.13) 또다른 선행연구인 Song YC (2014)은 한국과 일본의 약사수가를 소개하였고, Shin YS et al. (2018)은 지역약국 약사가 제공하는 전문서비스를 중심으로 구체적인 서비스 범위와 보상 정책 현황을 고찰하였으나 이들 연구에서는 양국의 수가 수준을 비교하여 제시하지는 않았다.2,16) 이외 의료서비스를 대상으로 일본 수가와 비교한 연구들이 있다. Lee et al. (2019)은 우리나라의 외래진찰료가초진의 경우 일본의 63%, 재진의 경우 178% 수준임을 제시하였고, 치과 의료수가를 비교한 Ryu et al. (2015)의 연구에서도역시 재진료와 일부 항목을 제외하고는 우리나라의 수가가 일본에 비해 낮은 수준으로 보고하고 있다.17,18)

일본의 지역약국 약사 수가 항목 및 산정기준을 보면 우리나라에 비해 수적으로 다양한 수가 및 가산항목을 가지고 있고 몇가지 특징을 살펴볼 수 있다. 첫째, 지역약국에서 클린룸이나 클린벤치 등 적절한 시설을 갖추고 무균주사조제를 수행하면 그조제료 가산을 인정하는데, 항암제 79점, 고영양수액제 69점으로 이 점수는 의료기관에서 무균조제를 수행하였을 때의 점수인 45점(폐쇄식 연결기구 사용시 180점), 40점에 비해 높게 산정된 것이다. 일본은 약국과 의료기관의 환산지수가 1점당 ¥10으로 동일하므로 약국의 무균주사조제 수가가 높다고 볼 수 있다. 이와 관련하여 무균주사조제 시설 및 환경을 갖춘 약국과계약을 맺어 공동으로 이용하는 것을 허용하고 있어 고가의 조제장비와 공간을 갖추지 못한 약국이라도 무균조제가 필요한 약품을 포함한 처방전을 접수받는 것이 가능하다.19,20) 현재 우리나라에서는 병원 내에서만 무균주사조제가 이루어지도록 규정되어 있고, 지역약국에서는 바이알·펜타입 주사제의 조제시 조제료가 제대로 산정되지 못하고 의약품관리료 단일 항목으로만 보상되는 것과는 대조적이다.

둘째, 환자의 입원기간 뿐 아니라 퇴원 후 재택의료나 외래의료에서도 지속적으로 해당 지역사회에서 약물요법이 포괄적이고 연속적으로 이어지게끔 수가를 설계하고 있다는 점이다. 거동이 불편한 재택환자에 대해 의사의 지시에 따라 약국의 약사가 방문하여 약력관리, 복약지도, 복용여부 및 잔량 확인 등의지속적 약제관리를 수행하고, 방문 후 필요한 정보를 의사에게피드백 하는 것에 대한 수가를 인정하고 있다.21) 또한 이에 상응하도록 의료기관의 진료수가에도 의사와 약사간 유기적인 협력이 이루어졌을 때 보상되는 수가를 두어 지역약국 약사의 일방적인 노력으로 끝나지 않도록 하고 있다.13)

셋째, 기대되는 성과를 설정하고 이 목표가 성취되도록 유인하는–일종의 pay for performance 수가가 존재한다. 6개 이상의내복약을 처방받는 환자에 대해 지역약국 약사가 제안하여 2종류 이상 감소하면 보상되는 ‘복용약제조정지원료’가 대표적인 사례이다. 이는 의료기관의 ‘약제종합평가조정관리료’에 상응하는수가항목으로 상기에서 언급한 바와 같이 환자가 병원에서 퇴원하여 가정(지역사회)으로 돌아오더라도 약료와 관련된 돌봄이지속적으로 이어질 수 있도록 수가체계가 마련되어 있음을 볼수 있었다.

본 연구는 지역약국 약사와 관련된 우리나라와 일본의 수가항목을 조사하고 비교한 것으로 몇 가지 제한점과 해석시 유의할 점이 있다. 첫째, 양국간 수가의 단순비교를 한 연구로서, 양국간 약사의 위상, 국민들의 생활행태나 약국이용행태, 약국에기대하는 서비스 수준 등의 차이까지는 반영되지 않았다. 둘째,우리나라와 일본 모두 처방전 집중과 관련하여 차등수가제도가존재하나 비교를 위한 사례 선정이 쉽지 않아 차등수가까지 반영한 조제료의 비교는 수행하지 못하였다. 셋째, 양국의 경제수준(구매력) 차이를 고려한 실질적 비교를 위해 PPP환율을 사용하였기 때문에 명목환율로 환산하였을 때보다 낮은 금액으로 보이게 된다(예: ¥100은 명목환율로는 1,070원, PPP환율로는 851원)는 점을 감안하여 해석하여야 한다.

결론(Conclusion)

이상과 같이 우리나라와 수가체계가 유사한 일본과 지역약사업무관련 수가와 산정기준을 검토하여 현재의 수가수준을 비교한 결과, 전체 조제건수의 90% 이상에 해당하는 50일분 이하의조제수가는 일본에 비해 낮았고 마약류, 가루약, 야간시간대 조제는 가산이 있음에도 불구하고 더욱 낮은 수준이었다. 일본의지역약사와 관련된 수가는 다양한 약료서비스에 대해 보상하는항목을 갖추고 있었다. 의약품의 효과적이고 안전한 사용을 위해 지역약국 약사들이 수행하는 다양한 서비스들이 적절한 수가로서 보상될 수 있도록 수가체계를 재정비할 때, 먼저 이러한수가를 운영하고 있는 국가의 사례를 검토하여 벤치마킹 하고국내 현실을 반영하여 도입될 수 있도록 참고할 필요가 있다.

Conflict of Interest
모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.
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April 2021, 65 (2)
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