최근의 의약품 시장에서의 이슈는 도입되는 신약의 가격이 비싸지고 있다는 것이다. 의약품 연구개발은 일차의료 영역에서 다루는 약제보다는 전문적으로 사용되는 소수의 중증질환 치료제에 집중되었고 이러한 치료제는 기존의 의약품보다 비싼 가격으로 도입되어 환자의 접근성과 건강보험 재정에 대한 고민을 안겨주고 있다. 이러한 의약품에는 암과 자가면역질환의 치료에 사용되는 바이오의약품과 맞춤형 치료제 등의 혁신의약품이 포함된다¹⁾.

이러한 고가 의약품은 국가의 의료보장체계에 재정 부담을 안겨주고 있다. 고가약의 재정 부담은 전지구적 이슈로 주요 선진국들도 중요한 고민에 처해있다^2-4). 일차의료와 병원시스템이 분리되어 운영되는 영국에서 고가 혁신의약품은 대부분 병원에서 사용되는데 2015년 병원의약품 지출이 NHS전체 지출의 54.2%에 해당되었고 병원 약품비는 2010년에서 2015년 사이 81.8% 증가하였다⁵⁾. 캐나다에서는 2021년 특허의약품 판매 금액 중 57.1%가 고가의약품에 해당되었고, 판매액 상위 20위 약제가 전체 특허의약품 판매액의 40%를 차지하였으며 환자당 소요비용 중위값이 42,616 CAD (한화 약 4,136만원)로 2012년에 비해 60배 가량 증가하였다고 보고되었다⁶⁾. 이러한 고가의약품의 지출 증가를 견인한 약품군은 항암제가 대표적인데 향후에도(2023~2027년) 전세계 항암제 지출이 매년 13~16% 가량 증가할 것으로 추정된다⁷⁾. 특히 항암제는 2020년부터 2025년 사이에 100개의 신약 도입이 예정되어 있어 환자들에게 치료 기회를 넓힘과 동시에 재정 부담 우려를 야기하고 있다⁸⁾.

우리나라는 2007년 선별등재제도 도입 이후 위험분담제도, 경제성평가 생략 제도 등을 시행하여 신약의 급여 접근성을 향상시키기 위해 노력해왔다. 위험분담제도는 신약의 비용-효과성과 건강보험의 재정영향을 고려하면서도 환자의 신약 접근성을 보장하는 수단이 되었다. 실제로 2013년 12월 위험분담제 시행으로 허가에서 급여 결정까지의 기간이 단축되고 환자의 본인부담금이 감소한 것으로 보고되고 있다⁹⁾. 2022년 7월 기준으로 60개의 약제가 위험분담계약으로 등재되었으며, 이중 26개는 경제성평가 생략 제도로 등재되었다. 이러한 약제들은 대부분 환자당 소요비용이 높은 고가약들이다. 혁신 신약이 도입되면서 환자들에게는 치료의 기회가 넓어짐과 동시에 약품비 부담 또한 증가하고 있다.

‘고가 의약품 (고가약)’은 국제적으로 일치된 정의는 없으나, 높은 가격과 효과의 불확실성 등으로 가격 관리와 장기효과 확인이 필요한 약제라고 할 수 있다. 따라서 우리나라의 고가약에 대한 정의는 주로 정책적 관점에서 내려졌으며 몇 가지 국내 연구들과 정부 문서를 참고할 수 있다. 첫째, 보건복지부에서는 1회 치료로 장기 효과를 기대하는 ‘원샷 치료제’이거나, 1인당 연간 소요 금액이 3억원 이상인 약제, 단일성분이나 동일 효능군으로 연간 건강보험 청구액이 300억원 이상인 약제를 고가약으로 정의하였다¹⁰⁾. 둘째, 건강보험연구원의 보고서에서는 건강보험 청구액 상위 의약품으로서 동일제품군 단위로 연간 청구액 500억원 이상, 일반명 단위로 1,000억원 이상인 약제이거나, 표적치료제, 면역치료제, 세포치료제와 같은 혁신 의약품이거나, 위험분담계약이나 경제성평가 생략 트랙을 통해 급여된 약제를 고비용의약품으로 정의하였다¹¹⁾. 셋째, 건강보험심사평가원의 보고서에서는 특정 금액을 정의하기보다는 관리가 필요한 불확실한 의약품을 고가 의약품으로 정의하고 이들의 급여 관리에 대한 노력을 강조하였다¹²⁾. 넷째, 해외에서 다룬 고가약의 정의로 호주에서 환자 1명당 예상되는 소요비용이 연간 1만 호주달러(한화 약 850만원)이 넘는 의약품을 제시한 것을 들 수 있고¹³⁾, 영국의 National Health System (NHS)는 특정 질환을 치료하는데 소요되는 입원, 외래 진료 등의 에피소드의 총비용에서 약품비가 상대적으로 높은 비중을 갖는 처방의약품을 고가약으로 정의하고 정부 약가 목록(national tariff)에서 제외된 약을 ‘고가약목록’으로 관리하는 것을 들 수 있다^14,15).

이처럼 고가약을 바라보는 시선에는 재정 지출에 대한 불확실성과 이를 합리적으로 관리하고자 하는 고민이 담겨있다. 고가약의 급여 지출을 적절히 관리하고 환자 접근성을 높이기 위해서는 무엇보다도 고가약의 사용 현황을 파악하는 일이 선행되어야 하지만, 장기간에 걸친 고가약의 청구금액 규모는 국내에서 발표된 바가 없다. 이를 위해서는 고가약에 대한 조작적 정의를 내리고 양질의 자료를 사용한 체계적인 분석이 필요하다. 본 연구에서는 고가약을 환자당 연간 약품비가 1천만원을 초과하는 약제로 정의하고, 2010년부터 2021년까지의 고가약 청구금액 추이를 확인하고자 하였으며, 고가약을 환자당 소요비용, 업체 구분, 약효군 분류, 위험분담계약 여부로 구분하여 종단적 추이를 확인하고, 특히 위험분담계약 여부와 경제성평가생략(경평생략) 여부에 따른 약제의 세부 특성을 분석함으로써 고가약의 특성별 비용 규모와 증가율 수준을 확인하고 정책적 시사점을 도출하고자 하였다.

