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Lessons from Pharmaceutical Expenditure Containment Policies in Other Countries
Yakhak Hoeji 2021;65(2):121-131
Published online April 30, 2021
© 2021 The Pharmaceutical Society of Korea.

Dahye Park, HyeYeong Lee, and Dong-Sook Kim#

Pharmaceutical Policy Research Division, Department of Research, Health Insurance Review & Assessment Service
Correspondence to: Dong-Sook Kim, Pharmaceutical Policy Research Division, Health Insurance Review & Assessment Service, 60, Hyeoksin-ro, Wonju-si, Gangwon-do, 26465, Korea
Tel: +82-33-739-0960
Fax: +82-33-811-7422
E-mail: sttone@hira.or.kr
Received January 18, 2021; Revised March 12, 2021; Accepted March 31, 2021.
Abstract
The aging population and increasing demand have threatened the sustainability of the National Health Insurance (NHI) system. Although spending efficiency is crucial, few studies exist on the method of setting pharmaceutical expenditure budgets. As this study reviewed drug spending prediction and control measures, it attempted to derive implications from domestic policy. We conducted a report review of the Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Further, we conducted interviews with seven experts in pharmaceutical policy-related academia and Health Insurance Review & Assessment Service (HIRA) practitioners. The results showed that 13 out of 22 countries regularly set public pharmaceutical spending budgets. Additionally, to control pharmaceutical expenditures, numerous foreign countries have implemented policies on pricing and reimbursements. The results of the interview on the domestic drug spending control policy highlighted the necessity of a demand-based policy targeting physicians and patients. Based on the review of foreign policies and the interview results, we suggest the necessity of projecting future expenditures and using the soft drug expenditure limit.
Keywords : pharmaceutical expenditure, budget, cost control
서 론(Introduction)

의약품은 질병의 예방·경감·처치 목적으로 사용되는 화합물혹은 생물제제로서,1) 건강 회복의 핵심 요소로 작용하는 중요한자원이다. 반면, 전 세계적으로 많은 국가에서는 인구 고령화와수요 증가(경제 성정과 의료비 증가)를 경험하고, C형 간염에직접 작용하는 항바이러스제의 출현(DAAs), 고가 의약품 사용증가, 항암제 가격 상승으로 인해 약품비 증가 현상에 직면하고있다.1) 특히, 값비싼 항암제가 출시됨에 따라 환자 부담이 증가하고 있어, 미국 종양내과학회에서는 항암제의 독성(toxicity) 용어를 이용해, 항암제가 환자와 보험자의 재정독성(financial toxicity)문제를 유발한다고 제기하고 있다.3) 항암제 등 고가의 신약으로인한 약품비 증가 문제가 지속되면서, 많은 국가의 보건당국과 지불자는 재정의 지속가능성에 대한 우려를 갖고 있다. 그렇기에 생명연장에 직결되는 필수적 의약품에 대해서 건강보험 혹은 국가보건서비스 급여 대상으로 등재시켜 국민의 건강을 보장하면서도, 적절하게 자원이 할당될 수 있도록 시장 역학의 변화를 예상해 향후 지출을 예측하려는 노력을 기울이고 있다.4)

의약품 정책에서 중요한 것은 접근성 보장과 의료비 지출의효율성이다.5) 특히 경제 위기 이후 많은 국가에서 의료비나 약품비 억제 정책을 수립하고 강화해왔다. OECD 각 국가들은 약제비 관리 대책을 마련함에 있어 단순히 가격 통제에만 초점을맞추지 않고, 약제비 총액을 합리적으로 관리하려는 노력을 기울이고 있다. 대부분의 국가는 의약품과 관련된 지출에 대해서도 특정 “예산선(budget line)”을 정하고 있고, 일부 국가에서는지출에 대한 한도를 설정하여 기업의 초과 지출 일부 또는 전액을 환급하도록 하고 있다. “예산(budgets)”과 “지출 한도(expenditure caps)”의 차이는 미묘하며, 이 용어는 종종 같은 의미로 사용된다. 의약품 예산(budget)은 예산 절차의 일부로 국가또는 지방 정부가 의약품에 대한 공공 지출을 목적으로 하는 예산 할당을 의미하고, 제약 지출 한도(cap)는 제약 회사가 공적지불자에게 환급해야 하는 지출의 상한을 의미한다. 실제로는상당히 다르지만, 일부 국가에서는 이를 병행해서 정책 수단으로 활용하고 있다.4)

그렇다면, 각 국가는 의약품 예산을 어떻게 설정하는가? 예산을 설정하기 위해서는 약품비 증가에 영향을 미치는 요인이 무엇인지 파악하고, 이를 포함하여 미래의 약품비를 예측하는 기초자료가 필요하다. 일반적으로 의약품 사용과 약품비에 영향을미치는 요인은 수요 측면 요인(인구 통계-연령 및 성별, 역학,약물 적용 범위 변화, 임상 진료 지침, 처방자 행태 변화, 의약품 사용 양상 변화 등)과 공급 측면 요인(신제품 등재, 제네릭혹은 바이오시밀러 진입, 가격 및 상환 정책 변동 등)으로 분류할 수 있다. 공급 측면과 수요 측면 요인이 모두 약품비에 영향을 미치지만 약품비는 경제, 정치 역학, 정책 및 보건의료체계의 변화와 같은 다른 요인의 영향을 받을 가능성이 매우 높다.4)미국 CMS (Center for Medicare and Medicaid)는 매년 정부의공식적인 의료비 예측 자료(forecasting data)를 산출하여 공표하고 있다.6) 호주, 네덜란드, 스웨덴 등 주요국에서도 보건의료제도의 중장기적인 방향을 설정하기 위하여 추계 모형을 활용하고 있고, OECD, EU 등의 국제기구에서도 미래의 의료비, 약품비 추계 방법에 대한 관심을 갖고, 국제회의 의제로 지속적으로다루며 논의를 진행하고 있다.4)

국내에서 건강보험 진료비는 2015년 53.9조, 2019년 80.3조로4년간 2배가량 증가하고 있고, 약품비도 2015년 14.1조, 2019년19.3조로 꾸준히 증가해 진료비 대비 24.08% (2019년)를 차지하고 있다.7) 국내 의약품 관리 정책은 안전, 환자의 접근성, 건강보험 재정의 지속가능성을 목표로 의약품의 가격, 사용량을 관리하는 방식으로 진행되어 왔다. 그동안 약품비를 효율적으로관리하고자, 2006년 약제비 적정화 방안, 2011년 약가제도 개편및 2012년 약가 일괄인하, 2019년 국민건강보험 종합대책의 약제비 적정관리 방안과 제네릭 가격 인하 정책을 발표한 바 있다. 국내에서도 약품비 지출 목표 설정의 필요성을 제기한 연구가 있어왔고,8) 유럽 국가의 약품비 총액관리제 시행과 관련된요인에 대해 검토된 바 있다.9) 그러나, 외국에서 예산 규모를 설정하기 위해 약품비를 예측하는 방법과 실질적으로 약품비 지출을 어떻게 관리하는지에 대해서는 연구가 이뤄진 바 없다. 더불어 약품비 관리방안에 대한 연구가 일부 진행되어 왔으나,10)외국의 약품비 관리 정책 유형을 종합적으로 유형화한 연구는부재한 만큼, 약품비 관리 정책 로드맵 수립에 중요한 근거자료로 활용할 수 있을 것이다.

