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Utilization trends of Proton Pump Inhibitors in South Korea: Analysis using 2016-2020 Healthcare Bigdata Hub by Health Insurance Review and Assessment Service
Yakhak Hoeji 2021;65(4):276-283
Published online August 31, 2021
© 2021 The Pharmaceutical Society of Korea.

Joo-Ah Oh*, Gyu-Min Lee*, Seo-Yeon Chung*, Yu-Song Cho*, and Hye-Jae Lee*,#

*College of Pharmacy, Woosuk University
Correspondence to: Hye-Jae Lee, College of Pharmacy, Woosuk University, 443 Samnrye-ro, Wanju 55338, Republic of Korea
Tel: +82-63-290-1674
E-mail: sangtu2@gmail.com
Received June 4, 2021; Revised July 23, 2021; Accepted July 28, 2021.
Abstract
Proton Pump Inhibitors (PPIs) are drugs that inhibit gastric acid secretion and are widely used globally. With the aging population and the rising prevalence of gastrointestinal diseases in Korea, the number of patients using PPIs is increasing. Therefore, we investigated the current state of PPI utilization at the national level using the nationwide database, Healthcare Bigdata Hub compiled by the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA). We extracted the statistics from 2016 to 2020 and re-organized them into monthly utilization by treatments. The cost and volume of use by region, provider type, and diagnostic code were extracted for five PPIs: pantoprazole, rabeprazole, omeprazole, esomeprazole, and lansoprazole. The volume of use was converted into Defined Daily Dose (DDD), which is the standardized unit of utilization. Esomeprazole and rabeprazole were the most commonly used PPIs, and esomeprazole has shown a sharp increase recently. The crude utilization of each region was the highest in Seoul, but that in Daegu and Jeonbuk was the highest after adjusting for the population size. The utilization of PPIs has increased in all diagnostic codes, and Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) accounts for the highest proportion. Despite emerging concerns on the adverse outcomes of long-term PPI utilization, their consumption has increased in recent years. These results on the variations by region and trends by diagnostic code thus address a good basis for future research and policies regarding PPIs.
Keywords : Proton pump inhibitors, Omeprazole, Esomeprazole, Rabeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Gastroesophageal reflux disease
서 론(Introduction)

프로톤펌프억제제(Proton Pump Inhibitors, PPIs)는 위산분비를억제하는 약으로 우리나라뿐만 아니라 전세계적으로 소화성 궤양, 위식도역류질환(GERD, Gastroesophageal reflux disease) 등의치료에 널리 사용되는 약제 중 하나이다. 또한 비스테로이드성소염진통제(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs)의장기 복용으로 인한 위장관 출혈 등의 합병증을 예방하기 위한조치로도 사용이 늘고 있다.1) 우리나라에서 PPIs를 복용하는 환자수는 빠르게 증가해왔으며 앞으로도 인구의 고령화와 위장관 질환의 유병률이 증가함에 따라 사용이 늘어날 것으로 예상된다.2)우리나라에서 PPI 약제가 사용되는 적응증으로는 GERD, 위궤양, 십이지장궤양, 헬리코박터 치료요법, NSAIDs 관련 위장장애 등이 있다. 이 약은 prodrug으로 소장으로 흡수되어 혈관을타고 위벽세포에서 위산을 만나서 활성화되어 프로톤펌프와 공유결합을 하여 비가역적 억제를 한다. 특히 GERD는 치료 약제중 PPI가 중요한 역할을 하고 이 질환은 전세계적으로 유병률이 증가하는 질환으로 우리나라에서도 체중증가와 서구적인 식습관의 확산으로 위식도역류질환이 급격히 증가하였다. 국내 40개 병원의 건강검진 센터를 기반으로 한 대규모 전향적 연구에서 역류성식도염과 비미란성 위식도역류질환을 모두 포함한 위식도역류질환의 유병률은 12%로 높게 보고된 바와 같이,3) 이에따른 PPI의 사용도 같이 증가하고 있다. 또한 고령화로 인하여사용이 증가하는 약제 중 위장관 출혈의 위험을 높이는 약제들의 합병증을 치료하거나 예방하기 위하여 PPI가 사용되는 경우가 증가하고 있는데, 대표적으로 관절염 등에 사용되는 NSAIDs와 심혈관계 질환에 사용되는 항혈소판제가 있다. 특히 최근에는 항혈소판제의 출혈 부작용 예방에 PPI의 효과가 입증되면서사용 범위가 확장되었다.4) 뿐만 아니라 스트레스성 궤양 예방요법(Stress Ulcer Prophylaxis, SUP) 목적으로 적당한 적응증이없음에도 처방이 되기도 한다.5) 따라서 PPIs는 흔하게 처방이되는 약제로 장기 처방이 되기 쉬운데 PPIs 장기 처방은 비타민 B12 부족이나 칼슘 흡수 저해를 야기하여 골절과 같은 부작용이 나타날 수 있다고 알려져 주의가 필요하다.4) 이처럼 PPIs는 적응증이 다양하고 장기 사용 가능성이 있어 그 사용이 빠르게 증가하고 있으나, 부작용 우려도 있어 신중하게 사용이 모니터링되어야 할 필요가 있다. 이러한 약제의 사용 양상은 지역별, 처방 기관 유형별, 처방되는 상병에 따라 달라질 수 있으며우리나라에서 사용되는 다양한 PPIs의 사용을 분석함으로써 심층 분석에 대한 기초 근거를 제공할 수 있다.