고가약 정의(Definition of high-priced medicines)

이 연구에서는 건강보험 약제별 연간 실환자수와 청구금액을 사용하여 환자당 연간 약품비가 1천만원을 초과하는 약제를 “고가약”으로 정의하였다. 약제의 단위는 건강보험 약제급여목록 상 주성분코드이다. 산출된 약품비는 위험분담계약 등으로 인한 환급액이 제외되지 않은 청구금액이므로 실질가격이 아닌 표시가격에 의한 금액으로 볼 수 있다. 해마다 약가가 변동되고 새로운 고가약이 진입하므로 고가약 리스트는 달라지며, 분석기간에 해당하는 연도별로 동일한 정의를 적용하여 고가약 리스트를 선정하였다.

자료원(Data source)

본 연구에서 사용한 자료는 건강보험공단의 청구자료이며 약국을 포함한 요양기관의 약품비 청구내역을 기반으로 하였다. 2010년부터 2021년까지를 분석기간으로 하되, 2020년까지는 2년 간격으로 하여 2010, 2012, 2014, 2016, 2018, 2020, 2021년이 분석대상이 되었다. 각 연도의 성분코드별 실환자수와 청구금액을 합산하고 환자당 소요비용이 1천만원 이상인 고가약의 목록을 연도별로 선정하였다.

변수(Variables)

주요 결과변수로 고가약의 연도별 ‘청구금액’을 다루었다. 약제의 단위는 주성분코드이지만 약제의 식별을 피하고 의미 있는 분류를 제시하기 위해 그룹화하여 연도별 현황을 제시하였다. 그룹화에 사용된 기준은 환자당 소요비용, 업체구분, 약품군 분류, 위험분담계약 여부, 경평생략 여부이다.

‘환자당 소요비용’은 약제가 얼마나 고가인지를 나타내는 변수로 약제별 연간 약품비를 실환자수로 나눈 값이다. 환자당 소요비용이 1천만원에서 5천만원 사이이면 저고가 약제, 5천만원에서 1억원 사이이면 중고가 약제, 1억원에서 3억원 사이이면 고가 약제, 3억원 이상이면 초고가 약제로 분류하였다.

‘업체구분’은 급여 의약품을 공급하는 업체명을 기준으로 한국글로벌의약산업협회(KRPIA) 회원사인지 여부에 따라 글로벌 제약사와 국내 제약사로 구분하였다. 이때 약제급여목록상 한국희귀필수의약품센터에서 공급하는 약제는 수입약으로 간주하여 글로벌제약사에 포함하였다.

‘약품군 분류’는 세계보건기구에서 개발되어 국제 의약품 분류에 사용되는 기준인 Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) 분류를 적용하였다. 연도별로 선정된 고가약 목록의 주성분코드에 ATC 코드를 연계한 뒤 ATC 3-level 그룹별 약품비를 산출하였다.

‘위험분담계약’은 임상적, 경제적 불확실성이 높은 약제의 급여 접근성을 높이기 위해 2013년 말에 도입된 제도로서 2022년 7월까지 총 60개 약제가 위험분담계약을 맺은 바 있다. 본 연구의 고가약 중 일부가 위험분담계약을 통해 등재되었으며 이를 일반 등재와 구분하였다.

‘경제성평가생략(경평생략)’은 약제의 요양급여 대상 여부를 평가할 때 예외적으로 경제성평가 자료 제출을 생략할 수 있도록 하는 제도로 ‘대체약이 없거나 대체약이 있어도 치료적 위치가 동등하지 않은’(이하 ‘대체약이 없는’) 질환으로서 환자수가 적은 희귀질환 치료제와 항암제가 대상이 된다. 경제성평가생략 약제는 모두 위험분담계약을 거쳐 등재되므로 위험분담계약 약제에 대하여 경제성평가생략 여부에 따라 약품비를 산출하였다.

분석 방법(Analysis)

첫째, 2010년부터 2021년까지 분석기간의 연도별 고가약 약품비를 산출하고 고가약이 건강보험 전체 약품비에서 차지하는 비중의 추세를 확인하였다. 둘째, 분석기간 동안 전체 고가약에 대하여 환자당 소요비용, 업체구분, 위험분담계약 여부, 약품군에 따른 약품비 추세를 확인하였다. 셋째, 고가약을 일반 등재와 위험분담계약 약제로 구분하고 각각에 대하여 동일한 분류 기준을 적용하여 약품비 추세를 확인하였다. 넷째, 위험분담계약 약제 중 경제성평가생략 약제에 대하여 환자당 소요비용과 약품군에 따른 약품비 추세를 확인하였다.

1. 고가약 약품비 지출 현황

고가약 청구금액은 2010년 3,884억원으로 전체 건강보험 약품비 비중의 3.0%에 해당되었으나 2021년에는 1조 6,928억원으로 전체 건강보험 약품비의 8.0%에 해당되었다. 분석기간 동안 건강보험 총약품비는 연평균 4.7%씩 증가하였지만 고가약의 비용은 연평균 14.3%씩 증가하였다. 고가약의 품목수도 2010년 34개에서 2021년 209개로 증가하였는데 이는 2021년 12월 기준 약제급여목록표 등재 품목수 25,732개 중 0.8%에 해당된다. 고가약 사용 환자수는 2010년 17,896명에서 2021년 77,737명으로 증가하였으며 이는 2021년 건강보험적용인구 51,412천명의 0.15%에 해당된다(Table 1).