본 연구는 주요 외국에서 약품비 예산을 설정하는 기초자료로 약품비를 예측하는 방식을 살펴보고, 또한 약품비 지출을 억제하기 위한 가격, 상환, 제네릭 정책 측면의 국가별 정책을 검토하였다. 이러한 결과에 기반하여, 정책 결정자의 관점에서 국내 약품비 관리 정책을 진단하고 시사점을 도출코자 하였다.

방 법(Methods)

약품비 지출 관리 정책 유형

OECD와 여러 기존 연구에서는 약품비 증가에 영향을 미치는요인은 세 가지 범주로 분류하고 있었다. 의료 및 의약품에 대한 수요(인구 통계학적 및 역학적 변화 또는 의료행위 변화), 제약시장 자체의 역학(신약 및 특허 만료) 및 의약품 정책이 주요한 요인으로 작용하고 있다(Table 1).4)

OECD and EU countries with a budget and/or a cap on pharmaceutical spending according to the 2018 Survey

Category Cap No Cap
Budget Belgium, Cyprus, Estonia, Ireland, Italy, Latvia, Malta, Poland Australia, Lithuania, Netherlands, New Zealand, Norway (outpatient), Sweden
No budget Czech Republic, France Austria, Finland, Korea, Japan, Luxembourg, Portugal, Switzerland

Ref. OECD. Improving forecasting of pharmaceutical spending - Insights from 23 OECD and EU countries. 2019.



반면, 전통적인 보건경제학 연구는 약품비 구성요소를 가격요인과 사용량 요인으로 나누고 있고, 이러한 면에서 많은 국가는 가격 측면, 상환율 조정 측면, 제네릭 측면의 약품비 관리 정책을 시행하고 있다.11) 더불어, 약품비 측면에서 총액을 관리하고자 예산 혹은 한도를 설정하는 정책을 사용하며, 예산 설정을위해 약품비를 예측하는 것이 필요하다.

이런 측면에서 본 연구는 약품비 지출 관리 정책을 약품비 예산 설정, 약품비 구성요소별 비용 억제 정책으로 구분하여 살펴보았다(Fig. 1).

Fig. 1. Framework of pharmaceutical expenditure control policy

외국의 약품비 관리 제도 고찰

① 약품비 예산제

본 연구는 OECD의 2019년 보고서인 「Improving Forecasting of Pharmaceutical Spending-Insights from 23 OECD and EU Countries」4)를 기초로 약품비 예측, 예산설정방식에 대해 고찰하였다. OECD는 2018년 4~5월 회원 국가를 대상으로 약품비 예측에 대한 온라인 설문조사를 수행하였고, 40개국 중 22개 국가가 설문에 응답하였다.

호주, 오스트리아, 벨기에, 사이프러스, 체코, 에스토니아, 핀란드, 프랑스, 아일랜드, 이탈리아, 일본, 한국, 라트비아, 리투아니아, 룩셈부르크, 몰타, 네덜란드, 뉴질랜드, 노르웨이, 포르투갈, 스웨덴, 스위스 총 22개 국가에 대한 현황이 포함되어 있다.4)

다만, 설문에 응답하지 않은 미국, 영국은 국내에서 신약 등재 시 약가를 참조하는 국가이기에, 해당 국가를 대상으로 추가조사하였다. 검토 항목은 약품비 지출 예산제 사용여부, 약품비예측 모형 구축 활용 요인, 예측 방법, 예측 빈도, 예측 실행 기간에 대해서 검토하였다.

② 약품비 구성요소별 관리 정책

약품비 관리 정책은 OECD에서 2016년 발간한 보고서인「Pharmaceutical Expenditure And Policies: Past Trends And Future Challenges」를 참고하였다.11) OECD 2016년 보고서는 약품비 관리 정책을 가격 정책, 상환율 조정 정책, 제네릭 정책으로 구분하여 34개 국가의 정책을 검토하였다. 가격정책은 직접적 가격 인하, 외부 가격 참조, 제약회사 이윤 혹은 서비스 비용 인하, 특별한 가격 검토로 구분되고, 상환정책은 참조가격 방식 변경, 본인부담금, 급여목록 삭제, 기타 정책으로 구분할 수있다. 마지막으로 제네릭 정책은 의사/병원 대상, 약사 대상, 환자 대상, 제네릭 가격 인하 정책으로 구분된다.11)

국내 약품비 관리 정책 고찰 및 정책 전문가 의견 수렴

본 연구는 국내 약품비 관리정책 개선방안을 도출하고자, 정부가 발표한 국내 약품비 관리 정책을 개괄적으로 살펴보았다.정책 전문가 관점을 탐구할 목적으로 그룹 인터뷰를 시행하였다.

정부 정책은 보건복지부가 발표한 정책 위주로 살펴보았는데,그간 보건복지부는 약품비의 지속적 증가를 억제하기 위해, 2006년 약제비 적정화 방안, 2011년 약가제도 개편 및 2012년 약가일괄인하, 2019년 국민건강보험 종합대책의 약제비 적정관리 방안과 제네릭 가격 인하 정책과 같이 4번에 걸쳐 정책을 발표해왔다.12-15) 정부에서 시행하는 제도에 대해서는 법령과 고시,16-18)운영 지침,19) 보도자료12-15)를 검토하였다.

그룹 인터뷰는 특정 사회현상이나 주제에 대한 집단적 토론을 통해 참여자들의 심층적인 정보를 수집하는데 유용한 질적연구 방법이다.20) 본 연구에서는 국내 약품비 관리 정책에 관한전문가 집단의 심도 있는 해석을 도출하고자, 목적적 표본 추출방법을 사용하여 연구의 목적을 이해하고 조사 방식에 동의한 의약품 정책 학계 전문가(Group 1, G1으로 기술) 그룹 3인과 건강보험심사평가원 정책 담당자(Group 2, G2로 기술) 그룹 3인으로 구성하였다. 인터뷰는 2020년 11월 11일, 12월 16일에 각그룹별로 1회씩 약 120분간 진행하였다. 질문 항목은 약품비 및접근성 수준에 대한 인식, 약품비 관리 정책 평가, 향후 필요한정책 대안에 대해서 질문하였다. 모든 회의 과정은 참석자 동의아래 녹취하고, 녹취된 기록은 1명의 연구자가 1차로 모두 전사하고, 다른 1명의 연구자가 검토하는 방식으로 진행하여, 정확성을 검토하였다. 연구진은 수집된 자료에 연구 참여자의 신원이 드러나지 않게 하였고, 외부 참여자에게는 소정의 사례비를지급하였다.