2021년 현재 건강보험 약제급여목록에 등재된 PPI 약제는 7가지가 있는데 이 중 특허가 만료된 약제는 ilaprazole과dexlansoprazole을 제외한 omeprazole, rabeprazole, pantoprazole, lansoprazole, esomeprazole이다. 2세대 PPI 약제(rabeprazole, esomeprazole)는 1세대 약제(omeprazole, pantoprazole, lansoprazole)의 개인 간 약물 효과 편차가 심하고 약리학적 효과 발현이 느린 단점을 개선해 즉각적 위산분비 억제 효과와 긴 작용시간으로 야간 증상 컨트롤에 효과적이며 특히 위식도 역류 질환에 주요 이점을 제공하는 것으로 알려져 있어 우리나라에서 최근 사용량이 증가하고 있다.6) 본 연구는 건강보험심사평가원 보건의료빅데이터개방시스템에서 제공하는 의약품 정보 조회 시스템을 통하여 2016년부터 2020년까지 PPIs의 주성분 별 청구 금액과 사용량을 지역별, 상병별로 확인하고 2세대 PPI제제의 추가적 분석을 통해 우리나라 PPI 약제별 사용 양상 추이로부터 시사점을 도출하고자 하였다.

방 법(Methods)

Data source

본 연구는 건강보험심사평가원 보건의료빅데이터개방시스템에서 제공하는 의약품 주성분코드별 통계를 추출하여 재구성하였다.7) 이 시스템에서는 의약품별 청구 금액과 사용량을 주성분코드별로 추출할 수 있으며 그 결과를 다시 지역별, 요양기관 종별, 처방 상병별로 추출할 수 있다. 우리나라의 건강보험은 전국민을 포괄하고 전산청구율이 100%에 이르므로 이 자료는 모든 의약품 사용 자료를 담고 있다고 볼 수 있으나,8) 다만 급여의약품 청구 자료 제공 원칙에 따라 특허만료되어 주성분코드별 품목 수 3개 이상인 약제와 단일 품목의 시장점유율이 80%이상인 약제의 결과만 제공된다. 이 데이터는 최근 5년간의 의약품 사용 실적을 조회 시점으로부터 5개월 전까지 월 단위로추출할 수 있어 현재 가용한 청구 자료 데이터베이스 중 가장최근 자료를 이용할 수 있다. 본 연구에서는 2016년 1월부터 2020년 12월까지를 분석기간으로 하였다.

PPIs included in the study

본 연구의 분석대상 약제는 omeprazole, rabeprazole, pantoprazole, lansoprazole, esomeprazole의 5가지 PPI 제제이다. 이 중omeprazole, lansoprazole, pantoprazole은 1세대 PPI 제제이고esomeprazole과 rabeprazole은 2세대 PPI제제로 알려져 있다.9) 현재 우리나라에서 이들 PPI 약제의 허가된 적응증은 위궤양, 십이지장 궤양, 위식도역류질환 등이고 이들의 치료 또는 재발 예방 목적이며 사용법은 적응증에 따라 다양하다.4)