Table 1 Spending trends of high-priced medicines: patients number, products number and NHI expenditure

Year	Drug spending (unit: 1,000,000 KRW)			Number of products			Number of patients
	NHI drug spending	High-priced medicines (proportion)		NHI listed products	High-priced medicines (proportion)		NHI population	High-priced medicines (proportion)
2010	12,769,400	388,347 (3.0%)		14,883	34 (0.2%)		48,906,795	17,896 (0.04%)
2012	13,074,400	441,905 (3.4%)		13,814	49 (0.4%)		49,662,097	18,825 (0.04%)
2014	13,449,100	540,692 (4.0%)		15,734	66 (0.4%)		50,316,384	25,460 (0.05%)
2016	15,428,700	661,778 (4.3%)		20,401	123 (0.6%)		50,763,283	28,457 (0.06%)
2018	17,866,900	1,031,876 (5.8%)		22,389	132 (0.6%)		51,071,982	45,724 (0.09%)
2020	19,911,600	1,398,662 (7.0%)		23,521	179 (0.8%)		51,344,938	58,571 (0.11%)
2021	21,209,700	1,692,784 (8.0%)		25,732	209 (0.8%)		51,412,137	77,737 (0.15%)
CAGR	4.7%	14.3%		5.1%	17.9%		0.5%	14.3%

NHI: National Health Insurance; CAGR: Compound Annual Growth Rate which means average growth rate of value(V) during time in years(t) and was calculated by a formula (V_final/V_begin)^(1/t)-1.

2. 고가약 특성별 약품비 지출 추이

고가약을 ‘환자당 소요비용’에 따라 4가지 범주로 나누었을 때 2021년 가장 많은 비중을 차지한 것은 1천만원에서 5천만원 사이의 저고가 약제들였으며(79.1%), 그 다음이 고가 약제(10.4%), 중고가 약제(6.0%), 초고가 약제(4.5%) 순이었다. 2010년부터 2021년까지 연평균 증가율이 가장 큰 것은 1억원에서 3억원 사이의 고가 약제들이었고(CAGR 19.6%), 그 다음이 저고가 약제(CAGR 16.7%), 초고가 약제(CAGR 13.8%) 순이었으며, 중고가 약제는 2016년까지 청구액이 감소하다가 다시 증가하는 양상을 보였다(CAGR 0.0%).

고가약을 ‘업체구분’에 따라 구분했을 때 2021년 글로벌 제약사가 고가약의 73.3%를 공급하였고 나머지 26.7%는 국내 제약사가 공급하였다. 분석 기간동안 국내 제약사가 공급하는 고가약의 청구금액은 매년 14.8%씩 증가하였고 글로벌제 약사가 공급하는 금액은 매년 14.1%씩 증가하였다.

고가약을 ‘위험분담계약’여부에 따라 구분했을 때 2021년 고가약 청구금액의 56.7%에 해당하는 약제가 위험분담계약을 통해 등재되어 계약이 유지 중이었고 4.5%의 약제는 위험분담계약이 종료되었으며, 나머지 38.9%는 일반 등재 약제들이었다. 위험분담계약 약제가 사용되기 시작한 2014년부터 2021년까지 이들의 청구금액은 매년 62.6%씩 증가하였으며, 일반등재에 해당되는 고가약의 청구금액은 2010년부터 2021년까지 매년 4.9%씩 증가하였다.

고가약을 ATC 3-level을 기반으로 한 ‘약품군 분류’에 따라 구분했을 때 2021년 청구액 비중이 가장 높은 것은 L01E (30.5%, Protein Kinase Inhibitors)와 L01F (26.0%, Monoclonal Antibodies and Antibody Drug Conjugates)로 주로 항암제로 사용되는 약제들이었으며, 다음으로 B02B (12.3%, Vitamin K and Other Hemostatics)로 주로 혈우병치료제로 사용되는 약제들이었다. 분석기간동안 연평균 증가율이 가장 큰 것은 L04A (CAGR 99.3%, Immunosuppressants)였으며 발작성 야간 혈색소뇨증 치료제가 포함된 계열이었으며, 다음으로 혈액응고저해제 계열일 B01A (CAGR 49.8%, Antithrombotic Agents), 결핵약이 포함된 J04A (CAGR 29.7%, Drugs for Treatment of Tuberculosis), 항암제 계열인 L01F (CAGR 23.7%) 순이었다(Table 2).

Table 2 Spending trends of high-priced medicines by drug characteristics: supplier type, RSA, ATC category (unit: 1,000,000 KRW)