본 연구는 건강보험심사평가원 기관윤리위원회 승인 (IRB No 2020-065-001)을 받고 시행하였다.

결 과(Results)

외국의 약품비 예산제/지출한도 제도

① 약품비 예산 설정 방식

대부분의 국가는 보건의료 지출에 대한 예산을 매년 결정하는 방식으로 실행하고 있다. 의약품과 관련된 지출에 대해서도특정 “예산선(budget line)”을 정하고 있고, 일부 국가에서는 “지출 한도(expenditure caps)”를 설정하여 제약회사가 초과 지출의일부 또는 전액을 환급하도록 하고 있다. 22개 응답 국가 중 13개 국가에서 공공 부문 의약품 지출에 대한 예산을 설정했고, 10개 국가에서 총 의약품 지출 한도를 정의하고 있다고 보고했다. 10개 국가 중 제약 산업이 한도 협상에 참여하는 벨기에를제외하고는 중앙 예산 당국과 부처가 모든 국가의 지출 한도를결정하고 있었다.4)

8개국(모두 유럽)은 공공부문 약품비 지출 예산과 지출 한도를 모두 설정했으며, 이를 초과하면 회사가 사후 리베이트를 지불하게 하였다. 예산과 지출한도를 동시에 사용하는 국가는 벨기에, 사이프러스, 에스토니아, 아일랜드, 이탈리아, 라트비아, 몰타, 폴란드였다(Table 2).

The drivers of health spending growth and their impact on each component of growth

Category Quantity Prices (of existing drugs) Therapeutic mix (and treatment costs)
Demand for pharmaceuticals (Changes in health needs and clinical practice) - Population size and demographic composition ↑
- Emergence of new diseases ↑
- Disease prevalence and severity ↑
- Changes in practice guidelines and/or physicians’ practices ↑
- Changes in practice guidelines and/or physicians’ practices ↑

Pharmaceutical market dynamics Introduction of new drugs ↑ - Introduction of new drugs ↓ (if price competition)
- Patent expiries, generic competition ↓
- Introduction of new drugs ↑
- Patent expiries ↓ (if shift of prescription to other off-patent products)

Pharmaceutical policies Coverage expansion ↑ Price cuts, changes in distribution mark-ups, in VAT ↓
Reference price policies ↓
- Promotion of appropriate use ↓

Ref. OECD. Improving forecasting of pharmaceutical spending - Insights from 23 OECD and EU countries. 2019.

Note: ↑ upward pressure on pharmaceutical spending; ↓ downward pressure on pharmaceutical spending



② 외국의 약품비 예측 모형 구축 방식

약품비 예측 시 의약품 지출 증가에 영향을 미치는 모든 요인을 모형에 넣는 것은 어렵지만, 새로운 의약품의 진입 시간,진입 가격, 사용량, 제네릭 진입에 따른 영향이나 여러 정책의효과를 변수로 사용해, 실제 의약품 지출 예측 모델링에 사용하고 있다. 약품비 지출 예측 모형 구축 시 활용하는 요소는 크게공급요소(신약진입, 특허만료)를 고려한 단기(1-5년) 예측 연구와 수요요소(인구통계, 역학)를 고려한 중장기 예측 연구 및 두가지 요인을 모두 고려한 믹스모델 예측 연구로 나뉜다.

약품비 예측 연구 중 대부분은 약품비 영역별, 지역별, 연령별 등 미시적인 결과를 예측하고, 이에 기반해 거시적인 약품비증가를 예측하는 방식으로 분석했다.4)

예측 방법은 크게 빅데이터 분석 방식(선형회귀분석, Monte carlo, Markov micro simulation 등)과 경제적 모형으로 구분된다.경제적 모형은 조성모형(component model), 상향식 접근방식(bottom-up), 하향식 접근방식(top-down)이 있다. 미국 CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)의 OACT (Office of the Actuary)는 약물 지출을 포함하여 NHEA (National Health Expenditure Accounts)의 범주에 대한 의료 지출의 10년 예측을실행하고 있다. OACT는 계량 경제 모델을 사용하여 Medicare, Medicaid, CHIP (Children’s Health Insurance Program) 지출을예측하고 있었고, 주요 거시 경제 변수에 대한 외생적 예측, 개인지불자(보험가입자, 가정 및 기타)의 향후 의료 지출을 예측하고 있다. 이 모델은 지출유형, 가격, ‘외생 변수(exogenous inputs)'에 대한 과거 데이터를 사용하는데 GDP, 경제 전반의 인플레이션, 노동 시장 지표, 연령 및 성별에 따른 인구 통계학적예측, Medicare/Medicaid/CHIP 지출 및 등록 계획을 모두 고려하고 있다.4)

의약품 사용과 약품비에 영향을 미치는 요인은 수요 측면 요인(인구 통계-연령 및 성별, 역학, 약물 적용 범위 변화, 임상 진료 지침, 처방자 행태 변화, 의약품 사용 양상 변화 등)과 공급측면 요인(신제품 등재, 제네릭 혹은 바이오시밀러 진입, 가격및 상환 정책 변동 등)을 활용하였다. 공공부문 예산을 정하는데 있어서, 중요한 기준으로 사용하는 요인에 대해서는 약품비지출의 과거 경향(12개국), 재정적 제약(11개국), 신약 가격(10개국), 제네릭/바이오시밀러 진입(9개국), 신약 등재 및 급여결정(8개국), 수요 측면 요인 (인구통계학적, 역학적, 치료지침)(6개국)이 응답하였다. 지출 한도를 정의할 때 가장 자주 고려되는 기준은 전체 재정적 제약(8개국)과 약품비 지출의 과거 경향(7개국), 제네릭/바이오시밀러 진입(6개국), 인구통계학적·역학적 변화(3개국)였다(Table 3).