Variables

본 연구에서는 다루는 변수는 청구금액과 사용량이다. 청구금액은 해당 약제로 건강보험과 환자 본인부담금으로 지출된 총비용을 의미한다. 사용량은 해당 약제의 청구 단위 별 총 수량을 의미하는데 약제 별로 제형과 함량이 다르므로 청구된 사용량을 그대로 사용하지 않고 WHO에서 제시한 표준화된 의약품사용량 단위인 Defined Daily Dose (DDD)로 환산하였다.10) DDD는 각 의약품의 주요 적응증에 대하여 성인이 하루 동안 복용해야 하는 평균 유지 용량을 의미한다.11)

Analysis

본 연구에서는 PPI의 청구금액과 사용량을 약제 별로 산출하여 비교하였으며 크게 다음과 같은 순서로 분석하였다. 첫째, 2016년부터 2020년까지 연도별 청구금액을 PPI 약제별로 산출하여 제시하였고 약제별 증가율의 크기를 비교하기 위해 2019년 대비 2020년 청구액의 증가율(Growth Rate, GR)을 약제 별로 산출하였다. 둘째, 최근 년도인 2020년의 지역별 PPI 사용 현황을 사용량(DDD)을 중심으로 비교하였고, 이를 인구규모를 보정하고자 통계청의 지역별 인구통계를 적용하여,12) 인구 천명당1일 사용 사용량(DDD/1,000/day)을 산출하였다. 지역은 우리나라 행정구역 17개 시•도를 단위로 하였다. 또한 2세대 PPI인esomeprazole과 rabeprazole에 대하여 이들의 지역별 사용량 점유율을 비교하였다. 셋째, 2016년부터 2020년까지 처방된 상병에따른 약제별 사용 추이를 살펴보았다. 상병은 주상병만을 반영하여 구축된 값으로서 KCD6를 기반으로,13) 대분류 K (소화계통 질환)으로 처방된 상병을 위-식도 역류 질환(GERD) (K20-23), 궤양(Ulcer) (K25-28), 위염(Gastritis) (K29), Other (K30-93)로 구분하여 해당 상병에 사용된 비용과 DDD를 비교하였다. 분석기간 동안 시간에 따른 변화를 월별 추이와 연도별 추이로 제시하고 시사점을 고찰하였다.

결 과(Results)

Utilization trends by PPIs

PPI 제제 중 가장 오래 사용되고 있는 약제는 1989년 2월에출시된 omeprazole이었다. 그 이후 1999년 pantoprazole, lansoprazole이, 2000년에 rabeprazole, esomeprazole이 사용되기 시작한 것으로 확인되었다(Table 1). 5가지 PPI의 제형은 모두 경구 투여 제제가 사용되고 있으며, pantoprazole, omeprazole, esomeprazole은주사제가 사용되고 있었다. DDD는 rabeprazole, omeprazole은20mg, esomeprazole, lansoprazole은 30mg, pantoprazole은 40 mg이며 보험급여는 조금씩 차이는 있으나 대체로 소화성 궤양과GERD의 치료, 헬리코박터 제균 요법, NSAIDs와 병용하는 것이다. 2020년 PPI 사용량은 esomeprazole (46.5%)이 가장 많았으며, rabeprazole (34.6%)은 두번째로 사용량이 많았고, pantoprazole, lansoprazole, omeprazole 순으로 사용되고 있었다. PPIs 전체의사용이 꾸준히 증가하는 가운데 esomeprazole의 사용량 비율이매년 증가하고 있었다(Table 2, Fig. 1b). 청구금액 역시esomeprazole이 가장 큰 비율을 차지하고 있었다.

PPI drugs included in the analysis

Pantoprazole Rabeprazole Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole
Marketed date 1999/04 2000/02 1989/02 2000/10 1999/12

Generic listed date 2007/09 2007/01 prior to 2001 2014/10 2011/09

Formulation (NHI code) Tablet, Injection (208801ATE, 208801BIJ, 208802ATE) Tablet (222201ATE, 222202ATE) Capsule, Injection (204401ACE) Tablet, Injection (367201ACH, 367202ACH, 367201ATB, 367202ATB) Capsule (181301ACE, 181302ACE)

DDD 40mg 20mg 20mg 30mg 30mg

Indication Low dose (20mg) High dose (40mg) Low dose (5mg) High dose (10,20mg) Gastric ulcer, Duodenal ulcer, Ulcer prevention, GERD, Helicobacter pylori eradication, prevention of NSAIDs’ complications Ulcer prevention, GERD, Helicobacter pylori eradication, prevention of NSAIDs’ complications Gastric ulcer, Duodenal ulcer, Ulcer prevention, GERD, Helicobacter pylori eradication, prevention of NSAIDs’ complications