Category	2010	2012	2014	2016	2018	2020	2021 (%)	CAGR
Total spending	388,347	441,905	540,692	661,778	1,031,876	1,398,519	1,692,784 (100.0%)	14.3%
Cost per patient (million KRW/patient)
Low (10~50)	244,250	295,605	314,494	495,781	786,142	1,053,809	1,338,681 (79.1%)	16.7%
Middle (50~100)	100,975	74,963	83,733	36,268	74,312	98,433	101,251 (6.0%)	0.0%
High (100~300)	24,660	36,370	64,549	77,709	64,179	86,905	176,676 (10.4%)	19.6%
Extra high (300+)	18,462	34,966	77,916	52,020	107,243	159,372	76,176 (4.5%)	13.8%
Supplier type
International	289,683	397,637	463,042	557,588	812,389	1,065,326	1,241,635 (73.3%)	14.1%
Domestic	98,664	44,268	77,649	104,190	219,487	333,193	451,149 (26.7%)	14.8%
RSA listed
RSA	0	0	31,977	133,142	484,547	730,361	959,032 (56.7%)	62.6%
RSA finished	0	0	0	0	0	72,168	75,663 (4.5%)
non-RSA	388,347	441,905	508,714	528,636	547,330	595,991	658,089 (38.9%)	4.9%
ATC category
A10A						25
A16A	23,814	46,276	60,680	81,387	92,295	110,203	122,100 (7.2%)	16.0%
B01A		370	602	1,371	5,574	12,367	14,062 (0.8%)	49.8%
B02B	121,423	127,213	156,958	170,065	188,856	207,367	207,974 (12.3%)	5.0%
B05D	16,087	8,753
C02K	8,245	11,425	14,222	2,871	12,453	19,082	21,634 (1.3%)	9.2%
D11A							48,286 (2.9%)
H01C	7,542	9,068	10,342	4,875	11,808	13,140	7,304 (0.4%)	-0.3%
J02A			10,930
J04A				3,260	7,028	7,817	11,944 (0.7%)	29.7%
J05A				109,743	53,915	44,941	49,199 (2.9%)	-14.8%
J06B	47,001
L01A		822	1,375	2,256	2,664	2,894
L01B	7,561	10,130	15,543	16,248	19,386	5,897	72 (0.0%)	-34.5%
L01E	95,831	115,372	96,044	161,597	313,930	453,427	516,100 (30.5%)	16.5%
L01F	42,372	85,371	111,455	28,819	192,548	297,175	440,530 (26.0%)	23.7%
L01X	11,865	18,676	22,814	1,181	28,452	57,775	70,485 (4.2%)	17.6%
L02B				16,308	21,511	22,331	24,031 (1.4%)	8.1%
L03A	6,606	8,207	8,587	3,825	7,365	5,698	6,736 (0.4%)	0.2%
L04A		221	30,639	57,972	74,092	93,172	109,752 (6.5%)	99.3%
M09A						42,452	38,193 (2.3%)
N03A			503			1,186
N07X						1,450	1,848 (0.1%)
S01G						123	218 (0.0%)
V09I							706 (0.0%)
V10X							1,614 (0.1%)

Note. ATC 3-level names are: A10A-insulins and analogues; A16A-other alimentary tract and metabolism products; B01A-antithrombotic agents; B02B-vitamin k and other hemostatics; B05D-peritoneal dialytics; C02K-other antihypertensives; D11A-other dermatological preparations; H01C-hypothalamic hormones; J02A-antimycotics for systemic use; J04A-drugs for treatment of tuberculosis; J05A-direct acting antivirals; J06B-immunoglobulins; L01A-alkylating agents; L01B-antimetabolites; L01E-protein kinase inhibitors; L01F-monoclonal antibodies and antibody drug conjugates; L01X-other antineoplastic agents; L02B-hormone antagonists and related agents; L03A-immunostimulants; L04A-immunosuppressants; M09A-other drugs for disorders of the musculo-skeletal system; N03A-antiepileptics; N07X-other nervous system drugs; S01G-decongestants and antiallergics; V09I-tumour detection; V10X-other therapeutic radiopharmaceuticals;

3. 일반 등재 고가약의 특성별 약품비 지출 추이

위험분담계약이 아닌 일반 등재를 통해 급여되는 고가약의 2021년 청구금액은 6,539억원이었으며 이는 2010년 이후 매년 4.9%씩 증가한 금액이었다. 위험분담계약이 도입된 2014년 이후로 제한하면 이들 약제의 연평균 증가율은 3.7%였다. 일반 등재 고가약을‘환자당 소요비용’에 따라 나누었을 때 2021년 가장 많은 비중을 차지한 것은 저고가 약제들이었으며(65.4%), 그 다음이 고가 약제(13.8%), 중고가 약제(11.6%), 초고가 약제(9.2%) 순이었다. 2010년부터 2021년까지 연평균 증가율이 가장 큰 것은 고가 약제들이었고(CAGR 12.5%), 그 다음이 초고가 약제(CAGR 11.4%), 저고가 약제(CAGR 5.2%) 순이었으며, 중고가 약제는 2016년까지 청구액이 감소하다가 다시 증가하는 양상을 보였다(CAGR –2.5%).

일반 등재 고가약을 ‘업체구분’에 따라 나누었을 때 2021년 글로벌 제약사가 86.3%를 공급하였고, 나머지 13.7%는 국내 제약사가 공급하였다. 분석 기간 동안 글로벌 제약사가 공급하는 고가약의 청구금액은 매년 6.3%씩 증가하였고 국내 제약사가 공급하는 청구금액은 2016년까지 감소하다가 다시 증가하였다(CAGR –0.9%).

일반 등재 고가약을 ‘약품군 분류’에 따라 구분했을 때 2021년 청구액 비중이 가장 높은 것은 혈우병 치료제가 포함된 B02B (31.3%, Vitamin K and Other Hemostatics)와 표적항암제가 포함된 L01E (26.1%, Protein Kinase Inhibitors)였다. 분석기간동안 연평균 증가율이 가장 큰 것은 발작성 야간 혈색소뇨증 치료제가 포함된 L04A (CAGR 81.3%, Immunosuppressants) 계열이었으며, 다음으로 혈액응고저해제 계열일 B01A (CAGR 39.6%, Antithrombotic Agents), 결핵약이 포함된 J04A (CAGR 29.7%, Drugs for Treatment of Tuberculosis)가 있었다(Table 3).

Table 3 Spending trends of non-RSA listed high-priced medicines by drug characteristics (unit: 1,000,000 KRW)