Frequency of updates and factors of projections or forecasts of pharmaceutical expenditure

Country Budget Cap Frequency of updates and factors

Frequency of updates Demographic trends Population burden of disease New medicines expected to receive marketing authorisation and/or be reimbursed Budget impact as estimated in applications/ assessments for reimbursement or coverage Past trends in pharmaceutical spending Changes in generic/ biosimilar uptake Changes in medicine prices Changes in prescribing or treatment patterns Horizon scanning
Australia × 2x/year

Austria × × 4x/year × × × × × × × × ×

Belgium 2x/year ×

Cyprus Annually × × ×

Czech Republic × Annually × × ×

Estonia Annually × × × ×

Finland × ×

France × Several times per year

Ireland Monthly × ×

Italy

Japan × × Annually × × × × × × × ×

Korea × ×

Latvia Annually × × × × × ×

Lithuania × 2x/year × × × × ×

Luxembourg × × 2x/year × × × ×

Malta Monthly × × × × × × × ×

Netherlands × 2x/year × × × ×

New Zealand ×

Norway × 4x/year × × × × × ×

Portugal × × - × × × × × × × ×

Sweden × 2x/year × × × ×

Switzerland × ×

United Kingdom

United States Annually

Ref. OECD. Improving forecasting of pharmaceutical spending - Insights from 23 OECD and EU countries. 2019.

Note: United Kingdom and United States are added using these report.7,25)



국가들은 일반적으로 1년에 여러 번 예측을 업데이트하는 것으로 보고하였다. 예측에 고려한 요소로 거의 모든 국가에서 과거의 약품비 지출 추세를 사용하고 있었다. 10개국은 잠재적으로 신규 진입하는 약제와 제네릭 혹은 바이오시러 진입을 고려한다고 밝혔고, 7개 국가는 인구 통계학적 추세, 질병 부담, 처방 혹은 치료양상 변화와 같은 수요 측면 요인을 고려하는 것으로 나타났다.4)

약품비 구성요소별(가격, 사용량) 관리 정책

많은 국가에서는 약품비 억제 정책을 가격과 사용량 측면에서 가격인하, 상환범위 조정, 제네릭 가격 및 사용장려 정책으로 구분하여 시행하고 있었다(Fig. 1, Table 4). 또한, 각 국가별상세 내용은 Supplementary로 제시하였다.

Pharmaceutical cost-containment policies in a selection of OECD countries

Policies Examples Extent of implementation
Pricing policies One-off cut in ex-factory prices of on-patent medicines
Implementation of external price referencing or change in the method or basket of countries
Change of value-added tax (VAT) rates (+/-)
Reduction of mark-ups for distributors
Increase of rebates paid by manufacturers or distributors
Extra-ordinary price reviews
Pressure on prices of branded medicines (e.g. group purchasing or negotiation)
AUS, AUT, BEL, CZE, FRA, DEU, GRC, IRL, ITA, PRT, ESP, CHE, GRB
GRC, PRT, SVK, ESP, CHE
AUT(-), CZE(-), ESP(+), EST(+), GRC(-), PRT(+)
AUS, CAN, CZE, EST, GRC, HUN, IRE, ITA, PRT, ESP
GBR
GRC, IRL, PRT, SVK, ESP, CHE
CAN

Reimbursement policies Change in the reference price system (max. reimbursement price by cluster)
Delisting of products
Increase in cost-sharing
Introduction of health-technology assessment (HTA) to inform coverage/pricing decisions
Managed Entry agreement
EST, GRC, IRL, PRT, SVK, ESP
CZE, GRC, IRL, KOR, PRT, ESP
AUT, CZE, EST, FRA, GRC, IRE, ITA, PRT, SVN, SVK, ESP, SWE
DEU, KOR
BEL, GBR, ITA, KOR

Policies to exploit the potential of off-patent medicines Implementation of voluntary or mandatory International Non-proprietary Name (INN) prescribing
Incentives for physicians to prescribe generics
Incentives for pharmacists to dispense generics
Incentives and information for patients to purchase generics
Pressure on generic prices (e.g. tendering, price cuts)
EST, FRA, ITA, LUX, PRT, SVK, ESP
BEL, FRA, GRC, HUN, JPN, KOR
BEL, FRA, IRE, JPN, KOR
AUT, EST, FRA, ICE, IRL, LUX, PRT, ESP
CAN, FRA, GRC, PRT

Ref. OECD. Pharmaceutical Expenditure And Policies: Past Trends And Future Challenges. 2016.

1) AUS: Australia, AUT: Austria, BEL: Belgium, CAN: Canada, CHE: Chile, CZE: Czech Republic, DEU: Germany, ESP: Spain, EST: Estonia, FRA: France, GBR: United Kingdom, GRC: Greece, HUN: Hungary, ICE: Iceland, IRE: Ireland: ISR: Israel, ITA: Italy, JPN: Japan, KOR: Korea, LUX: Luxemburg, PRT: Portugal, SVK: Slovak Republic, SVN: Slovenia, SWE: Sweden,

2) CHE: Switzerland, DNK: Denmark, FIN: Finland, MEX: Mexico, NLD: Netherlands, NZL: New Zealand, NOR: Norway, POL: Poland, TUR: Turkey, USA: United States are not included



① 의약품 가격인하 정책

OECD 국가의 1/3 이상이 2000년대부터 규제된 의약품 가격을 낮추기 위한 조치를 시행했다. 대부분 공장 출하 가격을 인하했는데, 아일랜드에서는 정부가 약 300개 의약품에 대해 40%가격 인하를 기업과 협상했다. 스페인에서는 제네릭 가격을 25%인하했고 NHS는 외래 및 입원 치료를 위해 보장하는 모든 약품에 7.5% 리베이트를 부과했다. 그리스에서는 의약품 가격을2010년 21.5%, 2011년 10.2% 인하하고, 제네릭 가격은 원래 가격의 80%에서 40%로 점진적으로 인하했다.11)

또한 일부 국가(그리스, 아일랜드, 포르투갈)는 일부 의약품에 대해 유통 마진을 줄였다. 아일랜드에서는 2009년 이후 약사에게 지불하는 처방전 비용을 24~34% 낮췄다. 그 외에도 일부 국가에서는 제약회사 또는 유통업체에 부과되는 의무적인 리베이트 또는 할인을 도입하거나 증가시켰다. 독일은 참조 가격 그룹에 포함되지 않은 특허 의약품에 대해 제조업체에 부과되는 질병 기금에 대한 의무 리베이트를 2010년과 2013년 사이에 6%에서 16%로 일시적으로 인상했고, 2014년 4월, 제네릭을 제외한 모든 의약품에 대해 의무 리베이트를 7%로 설정했다.11)

그리스, 포르투갈, 아일랜드, 슬로바키아 공화국, 스페인 및 스위스는 외부 참조가격 제도를 개혁하여 국가 바스켓 또는 가격 설정 방법을 확대 또는 축소했다. 예를 들어, 슬로바키아 공화국은 2010년 벤치마크 국가 바스켓에 그리스를 포함시켰다.11)

오스트리아, 체코, 에스토니아, 프랑스, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 포르투갈, 슬로바키아, 슬로베니아, 스페인, 스웨덴에서는소매 처방 의약품에 대한 환자 부담을 도입하였다. 이러한 본인부담 정책은 공공부문에서 민간부문으로 지출이 이동하는 효과,사용량 감소를 통해 환자 당 의약품에 대한 총 지출을 줄이는효과, 저렴한 약을 선택하는 인센티브를 제공하였다.11)