Ulcer prevention, GERD, prevention of NSAIDs’ complications Gastric ulcer, Duodenal ulcer, GERD, Helicobacter pylori eradication NSAIDs prevention Gastric ulcer, Duodenal ulcer, GERD, Helicobacter pylori eradication

DDD: Defined Daily Dose

GERD: Gastroesophageal reflux disease

NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs

NHI code: The drug codes included in this study mean main ingredient code designated by National Health Insurance Reimbursement Schedule



Nationwide trends of cost, utilization, and proportion by PPI

Proportion of cost (million KRW) Proportion of utilization (thousand DDD)

2016 2017 2018 2019 2020 GR in 2020 2016 2017 2018 2019 2020 GR in 2020
Total 267,848 307,241 337,550 372,372 443,213 19.0% 288,013 330,922 364,584 400,649 473,821 18.3%

Pantoprazole 13.1% 11.8% 11.0% 10.7% 9.0% 0.1% 13.7% 12.1% 11.2% 10.7% 9.9% 4.2%
Rabeprazole 41.8% 39.3% 39.0% 38.5% 38.6% 19.1% 37.3% 35.0% 34.8% 34.5% 34.6% 11.2%
Omeprazole 5.4% 4.7% 4.2% 3.9% 3.5% 8.4% 6.5% 5.7% 5.1% 4.7% 4.3% 2.0%
Esomeprazole 35.6% 38.7% 40.6% 41.8% 44.0% 25.3% 38.4% 41.7% 43.8% 45.1% 46.5% 18.7%
Lansoprazole 4.1% 5.5% 5.2% 5.0% 4.9% 14.9% 4.0% 5.5% 5.1% 4.9% 4.7% 18.0%

GR in 2020 means the Growth Rate in 2020 compared with 2019.

DDD: Defined Daily Dose





Fig. 1. Cost and utilization trends of PPIs.

Utilization trends of PPIs by region

PPIs의 지역별 사용량을 살펴본 결과 서울과 경기를 합한 수도권 지역이 전국 사용량의 36%를 차지하고 있었다(Table 3).이는 해당 지역의 인구가 많은데 기인할 수 있기에 지역별 인구수로 사용량을 나누어 본 결과 인구 1,000명당 1일 PPI를 가장 많이 쓰는 지역은 대구(35.7 DDD/1,000/day), 전북(35.0 DDD/ 1,000/day), 부산 (34.7 DDD/1,000/day)로 나타나 전국 평균인25.1 DDD/1,000/day에 비해 높았다(Table 3, Fig. 2). 대구에서 가장 많이 쓰는 PPI 제제는 rabeprazole이었으며, 이는 대부분의 지역에서 가장 많이 사용되는 PPI가 esomeprazole로 확인된 것과상반된 결과였다. 서울과 경기 지역의 인구 1,000명당 사용량은전국 평균보다 낮은 것으로 확인되었다. 2세대 PPIs인 esomeprazole과 rabeprazole의 사용량을 합산하여 그 비중을 살펴본 결과, 2세대 PPIs의 사용량 비중이 증가함을 알 수 있었다(Table 4).

Utilization trends by PPI and region in 2020

Utilization (1,000 DDD) Population adjusted utilization (DDD/1,000/day)