Category	2010	2012	2014	2016	2018	2020	2021 (%)	CAGR
Total non-RSA drugs	388,347	441,905	508,714	528,636	547,330	595,991	653,892 (100.0%)	4.9%1)
								3.7%2)
Cost per patient (million KRW/patient)
Low (10~50)	244,250	295,605	282,517	398,259	358,052	372,502	427,707 (65.4%)	5.2%
Middle (50~100)	100,975	74,963	83,733	36,268	60,398	74,019	76,003 (11.6%)	-2.5%
High (100~300)	24,660	36,370	64,549	72,192	64,179	86,096	89,921 (13.8%)	12.5%
Extra high (300+)	18,462	34,966	77,916	21,916	64,700	63,373	60,261 (9.2%)	11.4%
Supplier type
International	289,683	398,459	433,166	468,978	468,265	510,431	564,516 (86.3%)	6.3%
Domestic	98,664	43,446	75,548	59,658	79,065	85,559	89,377 (13.7%)	-0.9%
ATC category
A10A						25
A16A	23,814	46,276	60,680	75,365	79,411	91,853	106,184 (16.2%)	14.6%
B01A		370	602	1,371	2,151	4,784	7,465 (1.1%)	39.6%
B02B	121,423	127,213	156,958	170,065	188,856	206,656	204,472 (31.3%)	4.9%
B05D	16,087	8,753
C02K	8,245	11,425	14,222	2,871	12,453	19,082	21,634 (3.3%)	9.2%
H01C	7,542	9,068	10,342	4,875	11,808	13,140	7,304 (1.1%)	-0.3%
J02A			10,930
J04A				3,260	7,028	7,817	11,944 (1.8%)	29.7%
J05A				109,743	53,915	44,941	49,199 (7.5%)	-14.8%
J06B	47,001
L01A	.	822	1,375	2,256	2,664	2,894
L01B	7,561	10,130	14,810	15,530	18,899	5,763
L01E	95,831	115,372	96,044	135,964	151,170	164,595	170,681 (26.1%)	5.4%
L01F	42,372	85,371	93,679	1,101	815	1,636	18,716 (2.9%)	-7.2%
L01X	11,865	18,676	22,814	1,181	1,154	2,196	1,842 (0.3%)	-15.6%
L03A	6,606	8,207	8,587	3,825	7,365	5,698	6,736 (1.0%)	0.2%
L04A		221	17,170	1,229	9,642	23,604	46,792 (7.2%)	81.3%
N03A			503			1,186
S01G						123	218 (0.0%)
V09I							706 (0.1%)

1) CAGR was calculated from 2010 to 2021.

2) CAGR was calculated from 2014 to 2021 to compare RSA listed drugs.

4. 위험분담계약 등재 고가약의 특성별 약품비 지출 추이

위험분담계약으로 등재된 고가약의 2021년 청구금액은 1조 389억원이었으며 이는 2014년 이후 매년 64.4%씩 증가한 금액이었다. 이들 약제를 ‘환자당 소요비용’에 따라 나누었을 때 2021년 가장 많은 비중을 차지한 것은 저고가 약제들이었으며(87.7%), 그 다음이 고가 약제(8.4%), 중고가 약제(2.4%), 초고가 약제(1.5%) 순이었다. 위험분담계약 고가약 중 2014년부터 2021년까지 연평균 증가율이 가장 큰 것은 저고가 약제들이었고(CAGR 61.4%), 그 다음이 중고가 약제(CAGR 22.0%)였으며, 초고가약제는 2020년까지 청구금액이 증가하다가 2021년 급감하였다(CAGR –12.0%).

위험분담계약 등재 고가약을 ‘업체구분’에 따라 나누면 2021년 글로벌 제약사가 93.0%를 공급하였고, 나머지 7.0%는 국내 제약사가 공급하였다. 분석 기간동안 글로벌 제약사가 공급하는 고가약의 청구금액은 매년 62.7%씩 증가하였고 국내 제약사가 공급하는 청구금액은 매년 15.2%씩 증가하였다.

대상 약제를 ‘약품군 분류’에 따라 구분했을 때 2021년 청구액 비중이 가장 높은 것은 표적항암제가 포함된 L01E (26.1%, Protein Kinase Inhibitors), 표적항암제와 면역항암제가 포함된 L01F (26.0%, Monoclonal Antibodies and Antibody Drug Conjugates), 그 밖의 항암제들이 포함된 L01X (6.6%, Other Antineoplastic Agents) 계열이었다. 이들 세 그룹의 약제들은 분석 기간 동안 연평균 증가율도 가장 높았다(각각 CAGR 68.2%, 57.2%, 36.0%)(Table 4).

Table 4 Spending trends of RSA listed high-priced medicines by drug characteristics (unit: 1,000,000 KRW)

Category	2014	2016	2018	2020	2021 (%)	CAGR
Total RSA drugs1)	31,977	133,142	484,547	802,529	1,038,892 (100.0%)	64.4%
Cost per patient (million KRW/patient)
Low (10~50)	31,977	97,521	428,089	681,307	910,974 (87.7%)	61.4%
Middle (50~100)			13,914	24,414	25,248 (2.4%)	22.0%
High (100~300)		5,516		809	86,755 (8.4%)
Extra high (300+)		30,104	42,543	95,999	15,915 (1.5%)	-12.0%
Supplier type
International	31,977	97,521	438,581	743,335	966,570 (93.0%)	62.7%
Domestic		35,620	45,966	59,194	72,322 (7.0%)	15.2%
ATC category
A16A		6,023	12,883	18,350	15,915 (1.5%)	21.5%
B01A			3,423	7,583	6,597 (0.6%)	24.4%
B02B				710	3,502 (0.3%)
D11A					48,286 (4.6%)
L01B	732	718	487	134	72 (0.0%)	-28.2%
L01E	.	25,633	162,761	288,832	345,419 (33.2%)	68.2%
L01F	17,776	27,718	191,733	295,539	421,814 (40.6%)	57.2%
L01X	.	.	27,298	55,579	68,643 (6.6%)	36.0%
L02B	.	16,308	21,511	22,331	24,031 (2.3%)	8.1%
L04A	13,469	56,743	64,451	69,568	62,960 (6.1%)	24.6%
M09A				42,452	38,193 (3.7%)
N07X				1,450	1,848 (0.2%)
V10X					1,614 (0.2%)
Economic Evaluation Exemption (EEE)
EEE		10,082	61,981	134,424	161,018 (15.5%)	74.0%
Non-EEE	31,977	123,059	422,566	668,105	877,874 (84.5%)	60.5%

1) RSA drugs include RSA-finished drugs as well.