② 의약품 상환 가격 및 범위 조정 정책

일부 국가에서는 상환 및 가격 책정 과정에서 의료기술평가를 강화하였다. 독일은 2011년 1월 발효된 AMNOG법으로 시장진입 이후 신약의 “추가 적응증”에 대한 체계적이고 공식적인평가를 도입해, 필요한 경우 상환되는 가격을 협상할 수 있도록했다. 건강보험 기금의 예상 절감액은 일부 개별 상품에 대해최대 수백만 유로이다.11)

OECD 국가 중 대부분의 국가는 각국에서 정한 조건에 따라의약품의 보장을 허용하는 제조사와 지불인 사이의 관리형급여계약(Managed Entry Agreements, MEAs)을 도입하거나 확대했다.관리형 급여계약은 재정적 또는 성과 기반의 계약으로, 가격-사용량 계약(price-volume agreement), 근거기반 급여(coverage with evidence development), 목표달성 기반 환자성과 보증(performance-based outcome guarantees), 환자 접근성 제도(patients access schemes) 방식이며 구현 방식은 국가마다 다르다. 영국, 이탈리아, 독일 및 폴란드가 이러한 방법을 사용하는데 앞장섰고, 이탈리아에서는 성과 기반 계약을 통해 제조업체로부터 정부가 회수한 규모는 적응증에 대한 총 지출의 5%를 차지하였다.21)

③ 제네릭 정책

제네릭 정책은 가격을 인하시키는 기전이고, 저가의 의약품을사용함으로써 약품비를 떨어뜨린다는 점에서 중요한 정책의 한축이라고 볼 수 있다. 반면, 많은 OECD 국가들이 제네릭의 잠재력을 충분히 활용하지 못하고 있다고 보고되고 있다. 2013년에 영국, 독일 및 뉴질랜드에서 제네릭 사용량은 기본 건강보험이 적용되는 의약품의 3/4 이상을 차지한 반면에 그리스, 룩셈부르크, 이탈리아 및 스위스에서는 1/4보다 적게 나타났다. 이러한 차이 중 일부는 시장구조(의약품의 수, 의사 처방 관행)에 의해 설명될 수 있지만, 제네릭 사용도 국가에서 시행하는 정책에크게 좌우되고 있다.22-24)

대부분의 국가에서는 의사, 약사, 환자에 대한 인센티브 및 의무 등 다양한 전략을 통해 제네릭 정책을 강화했다. OECD 회원국의 3분의 2에서 의사가 성분명(International Non-proprietary Name, INN)으로 처방하도록 자발적 혹은 강제화 하였다. 2012년 이탈리아와 슬로바키아 공화국, 2010년 에스토니아, 2011년포르투갈과 스페인, 2015년 1월부터 프랑스 등 4개국에서 INN처방을 의무화했다. 덴마크, 핀란드, 이탈리아, 스페인, 스웨덴은약사가 가장 저가의 의약품으로 대체하도록 의무화하고 있다.프랑스(2009년, 2012년)는 성과기반 지불제도(pay-for-performance scheme)로 일반의가 제네릭을 처방하도록 인센티브를 도입하였고, 일본(2012년)은 의사가 처방할 때 정부에서 정하는 제네릭처방비율을 달성하면 보너스를 주는 목표치를 증가시켰다. 환자를 대상으로 하는 정책은 참조가격선 미만의 의약품을 선택할때, 재정적 인센티브를 부여한다. 그리스와 프랑스는 환자에게인센티브를 도입해, 오리지널 가격과 제네릭 가격의 차이를 지불토록 하고 있다. 프랑스에서는 2010년부터 환자가 의약품 비용을 미리 지불해야하고 나중에 제네릭 대체를 거부하게 되면,그 만큼 추가로 지불해야 한다.11,22-24)

국내 약품비 관리 정책 고찰

국내 의약품 관리 정책은 안전, 환자의 접근성, 건강보험 재정의 지속가능성을 목표로 의약품의 가격, 사용량을 관리하는방식으로 진행되어 왔다. 정부에서는 약품비의 지속적 증가를억제하기 위해, 크게 3번에 걸쳐 정책을 발표하였다. 2006년 약제비 적정화 방안, 2011년 약가제도 개편 및 2012년 약가 일괄인하, 2019년 국민건강보험 종합대책의 약제비 적정관리 방안과제네릭 가격 인하 정책이 주요 골자이다. 국내 정책은 대체로의약품 가격을 결정하는 가격정책에 초점을 맞춰왔다.12-15)

① 약가 관리

국내에서는 2006년 12월 29일부터 치료적·경제적 가치가 우수한 의약품만 선별적으로 건강보험 급여 적용을 시행하는 ‘의약품 선별등재제도’를 시행하고 있다. 선별등재 제도는 경제성평가를 기반으로 약제급여평가위원회 운영을 통하여 보험등재를 결정하고, 신약의 예상사용량 산출 및 재정영향 분석 등을기반으로 약가 협상을 통하여 약가를 결정하는 절차로 진행된다. 약가 협상을 거친 이후에는 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐서 보건복지부 고시로 보험 등재되게 된다.

신약의 건강보험 급여 결정은 기존에 사용하였던 비교 약제에 비해 임상적 유용성(대체가능성, 질병의 위중도, 치료적 이익 등)의 개선이 있고, 투약비용, 임상효과의 개선 정도, 경제성평가 결과 등 비용효과성이 있거나, 외국의 등재현황 조사 결과를고려해 결정된다. 또한 신약 가격은 경제성 평가 결과와 투약비용, 비교대상 국가의 상대비교가 등을 고려하여 협상을 통해 결정한다.