Pantoprazole Rabeprazole Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole Total
Nationwide cost 46,714 164,627 19,187 220,033 22,366 2.5 8.7 1.1 11.6 1.2 25.1
Seoul 19.4% 16.1% 10.4% 19.2% 21.1% 2.6 7.6 0.6 12.1 1.3 24.1
Gyeonggi 21.6% 16.9% 20.1% 18.2% 21.3% 2.1 5.7 0.8 8.2 1.0 17.7
Busan 5.8% 9.9% 9.4% 9.3% 7.1% 2.2 13.3 1.2 16.7 1.3 34.7
Gyeongnam 4.8% 8.0% 10.1% 8.6% 4.7% 1.8 10.7 1.5 15.4 0.9 30.4
Gyeongbuk 5.2% 7.3% 8.8% 6.4% 3.3% 2.5 12.4 2.2 14.4 0.8 32.3
Jeonbuk 3.6% 4.0% 7.8% 5.6% 3.0% 2.6 10.0 2.5 18.9 1.0 35.0
Daegu 6.7% 7.9% 7.0% 5.1% 10.5% 3.5 14.8 1.9 12.8 2.7 35.7
Jeonnam 4.1% 4.4% 5.9% 3.9% 8.6% 3.0 11.3 1.9 13.3 3.0 32.5
Chungnam 4.3% 4.7% 6.0% 4.2% 3.9% 2.5 9.6 1.6 11.6 1.1 26.3
Gangwon 5.1% 2.9% 3.7% 3.8% 2.4% 4.3 8.6 1.0 15.3 1.0 30.1
Incheon 4.9% 5.3% 2.6% 3.5% 3.0% 2.1 8.1 0.5 7.2 0.6 18.6
Gwangju 4.9% 3.5% 2.4% 3.5% 3.7% 4.2 10.6 0.8 14.2 1.5 31.4
Daejeon 3.3% 2.5% 2.2% 3.0% 2.2% 2.8 7.5 0.7 12.1 0.9 24.0
Chungbuk 2.4% 3.1% 1.9% 2.7% 2.9% 1.9 8.7 1.3 9.8 1.1 22.7
Ulsan 1.0% 1.8% 0.8% 1.8% 1.0% 1.1 7.2 0.4 9.5 0.5 18.8
Jeju 3.0% 1.1% 0.4% 0.8% 0.8% 5.7 7.4 0.4 7.1 0.7 21.4
Sejong 0.2% 0.6% 0.4% 0.4% 0.5% 0.7 7.2 0.7 6.5 0.8 16.0

DDD/1,000/day is the utilization amount adjusted by population size of the region.

DDD: Defined Daily Dose



Utilization trend of second generation PPIs by region

Total (1,000DDD) Seoul Gyeonggi Busan Gyeongnam Gyeongbuk Jeonbuk Daegu Jeonnam Chungnam Gangwon Incheon Gwangju Daejeon Chungbuk Ulsan Jeju Sejong
2016 288,064 76% 75% 79% 78% 77% 79% 79% 71% 72% 75% 75% 70% 76% 70% 80% 70% 82%
2017 331,001 76% 76% 79% 79% 78% 79% 78% 75% 74% 76% 77% 74% 75% 72% 81% 72% 81%
2018 364,676 78% 77% 81% 81% 80% 81% 80% 76% 76% 78% 78% 78% 77% 75% 81% 76% 83%
2019 400,771 78% 79% 82% 82% 82% 82% 80% 77% 78% 80% 79% 79% 79% 78% 83% 80% 86%
2020 473,969 80% 80% 86% 86% 83% 83% 77% 76% 80% 79% 83% 79% 81% 81% 89% 68% 86%

DDD: Defined Daily Dose





Fig. 2. Population adjusted utilization trends of PPIs by region in 2020

Utilization trends of PPIs by diagnostic code

PPIs가 처방된 상병별 청구금액과 사용량을 살펴본 결과, 모든 상병에서 청구금액과 사용량이 증가하고 있었다(Table 5). 청구금액이 가장 큰 상병은 GERD로 2020년 전체 K (소화계통 질환) 상병 중 56.6%를 차지하고 있었다. 사용량이 가장 큰 상병역시 GERD로 2020년 K-상병 중 57.3%를 차지하는 것으로 확인되었다. 그 밖에 PPIs가 많이 사용되는 상병은 위염이 2020년 사용량 기준으로 13.6%로 2016년 이후 사용량의 비중이 꾸준히증가하였고, 위궤양의 경우 2020년 사용량 기준 13.3%의 PPI가처방 되었으나 그 사용량 비중은 꾸준히 감소하고 있었다. GERD,위궤양, 위염을 제외한 나머지 K-상병에는 2020년 사용량 기준15.8%의 PPI가 사용되었고 그 사용량 비중도 증가하고 있었다(Table 5). 상병별 사용량 변화를 PPIs 약제 별로 살펴본 결과esomeprazole과 rabeprazole이 각 상병에서 사용량 증가를 견인하고 있음을 확인할 수 있었다(Fig. 3b).