위험분담계약 등재 고가약을 “경평생략” 여부에 따라 구분하면 2021년 경평생략으로 등재된 고가약의 청구금액은 1,610억원으로 위험분담계약 고가약의 15.5%에 해당되었다. 경평생략이 도입된 2016년부터 2021년까지 경평생략 고가약의 청구금액은 매년 74.0%씩 증가하였으며 이는 경평생략 트랙으로 등재되지 않은 위험분담계약 고가약에 비해 빠르게 증가한 것이었다(Table 4).

위험분담계약 약제 중 경평생략으로 등재된 고가약을 ‘환자당 소요비용’으로 나누었을 때 2021년 청구금액이 가장 큰 것은 저고가 약제들이었으며(55.2%), 다음은 고가 약제(23.7%), 중고가 약제(12.1%), 초고가 약제(9.0%) 순이었다.

경평생략 고가약을 ‘약품군 분류’에 따라 구분했을 때 2021년 청구금액 비중이 가장 큰 것은 강직성척수염 치료제가 포함된 M09A (23.7%, Other Drugs for Disorders of the Musculo-skeletal System) 계열과 항암제가 포함된 L01F (23.5%, Monoclonal Antibodies and Antibody Drug Conjugates) 계열이었고, 다음이 항암제가 포함된 L01E (19.7%, Protein Kinase Inhibitors), L01X (15.8%, Other Antineoplastic Agents) 순이었다. ATC 약품군 분류로 항암제라고 볼 수 있는 L01E, L01F, L01X 세 계열의 약품비가 경평생략의 59.0%에 해당하였으며 2016년 이래 매년 청구금액 기준으로 절반 이상의 경평생략 약제가 항암제인 것으로 확인되었다(Table 5).

Table 5 Spending trends of Economic Evaluation Exemption drugs among RSA listed high-priced medicines by drug characteristics (unit: 1,000,000 KRW)

Category	2016	2018	2020	2021 (%)
Total EEE	10,082	61,981	134,424	161,018 (100.0%)
Cost per patient
Low	5,300	38,018	60,425	88,834 (55.2%)
Middle		13,914	21,391	19,478 (12.1%)
High			353	38,193 (23.7%)
Extra high	4,783	10,049	52,255	14,513 ( 9.0%)
ATC category
A16A	4,783	11,553	12,129	14,513 (9.0%)
B01A		3,423	7,583	6,597 (4.1%)
L01E	2,818	16,435	26,669	31,685 (19.7%)
L01F	2,482	21,969	26,805	37,839 (23.5%)
L01X		7,274	14,861	25,476 (15.8%)
L04A		1,327	2,475	3,254 (2.0%)
M09A			42,452	38,193 (23.7%)
N07X			1,450	1,848 (1.1%)
V10X				1,614 (1.0%)
Proportion of anti-cancer drugs1)
	52.6%	73.7%	50.8%	59.0%

1) Anti-cancer drugs include L01E, L01F, and L01X.

항암제에 해당하는 세 개 약품군 L01E, L01F, L01X을 따로 분석한 결과 항암제의 청구금액은 2010년에서 2021년까지 매년 19.1%씩 증가하여 전체 고가약에 비해(14.3%) 더 빠르게 증가함을 확인하였다. 2021년 위험분담계약으로 등재된 항암제 고가약의 청구금액은 8,359억원으로 위험분담계약 약제의 80.5%를 차지하고 있었고 이들의 청구금액은 제도가 도입된 이래 빠르게 증가하고 있었다. 또한 위험분담계약과 일반등재를 통틀어 항암제의 청구금액은 2021년 1조 271억원으로 전체 고가약의 60.7%에 해당하였으며 2010년 1,500억원(고가약 중 비중 38.6%)에 비해 크게 증가하였다 (Fig. 1).

Fig. 1. Spending trends of cancer drugs among high-priced medicines

전세계적으로 고가약의 도입이 증가하고 공적 보험에서는 이들 약제로 인한 지출에 고민이 많은 시점에서 이 연구는 고가약을 ‘환자당 연간 소요비용이 1천만원 이상인 약제’로 정의하고 2010년부터 2021년까지 연간 고가약 목록을 도출한 후 이들의 특성별 약품비 지출 추이를 분석하였다. 2021년 고가약 품목수는 209개로 전체 약제급여목록 품목수의 0.8%에 불과하였지만 이들의 청구금액은 건강보험 총약품비의 8.0%라는 큰 비중을 차지하였으며 이는 2010년 고가약 지출 비중 3.0%에 비해 빠르게 증가한 것임을 확인하였다(Table 1). 고가약의 특성을 몇 가지로 구분하여 분석한 지출 현황에서 주목할만한 결과는 다음과 같다.

첫째, ‘환자당 소요비용’을 볼 때 지난 10여년간 고가약의 청구액 증가를 견인한 것은 3억원 이상의 초고가약보다는 1억원에서 3억원 사이의 고가약과 1천만원에서 5천만원 사이의 저고가약이었다. 이들의 청구금액 증가가 초고가약에 비해 빠르고 신약 등재도 활발하였다. 추가분석을 통해 성분수 증가를 확인한 결과도 이들 약제가 가장 많이 늘어났음을 알 수 있었다(저고가약 2010년 17개 vs. 140개; 고가약 2010년 4개 vs. 2021년 21개). 저고가약의 2021년 청구금액 비중은 79.1%로 큰 부분을 차지하였는데 이 비중은 위험분담계약 약제에서(87.7%) 일반등재 약제보다(65.4%) 더 높았다. 현재 위험분담계약은 대체약이 없는 항암제나 희귀질환치료제로 심각한 질환에 사용되거나 경평생략인 약제를 대상으로 하고 있는데 많은 항암제들이 위험분담계약을 통해 등재되고 있으며 이들의 상당수가 환자당 연간 소요비용 1천만원에서 5천만원 사이에 분포하고 있는 것으로 해석된다. 반면 일반등재된 초고가약 중에는 ATC 대분류상 A 계열인 효소제제들이 포함되어 있는데 이들 약제의 환자당 소요비용은 연간 4억원대까지 분포하였다. 저고가약은 위험분담계약을 통해 많이 등재되고, 초고가약은 일반등재로 도입되는 경우가 많은 점이 흥미롭다.