제네릭의 가격은 동일제제(투여경로, 성분, 함량 제형이 동일한 제품) 상한금액 중 최고가(오리지널 최초 등재 금액)의 53.55%(마약, 생물의약품은 70%)로 결정된다. 이때 최초 제네릭은 1년간은 59.5% 수준을 유지하나, 1년이 경과되면, 오리지널 의약품과 제네릭 의약품 모두 일괄적으로 53.55%로 떨어지게 된다. 이러한 기본 원칙과 더불어 2020년 7월 1일부터는 자체 생동성시험 실시 여부와 등록된 원료의약품 사용 2개 기준 요건을 추가해 2개 기준을 모두 만족하는 경우 53.55%, 1개만 만족하는경우 45.52%, 만족치 못할 경우 38.69%로 결정된다. 또한 의약품 등재 일정 개수(20개) 이후부터는 38.69%와 최저가 중 낮은금액의 85%로 결정되게 되었다.16,17)

기등재 의약품의 사후관리 기전은 현재 3가지 방식으로 이뤄지고 있다. 매월 혹은 매년 사전에 협의된 사용량-약가 연동 협상, 2년마다 주기적으로 실시되는 실거래가 조사, 급여범위 확대가 이뤄지는 경우 사전 약가 인하 방식(사유 발생시)에 따라등재 후 가격이 관리되고 있다.16,17)

② 사용량 관리

약품비와 사용량을 관리하는 정책은 시범사업을 거쳐 2010년도입된 외래처방 인센티브 사업과 인센티브 금액이 미미한 대체조제 장려금 지급 사업이 있으며, 제네릭 대체조제 인센티브제도도 있으나 그 규모는 매우 미미하다.16,17)

처방·조제 약품비 절감 장려금 제도는 요양기관의 의약품 사용량 감소와 저가구매 노력을 반영하여 장려금을 지급함으로써,처방행태를 자율적으로 개선하고 총 약품비를 적정하게 관리하기 위한 제도이다. 국민건강보험법 시행령 제72조의2 (장려금의지급 등)에 의거하여, 장려금의 지급에 관한 기준(보건복지부 고시 제2019-331호)을 근거로 사업을 시행하고 있다.18) 장려금 제도는 2006년 약제비 적정화 방안 발표에 따라 2007년 11월 의약품 사용량 관리대책 후속조치가 발표된 이후, 2008년 처방총액 절감 인센티브 시범사업을 거쳐 2010년 10월부터 의원 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 사업으로 시작되었다. 이후2012년 1월부터는 병원급까지 확대해 외래 처방 인센티브 제도명칭으로 의약품 사용량을 줄이기 위해, 약품비 절감에 대한 인센티브 지급을 지속해왔다. 한편, 2014년 9월부터는 저가 구매인센티브 제도를 포함하여, 처방·조제 약품비 절감 장려급 제도를 시행하게 되어, 2015년 상반기 제1차부터 2020년 상반기까지제11차 장려금이 지급되었다. 이러한 제도 변화는 2010년 10월부터 2012년 1월까지 16개월간 시행했다가, 여러 이해관계자 단체의 요구로 2012년 2월부터 2014년 1월까지 유예된 시장형 실거래가 제도의 저가구매 장려금을 통합하게 된 배경을 갖고 있다. 장려금의 두 축이 되는 제도별 지급액 산출식은 다음과 같다.19)

○ 저가구매 장려금=저가구매 절감액×기관별 지급률(10~30%, PCI* 1.0일 때 20%)
○ 의약품 사용량 감소 장려금=사용량 감소 절감액(전년도 약품비를 고려한 금년도 기대 약품비−실제 약품비) ×기관별 지급률(10~50%, PCI* 1.0일 때 35%)
*PCI (Prescribing Costliness Index, 약품비고가도지표): 요양기관의 약품비 발생수준을 동일사업군과 비교하는 상대평가지표 (사업대상기관 투약일당(환자당) 약품비/동일사업군 투약일당(환자당) 약품비)

국내 약품비 관리에 대한 정책 전문가 의견 수렴

① 국내 약품비 및 접근성 수준에 대한 인식

국내 약품비 수준에 대해서도 전문가마다 이견이 존재하였다.진료비를 고려하면 약품비가 둔화되는 것처럼 보이나, 지속적으로 증가하고 있어 높다고 평가하는 의견이 있었다. 반면, 약품비가 높은 수준이냐에 대해서는 평가가 어려우나, 향후 고령화를 고려하면 증가할 여지가 있다고 제기되었다.

“의료비가 올라가니까 약제비는 줄어드는 것처럼 보이는데, 실제로 약품비 수준은 높다고 생각합니다. 또한 비효율적 사용도매우 많다고 생각하고요” (G1-1)

“진료 약품비 절대량, 약품비 증가속도 등 어떻게 보느냐에따라서 다른데, 약품비 절대량을 보면 약품비가 높다고 볼 수도있고 진료비 대비 잘 관리되고 있다고 평가할 수 있거든요. 다만, 고령화 초입이라 앞으로 갈 길이 멀잖아요. 앞으로 증가하는 것이 무섭다는 거죠. 지금은 약품비가 이러한 속도로 증가했지만, 초고가의약품에 대한 급여를 해준다면, 약품비는 엄청나게 증가할 것이라고 예상이 되지요” (G1-2)

“의료체계도 다르고, 경제수준도 다른데, OECD와 비교하는건은 산술평균의 맹점이라고 생각합니다. 국내 약품비 수준이적정하게 관리되고 있느냐에 대해서는 판단이 어렵다고 봅니다.” (G2-1)

의약품의 접근성에 대해서는 한국이 전반적으로 높다는 의견이 주를 이루었다. 급여결정도 잘 이뤄지고 있어, 접근성의 문턱이 높지 않다는 평가가 대부분이었다. 다만, 일부 의약품에 대해서는 등재가 지연되고 있으나, 이는 제약회사가 신청하는 선별등재제도의 문제점에서 기인한다는 의견이 존재하였다.

“급여 결정을 잘한다고 생각해요. 약가도 처음 등재될 때 합리적인 절차로 이뤄지고 있고, 접근성도 좋다고 생각하고요.” (G1-3)

② 국내 약품비 관리 정책 문제점 진단

국내 약품비 관리 정책은 가격, 사용량 관리로 구분하여 진행되고 있고, 가격 정책은 신약에 대해서는 잘 관리되고 있으나,제네릭 의약품의 가격관리와 제네릭 사용 장려 정책의 필요성이 제기되었다.

또한 신약의 가격정책에만 초점을 맞춰왔고, 제네릭 의약품의 정책목표를 설정하지 않고 가격에만 초점을 맞춰왔기에, 이제는가격 중심에서 사용량 관리 정책으로 전환하여, 불필요한 급성기 질환의 중복 처방을 관리하는 수요자 중심의 정책이 필요함을 강조하였다. 그동안 제약사 대상, 의사 대상의 정책을 중심으로 시행해왔으나, 향후 환자를 대상으로 비효율적 사용에 대해 관리하는 정책이 필요하다는 것이다.

“가격 정책만 계속 하는 건 더 이상 아니라고 생각해요. 이제는 비효율적 사용 등 사용량을 관리할 수 있도록, 약품비 관리정책의 목표를 실효성 있게 세워야 합니다.” (G1-1)

“가격만 잘 설정하는 것이 아니라 약품비에 대한 지출 목표를 세우고, 약품비 지출 규모를 설정하는 것이 필요하다고 생각합니다.” (G1-3)

“약품비 관리 정책의 핵심은 제네릭 의약품 사용 관리 장려방안인데, 결국에는 제네릭을 진짜 제네릭답게 만드는 것이 중요한 지점이라고 생각해요. 현재의 제네릭은 말만 제네릭이어서,정책을 시행하는 것이 여러모로 곤란하다고 생각합니다. 환자의구매대행자인 의사의 행태를 바꿔서 약 사용을 바꾸게 하는 것이 필요하지요.” (G1-2)

“처방인센티브 지표에 제네릭 처방을 지표로 추가해 인센티브를 지급하는 방식이 필요하다고 봅니다.” (G1-2)

그러나 약품비 관리 정책의 문제점은 각각의 제도가 본연의역할을 제대로 수행하지 못한다는 점뿐만 아니라 의료제도 전반의 문제점에서 총괄적 관리가 이뤄지지 못하는 것이라는 점이었다.