Cost and utilization trends of diagnostic code treated with PPIs

Nationwide cost (1,000,000 KRW) Nationwide utilization (1,000 DDD)

2016 2017 2018 2019 2020 GR in 2020 2016 2017 2018 2019 2020 GR in 2020
GERD 30,871 (59.1%) 34,314 (58.1%) 39,126 (58.0%) 42,508 (56.6%) 49,559 (56.6%) 17% 32,064 (59.8%) 37,916 (59.3%) 44,101 (59.0%) 47,998 (57.8%) 55,020 (57.3%) 15%
Ulcer 9,324 (17.9%) 10,114 (17.1%) 10,628 (15.7%) 11,569 (15.4%) 12,154 (13.9%) 5% 8,557 (15.9%) 9,944 (15.6%) 10,874 (14.5%) 11,701 (14.1%) 12,765 (13.3%) 9%
Gastritis 5,331 (10.2%) 6,508 (11.0%) 7,772 (11.5%) 9,264 (12.3%) 11,522 (13.2%) 24% 5,941 (11.1%) 7,360 (11.5%) 9,035 (12.1%) 10,608 (12.8%) 13,046 (13.6%) 23%
Other 6,699 (12.8%) 8,129 (13.8%) 9,954 (14.8%) 11,747 (15.6%) 14,329 (16.4%) 22% 7,088 (13.2%) 8,700 (13.6%) 10,777 (14.4%) 12,709 (15.3%) 15,182 (15.8%) 19%

GR in 2020 means the Growth Rate in 2020 compared with 2019.

GERD: Gastroesophageal reflux disease

DDD: Defined Daily Dose





Fig. 3. Utilization trends of diagnostic code treated with PPIs.
고 찰(Discussion)

본 연구에서는 건강보험심사평가원 보건의료빅데이터개방시스템에서 제공하는 자료를 이용하여 2016부터 2020년까지 5년간의 PPI 약제별, 지역별, 상병별 약품비지출과 사용량을 살펴보았다. 최근 5년간 PPIs 청구금액과 사용량은 꾸준하게 증가하는 경향을 보였고 PPIs 중 특히 rabeprazole과 esomeprazole의 사용이 많았다. 이 두 약제는 2세대 PPI로서 기존의 약제에 비해 작용 부위의 타겟팅이 우수하고 작용시간이 길며 간 대사 효소의영향을 적게 받아 안전성이 개선된 것으로 알려져 있다.9) PPI는소화성 궤양, 역류성 식도염 등의 치료에 가장 많이 처방되는약제로 특히 국내외에서 미란성 및 비미란성 위식도역류질환 치료에 가장 효과적인 약물로 권고하고 있다.1,3) 식습관 변화와 비만인구 증가로 서양인들에게 호발된다고 여겨지던 위식도역류질환이 최근 우리나라 환자수가 급증하고 있고, 고령화로 인해비스테로이드성 소염진통제(NSAID)를 복용하는 인구가 증가하고 있으며 이와 관련된 위장관 출혈이나 천공과 같은 합병증을줄이기 위한 노력으로 PPI 병용이 증가하고 있다.1) 이러한 이유들과 함께 2008년 1월 이후 PPIs를 처방하기 위해서는 내시경검사를 확인해야 한다는 급여 기준이 삭제된 새로운 기준이 적용됨으로써,4) 처방이 꾸준히 증가하고 있는 것으로 생각된다. PPI 약제가 위산 관련 질환을 관리함에 있어 매우 유용한 약임에는 분명하나 PPI 장기 사용에 의한 부작용과 높은 의료비 지출을 고려했을 때, 우리나라 전반적인 PPI 사용현황을 최신의자료로서 검토하는 것은 의미가 크다.