둘째, ‘업체구분’상 고가약의 공급은 국내 제약사보다는 글로벌 제약사가 주도하고 있었다. 글로벌제약사의 2021년 청구액 비중은(73.3%) 국내 제약사보다(26.7%) 높았다. 환자당 소요비용은 국내 제약사 제품에서 더 높고 증가하고 있었는데 이는 일부 고가 희귀질환 치료제들이 수입약임에도 국내 제약사가 판매대행을 하는 경우가 포함되어 있기 때문이므로 해석에 주의가 필요하다.

셋째, 고가약 중에서 ‘위험분담계약(RSA)’으로 등재된 약제들의 청구액 증가가 일반등재(non-RSA)에 비해 뚜렷하게 높았는데(CAGR 64.4% vs. 4.9%) 이처럼 큰 차이가 나타나는 것은 위험분담계약 약제들이 제도 도입 이후 비교적 최근에 등재된 반면, 일반등재 약제는 등재 후 상당 기간이 경과한 약제가 많으므로 일견 당연하다. 그러나 그만큼 고가약의 신규등재 상당수가 위험분담계약을 통해 도입됨을 보여주는 결과로 이 제도가 고가약의 급여에 일정 부분 기여한 것으로 해석된다. 위험분담계약 고가약 중 환자당 소요비용 1천만원에서 5천만원 사이의 저고가약 비중이 높았고 빠르게 증가했으며 이들은 특히 항암제가 많았다. 항암제는 ATC 계열 중 L01E, L01F, L01X에 해당하는 것으로 간주되며 RSA 고가약 중 항암제 청구액 비중은 2014년 55.6%에서 2021년 80.5%로 증가하였다.

넷째, 위험분담계약에 비해 일반등재에서 더 고가약 비중이 높았다. 즉 일반등재 고가약에서 환자당 소요비용이 1억원 이상인 고가약의 청구액 비중이(23.0%) 위험분담계약에서보다(9.9%) 높았다. 현재 위험분담계약 대상기준은 ‘중증질환에 사용되는 대체제가 없는 항암제나 희귀질환치료제’와 같이 대상질환과 관련된 특성을 고려하고 있으며 가격이 높다는 이유로 위험분담계약으로 등재되지는 않기 때문에 위 기준을 만족하지 못하는 치료제는 일반등재로 급여된다. 그러나 일반등재로 급여되는 고가약 중에는 연간 소요비용이 3억원 이상인 약제들이 있고 이들의 사후관리는 사용량-약가 연동 협상 등으로 이루어지므로 현 제도의 틀 안에서 면밀한 관리가 필요하다.

본 연구의 결과를 바탕으로 청구금액 규모와 증가율을 종합적으로 고려하여 약품비 관리에서 주목할만한 약품군의 주요 이슈를 다음과 같이 정리할 수 있다. 첫째, 효소제제 그룹(A16A, Other Alimentary Tract and Metabolism Products)에 포함되는 약제는 고가약이지만 일반등재 약제가 대부분이었다. 이들 약제는 위험분담계약 제도가 도입되기 전부터 사용되었는데 최근에도 신약이 도입되면서 청구금액이 증가하였으며 이는 환자수 증가와 함께 관찰되었다. A16A 약품군에서 일반등재로 급여되는 약제들은 소요비용 3억원 이상인 초고가약이 3개, 1억원 이상인 고가약이 8개, 5천만원 이상인 중고가약이 1개, 저고가약이 5개였고 위험분담계약으로 급여되는 약제들은 초고가약만 3개였다. 이러한 현상에는 해당 약품군의 초고가약 중 진료상 필수에 해당하는 약제가 있고, 이를 대조약으로 하여 도입된 후발약제가 유사 가격으로 등재되는 구조가 작용한 것으로 추정된다.

둘째, 혈우병치료제 그룹(B02B, Vitamin K and Other Hemostatics) 약제들은 건강보험 역사상 전통적인 고가약으로서 제품과 공급업체가 많고 대부분 일반등재로 급여된다는 특징이 있다. 2021년 일반등재 약제의 약품비 중 가장 큰 비중(31.3%)을 차지하는 그룹으로 44개 품목이 해당되는데 최근 신약 등재로 제품이 많아졌으며 이와 함께 사용 환자수도 다소 증가하고 있는 약품군이다. 평균 소요비용이 낮아지고 있는 것으로 보아 신약들이 기존 약제에 비해 소요비용이 낮고 이들의 사용이 증가하는 것으로 추정된다. 청구금액 증가는 완만한 편이다(CAGR 4.9%).

셋째, 항암제에 속하는 3개 그룹(L01E, L01F, L01X) 약제들은 전체 고가약에서 큰 비중을 차지하였고(2021년 1조 271억원, 60.7%), 위험분담계약 제도를 통해 급여되는 항암제의 청구금액은 빠르게 증가하고 있었다 (CAGR 73.3%). 또한 위험분담계약 고가약 중에서 항암제의 비중은 2014년 55.6%에서 22021년 80.5%로 증가한 것을 보면 항암제 급여에 있어 위험분담계약 제도가 중요한 역할을 하고 있는 것으로 해석된다. 이들 중에서도 면역치료제가 포함된 단클론항체 그룹(L01F) 약제들의 비중이 가장 큰데(40.6%) 향후 면역치료제들의 급여 확대가 예정되어 있어 이들의 사후관리 방안으로 사용범위 확대 협상과 위험분담 재계약에 주목할 필요가 있다. 일반등재 항암제 중에서는 초기 표적치료제들이 포함된 L01E 약제들의 비중이 가장 큰데(26.1%) 이들은 환자당 소요비용이 다른 약품군에 비해 낮지만 사용량이 많아 약품비 지출이 크다. 암 유병률 증가와 적응증 추가로 이들 약제의 시장 확대 가능성이 크지만 특허만료시 약가인하 외에는 획기적인 재정관리 방안이 없고, 사용량-약가 연동협상과 사용범위 확대시 사전인하나 약가협상에서 사후관리가 잘 이루어져야 한다.