“우리나라는 정책은 많은데, 제대로 이뤄지는 게 없다는 문제점이 큰 것 같아요. 기존에 있던 정책을 잘하는 게 중요하다고생각합니다.” (G1-1)

“의약품이 비효율적으로 사용되는 것이 많다고 생각합니다. 약을 타놓고 안 먹는 경우가 많거든요.” (G1-1, G2-2)

“비효율적으로 의약품이 사용되는 건 의약품 정책의 문제가아니라 의료공급이 문제라고 생각해요. 주치의가 없는 상태에서처방전당 품목수를 관리하기 때문에, 환자가 여러 의료기관을방문하게 만드는 의료공급체계의 문제점이 크다고 생각해요.” (G1-3)

“병원 문턱이 낮아서 병원을 자주 가게 되고, 또 상급병원도엄청나게 많이 가요. 큰 병원에 가야 잘 볼 거라는 인식으로 가능하면 큰 병원을 가려고 하쟎아요.” (G2-3)

“의약품의 사용량을 관리하는 것이 중요하지만, 이 부분은 의약품에 국한해서만 할 수 있는 게 아니기 때문에, 보건복지부보험약제과와 다른 여러 부처에서 함께 시행해야 하는 정책이지요.” (G1-2)

③ 국내 약품비 관리 정책 대안

장기적 관점에서 국내 의약품 지출 목표를 계획하고, 효율화를 도모하기 위한 구체적 계획을 수립하는 정책 틀이 부족한 만큼, 이러한 계획 수립의 필요성이 제기되었다. 또한 고가의약품의 접근성을 보장하지만, 초고가의약품이 도입될 경우 환자의접근성을 보장하되, 건강보험 재정의 지속가능성을 도모할 수있는 방안 마련에 강조점이 주어졌다. 반면, 약품비를 예측하고,예산제/지출한도 제도를 활용하는 방안에 대해서는 어려움이 있다고 의견을 제기하였다.

“약품비가 현재는 이러한 속도로 증가하고 있지만, 지금의 추세대로 그대로 증가할 것인지 아니면 고가의약품을 많이 소비하는 인구집단이 증가한 것인지 등의 향후 발생 가능한 시나리오를 고려하여 약품비가 현재와 다르게 큰 폭으로 점프할 수 있다는 것 예상하는 것이 필요합니다. 이렇게 증가할 경우 가용한수준에 대비해 어떠한 정책이 필요한 것인지가 중요하지요.” (G1-2)

“다음 회계연도 약품비를 예측하고, 예산을 고려해 의약품 등재 결정 시 의사결정에 활용하는 것이 어려워요. 의약품 급여결정신청은 제약사가 신청을 해야만 진행이 되는 상황에서, 만약 우리가 100만원이 있어요. 근데 진짜 필요한 약은 뒤에 들어올 수도 있어서, 이런 걸 예측해서 우선순위를 정할 수가 없어요.” (G2-1, 2)

“사용량 관리와 예산 책정은 굉장히 저항이 클 거에요. 그 방식은 의사들 저항뿐만 아니라 사실은 환자들이 내가 쓰는 약을줄이겠다는 저항이 될 수 있어서, 처방·조제 약품비 절감 장려금과 같은 제도에 얹어서 가는 게 좋다고 생각해요.” (G1-2)

“의사는 환자가 누가, 언제 올지 모르기 때문에 예산제를 활용하는 것은 쉽지 않으니까, 처방·조제 약품비 절감 장려금에 지표를 만들어서 활용하는 방식밖에 없죠.” (G1-3)

고 찰(Discussion)

한국은 약품비의 공공부문 지출 비중이 높은 국가이고, 신약도 다른 국가에 비해 등재가 빠르게 이뤄지고 있어, 의약품에대한 접근성을 전반적으로 잘 유지하고 있는 국가이다. 일부 고가약에 대한 급여범위 문제가 사회적 이슈로 제기되고 있으나,다른 나라에서는 일부 주, 제한적 사용으로 급여된 약제조차 한국에서는 단일 건강보험으로 보장되어, 높은 접근성을 보장하고있다고 평가할 수 있다.

본 연구는 주요 외국의 약품비 예측 현황과 약품비 지출 관리 정책을 살펴보고, 다음과 같은 시사점을 도출하였다.

첫째, OECD 설문에 응답한 22개 국가 중 13개 국가에서는의약품 지출 예산을 설정했고, 10개 국가에서는 지출 한도를 설정하였다. OECD 총 40개 국가 중 영국, 미국은 설문에 응답하지 않았으나, 약품비를 예측하는 모형을 구축하고 있는 국가로분류된다. 대부분의 국가는 공공 의약품 지출에 대한 예산을 설정하고, 중앙 부처의 지출 한도를 결정하는 방식을 활용하고 있다. 과거의 자료에 기반해, 미래를 예측한다는 것은 불확실성이매우 높다. 감염병 발생, 원료의약품 불순물 문제, 원료의약품품절 등 세계 시장의 역동학적 변화에 좌우되어, 예측하기 어려운 일이 발생할 수 있기 때문이다. 그럼에도, 코로나 확산을 고려한 병상 확충과 같이 예측 가능한 지점에 대해서는 선제적으로 준비하는 것이 가능하겠다. 문재인 케어로 보장성을 확대하고, 환자의 접근성을 확대하는 만큼, 불필요하게 비효율적으로낭비될 우려가 큰 보건의료 비용에 대해서는 효율적 사용을 도모할 수 있는 방안 마련을 병행해야 할 것이다.