본 연구에서 발견한 주요 결과와 그 기전은 크게 다음과 같다. 첫째, PPI의 청구금액과 사용량이 지난 5년간 꾸준히 증가했다. 연구에 포함된 약제의 청구금액은 2016년 2,700억원에서2020년 4,400억원으로 약 1.6배 증가했고, 사용량은 동기간 약1.7배 증가했다. 선행 연구를 통해 효능 면에서 PPI 성분 간 큰차이가 없는 것으로 밝혀졌지만,14) 우리나라에서는 rabeprazole과esomeprazole 사용량이 컸고 특히 esomeprazole의 사용 비율이가파르게 증가하는 추세이다. 2013년 이후 rabeprazole이 가파른상승세를 보이며 esomeprazole이 omeprazole을 대체하여 처방되고 있는 경향성을 보인 선행연구와 유사한 결과이며9) 2016년 이후에는 rabeprazole보다 esomeprazole의 사용량과 지출액이 더 빠르게 증가하고 있다는 점으로부터 2세대 PPIs의 사용이 전체 사용 증가를 견인하고 있음을 확인할 수 있었다. Rabeprazole과esomeprazole은 비교적 최신 양성자펌프억제제로 즉각적 위산분비 억제 효과와 긴 작용시간으로 야간 증상 컨트롤에 더 효과적이므로 임상에서 선호되는 것으로 알려져 있으며,9) 보험급여기준 완화 이후 상대적으로 저용량 제형이 있는 rabeprazole의 사용이 증가한 것으로 생각된다. 특히 esomeprazole은 이전 연구에서 40 mg 1일 1회 복용이 omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg 1일 1회 복용보다 위식도 역류 질환및 가슴 쓰림 증상에 더 나은 개선 효과를 보인다는 결과가 있었다.15) 또한 2019년 9월 불순물 함유 사태로 인해 라니티딘 성분 함유 의약품 전 품목이 판매중단된 이후 시점의 데이터에서5가지 PPI 사용량이 크게 증가한 것을 알 수 있었다. 해당 시점에 PPI의 급여기준이 완화되거나 사용이 증가할 다른 이유를 찾기 어려운 상황에서, 이 증가는 라니티딘의 사용 중단에 의한풍선 효과를 의심해볼 수 있다. 특히 PPI가 처방된 상병인 GERD,위궤양, 위염, 기타 상병 중에 2019년 이후 사용량(DDD)이 증가하고 있는 상병은 위염이었는데, 기존에 라니티딘이 다빈도로처방되던 상병을 확인할 수 있다면 풍선효과를 보다 확실히 논할수 있겠으나 이는 향후 연구로 남긴다.

둘째, 지역별 인구규모를 보정한 사용량(DDD/1000/day)을 확인한 결과, 고령화율이 높은 지역인 부산, 경북, 전북, 전남, 강원에서 PPI를 많이 사용한 반면, 고령화율이 낮은 지역인 서울,경기, 인천, 제주, 세종에서는 PPI를 적게 사용한 것을 알 수 있었다.16) 특히 PPI의 사용이 가장 많은 적응증인 위식도역류질환의 인구당 환자 수를 계산한 결과 부산(0.098), 경북(0.097), 전북(0.099), 대구(0.104), 광주(0.103) 등이 전국 평균(0.090)보다 높아 PPI 사용이 많은 지역과 일치했다.7,12) 또한 전라도와 경상도는 H.pylori 혈청학적 양성률이 각각 66.2, 65.1%로 전국(54.4%)보다 높게 나타난 지역이다.17) PPI가 상대적으로 많이 사용된 지역은 선행연구에서 다제약복용(polypharmacy) 비율 역시 높은 것으로 확인된 바 있어,18) 지역별 의약품 사용과 관련해서는 인구학적 요인 뿐 아니라 행태와 문화적 요인도 작용하는 것으로 생각된다. 그러나 광주와 대구는 고령화율이 높지 않음에도 PPI를많이 쓰고 있는 것으로 확인되었다(Table 3). 선행연구에서 PPI의 요양기관종별 사용현황을 보고한 바에 따르면 의원급 PPI 처방이 48.6%을 차지한 것으로 나타났는데,14) 광주와 대구는 다른지역에 비해 의원의 수가 많은 지역으로 인구 1,000명당 의원수가 대구 0.76, 광주 0.67로 전국 평균인 0.64에 비해 높다.19) 또한 대부분의 지역에서 esomeprazole이 가장 많이 사용되고 있는데 반해 대구에서는 rabeprazole을 가장 많이 사용하고 있는 점이 특이하였는데, 지역간 사용량의 차이는 본 연구결과만으로는해석하기 어려우며 지역별 처방 기관 특성과 환자들의 상병 분석을 다루는 추가연구가 필요하고 할 수 있다. 추가적으로 2세대 PPIs의 지역별 사용량 비율을 살펴본 결과, 제주를 제외한16개 지역에서는 지난 5년간 esomeprazole과 rabeprazole의 비중이 꾸준히 증가하였고 2020년 전체 PPI 사용의 약 80%를 차지했다. 이를 통해 esomeprazole과 rabeprazole이 PPI 시장을 주도하고 있음을 알 수 있다. 제주에서는 2020년 esomeprazole과rabeprazole의 비율이 68%로 급감했는데 데이터 분석 결과pantoprazole의 사용량이 증가한 것을 알 수 있었다. 제주에서2020년 pantoprazole의 사용이 증가한 이유에 대해서는 후속 연구에서 알아볼 필요가 있을 것이다.