본 연구 결과를 바탕으로 고가약의 재정관리 방안을 다음과 같이 제안한다. 첫째, 일반등재 고가약에 대한 재정관리 방안이 필요하다. 이들은 특허만료시 가격 인하 외에는 획기적인 재정관리 방안이 부족한 상태이다. 등재 이후 10년이 경과한 일반등재 고가약은 사용량이 급증하는 시기를 지났을 뿐 아니라 희귀질환 치료제들의 특성상 청구액이 급증하지 않는 경우가 많아 동일제품군 단위에서는 사용량-약가 연동 협상을 적용하는데 한계가 있다. 그럼에도 혈우병치료제나 효소제제들은 새로운 약제가 도입되면서 환자수가 늘고 있고 두 계열 약품군의 청구금액은 꾸준히 증가하고 있다. 사용량-연동 협상시 제외국 가격 변동, 대체치료제 등재 등 다양한 환경 변화를 고려한 협상 운용이 필요하다. 둘째, 고가약의 상당 부분이 항암제이고 위험분담제도의 틀 안에서 고가약이 관리되고 있으므로 이 제도를 점검하고 재정 기반 유형인 환급형과 총액제한형의 성과를 평가할 필요가 있다. 일각에서는 재정 기반 위험분담계약 대상 약제를 확대하자는 의견도 있으나 이는 건강보험 재정 불확실성의 효과적인 관리라는 목표 아래 신중하게 이루어져야 할 것이다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 청구금액의 시계열 추이를 확인하기 위해 연평균증가율(CAGR) 개념을 적용하였으나, 이는 시점(始點)과 종점(終點) 값에 기반하므로 만약 시점 값이 불안정하다면 올바른 평균증가율 값을 얻기 어렵다. 예컨대 청구금액이 연말에 처음 발생한 약품군의 경우 온전히 연간 청구금액이 시점 값이 되지 못하므로 CAGR이 과대추정될 가능성이 있다. 이러한 이유로 이 연구에서는 최소 3년 이상의 청구금액이 관찰된 경우에 한해 CAGR을 산출하였으며, 시점의 청구액이 작은 경우 다음해를 시점으로 적용하였다. 그럼에도 해석시에는 증가율과 함께 연도별 증감이 반복되는지를 잘 살펴서 이해해야 한다. 둘째, 본 연구에서는 개별 약제에 대한 해석은 제외하고 약품군 단위로 일반화하여 해석하였다. 약품군에 따라 ATC 중분류 기준이 동질한 약제를 포함하기도 하지만 다양한 질병의 치료제를 포함하기도 한다. 항암제는 비교적 동질한 약제가 포함된 것으로 볼 수 있으나 혈우병치료제나 효소제제가 포함된 군의 경우는 다양한 약제를 포함할 수 있는데, 본 연구는 고가약을 대상으로 제한하였으므로 비교적 유사한 약제가 묶여 있다고 간주할 수 있다. 연구 결과를 제시할 때 제품의 청구액이 드러나지 않도록 하였으나 결과와 함의의 이해를 돕기 위하여 2021년 분석에 포함된 약제 목록을 <부록>에 제시하였다. 셋째, 고가약을 환자당 청구금액을 사용하여 정의하였는데 이는 학계에서 최근 논의되는 고가약과는 다른 개념일 수 있다. 그러나 단순히 가격이 비싼 약이 아닌, 환자와 보험자에게 재정 부담을 안겨주는 약을 고가약으로 고려하기 위해서는 환자당 소요비용을 적용할 수 있다. 이로써 매우 다양한 특성을 갖는 약제들이 고가약으로써 이 연구에서 분석되었고, 눈에 띄는 일부 그룹의 약품비 지출 특징과 함의를 이끌어낸 데 의미가 있다. 넷째, 이 연구의 분석기간은 2021년까지로 2023년 급여된 초고가 약제, 즉 ‘원샷치료제’는 포함되지 않았다. 향후 원샷치료제를 포함한 추가 분석이 이루어질 것을 제안한다. 그럼에도 2017년 약품비 부담 우려 속에 도입된 ‘면역치료제’가 이번 분석에 포함된 것은 의미있다.

본 연구에서는 ‘환자 1인당 소요비용이 1천만원 이상인 약제’를 고가약으로 정의하고 2010년부터 2021년까지 이들 약제의 특성을 고려하여 지출 추이를 분석하였다. 고가약의 재정 지출 증가는 소요비용 1천만원에서 5천만원 사이의 저고가약제가 견인하였으며 고가약의 상당부분이 항암제이고 위험분담계약으로 등재된 약제의 비중이 높았다. 향후 더 가격이 높은 약제의 도입이 예정되어 있고, 면역치료제 등 초고가약제의 사용이 확대될 것으로 예상되는 바 위험분담계약 제도를 점검하고 장기적으로 고가약 재정 모니터링 체계를 구축할 필요가 있다. 본 연구는 청구금액을 기준으로 고가약을 정의하고 일정한 기준에 따라 고가약의 변화 추이를 관찰한 결과를 바탕으로 주목할 약품군의 이슈들과 정책 방안을 제안하였다는 데 의의가 있다.

이 연구는 국민건강보험공단의 2022년 용역과제(위험분담제도의 성과평가 및 발전 방향 연구)의 지원을 받아 수행되었습니다.

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

Hye-Jae Lee : Assistant professor

Jihyung Hong : Associate professor

Eun-Young Bae : Professor