둘째, 향후 국내에서 약품비를 예측해, 연성 지출한도(soft expenditure caps)를 설정하는 방식을 고려해볼 수 있겠다. 일반적인 지출한도 정책은 이를 초과하면 제약회사나 처방의사가 초과금액을 일부 환급하는 방식을 활용하고 있으나, 연성 지출한도 정책은 기준선 증액이 가능하기 때문에 보다 유연한 정책이될 것이다. 그럼에도, 명목적인 지출한도를 설정하는 방식은 건강보험 재정의 지속가능성을 제고할 수 있다는 점에서 향후 국내에서도 이러한 지출한도를 지속적으로 추계하는 방안을 도입하는 것이 필요하겠다. 대부분의 국가는 재정적 제약, 약품비 지출의 과거 경향, 제네릭 진입, 인구통계학적·역학적 변화를 활용해, 공공 부문 예산을 설정하였다. 약품비 지출 예측 모형을 업데이트하는 주기는 대부분 월 혹은 연 1-4회였다. 예측모형에투입하는 요소는 과거의 약품비 지출 추세를 사용하고 있었고,신규 약제 등재, 제네릭 진입과 같은 공급 측면을 고려하는 국가는 10개국 이었으며, 인구 통계학적 추세, 질병 부담, 치료양상 변화와 같은 수요 측면을 고려하는 국가는 7개국이었다.

또한, 본 연구에서는 OECD 국가들이 약제비 관리 대책을 마련함에 있어 가격과 수량, 약품비 관리로 구분하여, 총 약품비를 관리하는 정책에 대해 검토해왔다. 대부분의 국가는 수요자(의사, 약사, 환자)와 공급자(제약회사) 측면의 정책을 모두 활용하여, 단순히 가격 통제에만 초점을 맞추지 않고, 약제비 총액을 합리적으로 관리하려는 노력을 기울이고 있었다.

셋째, 국가별 약품비 예측 모형과 결과를 공개하는 경우는 드물기 때문에, OECD에서는 논문으로 투고된 연구의 모형 구축방식을 검토하였다. 다양한 방법과 자료원을 사용하는 국가 기관 및 대학에서 수행한 연구는 일반적으로 예상치를 1~3년으로제한한 반면, 시장 정보 회사가 수행하는 연구는 대개 5년으로더 긴 기간을 가지고 있었다. 단기 예측 연구는 공급 측면 요소(신약진입, 특허만료)를 모델링하는데 더 큰 초점을 맞추고 있다. 장기 예측 모형은 과거 지출 추세와 인구 성장과 같은 수요(인구통계, 역학)에 영향을 미치는 요인을 기반으로 미래 지출을모델링하는 데 중점을 두었다. 예측 방법은 크게 빅데이터 분석방식(선형회귀분석, Monte carlo, Markov micro simulation 등)과경제적 모형으로 구분된다. 경제적 모형은 조성모형(component model), 상향식 접근방식(bottom-up), 하향식 접근방식(top-down)을 활용하고 있었다.

넷째, 외국의 약품비 관리 정책은 가격, 상환, 제네릭 정책으로 공급자(제약회사), 수요자(의사, 약사, 환자) 정책으로 구분해 시행하고 있었다. 대부분은 국가는 직접적인 가격인하, 간접적가격 인하 유도(참조가격제), 상환정책(관리형 급여계약 확대),저가의 제네릭 사용 장려 정책을 중점적으로 시행하고 있었다.특히 성분명 처방, 저가의 대체조제 의무화, 제네릭 처방 목표치 도입을 통해, 저가의 제네릭 사용을 확대하는 정책을 강화하고 있다. 국내 약품비 관리는 약가관리에만 초점을 맞추어왔으나, 향후 가격, 수량, 구조적 측면을 아우르는 종합적 약품비 관리대책이 필요하다. 또한, 저가의 제네릭을 사용하고, 대체조제를 유도하는 기존의 제도가 취지와 목적에 맞게, 실효성을 발휘하도록 하게 하는 것이 일차적인 선결과제일 것이다.

다섯째, 정책 전문가 의견을 수렴한 결과, 국내에서 각 제도가 본연의 역할을 제대로 수행하지 않고 있으므로, 정책을 보다면밀하게 시행할 필요성을 제시하였다. 또한 가격 중심에서 사용량 관리 정책으로 전환하여, 불필요한 급성기 질환의 중복처방과 같은 비효율적 사용을 관리하는 수요자 중심의 정책이 필요하다는 점을 강조하였다. 진료과정과 건강향상에 반드시 필수적인 요소를 줄이는 것은 어려운 일이나, 꼭 사용하지 않아도되는 요소를 관행적으로 사용하는 행태는 변경할 필요가 있는바, 저가의 대체 약제가 있음에도 고가의 오리지널을 사용하도록 하는 제도적 문제점은 OECD에서도 보건의료의 비효율로 지적하고 있는 점과 맥을 같이한다고 볼 수 있다.

본 연구결과가 갖는 의의는 다음과 같다. 약품비 예산제에 대해서는 약제비 총액관리제 도입방안을 논의하는 연구 등이 간헐적으로 진행되어 왔고, 필요성에 대해서도 사회적으로 논의가이뤄져 왔지만 대부분이 프랑스, 대만의 예산제 초과 환급 방식을 중심으로 검토가 진행되었다. 본 연구는 보건복지부와 건강보험 당국의 한해 건강보험으로 보건의료 지출을 예측하고, 이를 활용해 향후 건강보험 재정 지출 규모를 예측해볼 수 있다는 점에서, 미래 방향을 도출하는 좋은 기초자료로 활용할 수있겠다. 그럼에도 예측은 과거의 경향을 학습해 미래를 예측하는 것인 만큼, 코로나나 혁신적 신약 등장과 같이 예상치 못한사건으로 인해 예측이 실패할 수도 있다. 약품비를 예측하는 것은 연성 지출한도를 설정하는 방식으로 활용하되, 지출 한도를넘어설 것이라고 판단될 경우, 정부에서는 여러 조치를 통해 건강보험 재정을 잘 관리하는 방안을 마련해야 할 것이다.

반면, 약품비 관리 정책은 정부나 정책 결정자 외에도 이해관계자(제약회사, 의사, 약사, 환자)의 의견을 청취하는 과정이 필요하지만 본 연구는 약품비 관리 정책의 방향을 정책 결정자 관점에서 살펴보았다는 점에서, 한계점이 명확하다. 이러한 점을고려하여, 향후 약품비 지출의 효율성을 도모하는 방안에 대해서 추가 연구를 수행할 필요성이 있겠다.

결 론(Conclusion)

건강보험 의약품 정책은 한정된 재원 하에서 의약품의 접근성을 향상시켜 국민의 건강수준을 향상시키며, 의료비 지출의효율성을 높이는 것을 목적으로 하고 있다. 의약품은 질병의 치료에서 직접적 효과를 나타내는 중요한 자원이고, 신약 개발과만성질환 증가로 인해 보건의료비용 지출에서 큰 비중을 차지하는 요소이다. 더욱이 인구 고령화와 의료기술의 발전에 따라팽창하는 국민의 수요를 효과적으로 충족하기 위해서는 약품비를 지속적으로 모니터링하고 미래 약품비를 예측해, 의약품 정책 수립의 기초자료를 마련하는 작업이 필요하겠다.

Conflict of Interest

모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.

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August 2021, 65 (4)
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