셋째, 상병별 청구금액과 사용량 추이를 보았을 때, GERD의비중이 가장 큰 가운데 GERD 상병에서 esomeprazole의 비용과사용량이 빠르게 증가하고 있음을 알 수 있었다(Table 5). 이를통해 esomeprazole의 급격한 사용 증가가 최근 GERD 유병률의증가와 관련이 있음을 알 수 있다.3) 대부분 상병에서 사용량 증가율이 청구금액 증가율보다 큰 것은 해당 약제들이 제네릭이등재된 상태로 가격경쟁과 실거래가 약가 인하 등으로 인해 가격이 인하되고 있기 때문으로 보인다. 상병별 분석에서 특이한점으로는 others 상병에서 pantoprazole의 비중이 높은 것을 알수 있다. 이는 pantoprazole 주성분코드 중 208801BIJ가 주사제로서 급여 기준에 고용량의 항암 방사선 치료 후 심한 속 쓰림등의 증상에 대한 용도가 적응증으로 포함되어 있고, 수술 후경구투여가 불가능할 경우에 사용되었을 수 있다.

본 연구는 몇가지 제한점을 가진다. 첫째, 본 연구의 데이터는 환자 수준이 데이터가 아니므로 환자의 임상적 특성을 알 수없었다. 그러나 국가 수준의 데이터로 PPI 의약품 사용 현황을지역별, 요양기관종별, 상병별로 분석할 수 있었고, 무엇보다2020년 12월까지의 최근 사용 실적을 파악할 수 있어 가용한 가장 최근의 근거라고 볼 수 있다. 둘째, 본 연구의 상병 분석에서는 K (소화계통 질환) 상병에 한해 살펴보았기에, 뚜렷하게정의된 특정 질환의 치료 목적 외에 다른 약물요법으로 인한 합병증이나 부작용의 예방 목적에 사용된 상병은 파악하지 못하였다. 셋째, 보건의료빅데이터개방시스템에서는 특허만료되어 주성분코드별 품목 수 3개 이상인 약제와 단일 품목의 시장점유율이 80% 이상인 약제의 결과만 제공하므로 PPIs 중 일부 누락된 약제가 존재할 수 있다. 이와 관련하여 Table 1에 본 연구에 포함된 주성분코드를 명시하였다. 그럼에도 본 연구에서 살펴본 시 계열 추이와 성분별 비중으로써 유의미한 시사점을 도출할 수 있었다. 마지막으로 건강보험약제급여목록에 등재된 7가지 PPI 중 ilaprazole, dexlansoprazole을 분석 약제로 포함시키지 못했는데 위 약제는 비교적 최근에 등재된 약제로서 보건의료빅데이터개방시스템에서 조회가 되지 않아 제외되었다.

결 론(Conclusion)

본 연구를 통해 2016년 1월부터 2020년 12월까지 우리나라PPI의 전반적인 사용 현황을 살펴보았다. 국가수준에서의 PPI약제별 사용 변화와 지역별, 상병별 사용 현황은 PPI의 새로운약가 정책이나 국가 수준의 의료비 재정에 대한 논의에 좋은 근거 자료로 사용될 수 있을 것이다. 또한 사용량의 단위로 인구수를 보정한 DDD를 사용함으로써 약제간, 지역간 비교가능성을 높였고 이는 선행 연구에서 다루어지지 않은 결과로 향후 의약품 사용의 지역별 변이와 관련한 기초 근거를 제공한다고 볼수 있다. PPI의 장기 처방에 의한 부작용 우려가 대두되고 최근PPI 사용이 급증하고 있는 가운데 우리나라의 최신의 PPI 사용현황을 제공함으로써 임상현장에서 실제 PPI 사용 실태와 관련한 후속 연구에 초석이 될 것이다.

감사의 말씀(Acknowledgment)

본 연구는 한국연구재단의 지원(과제 번호 2021R1F1A1062230)으로 수행되었으며 이에 감사드립니다.

Conflict of Interest

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

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October 2021, 65 (5)
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